द्वारा - श्री.शि.भि.धुमाळ : मा.अध्यक्ष
1. ग्राहक वाद संक्षिप्‍त स्‍वरुपात खालील प्रमाणे -
तक्रारदार हे जेष्‍ठ नागरिक असून त्‍यांनी सामनेवाला यांचेकडून 1996 पासून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली असून सदर पॉलिसीचे वेळोवेळी नुतनीकरण करुन घेतले आहे. दि.01/07/2006 ते 30/06/2007 या कालावधीसाठी तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून स्‍वतःसाठी व त्‍यांचे पत्‍नीसाठी रु.5 लाख आश्‍वासित रक्‍कम असलेली पॉलिसी घेतली होती त्‍या पॉलिसीची छायांकित प्रत तक्रारअर्जासोबत नि.‘A’ ला सादर केली आहे. सन् 1996 साली तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली त्‍यावेळी त्‍यांची प्रकृती उत्‍तम होती. सन् 2000 साली तक्रारदारांनी वैद्यकीय तपासणी करुन घेतली त्‍यावेळी त्‍यांना उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार असल्‍याचे निदान डॉक्‍टरांनी केले व त्‍यासाठी त्‍यांनी काही औषधे तक्रारदारांना लिहून दिली. त्‍यानंतर औषधामुळे तक्रारदारांना असणारा उच्‍च रक्‍कदाब नियंत्रणात आला. तक्रारदारांना सिटी बँकेने क्रेडीट कार्ड दिले असून मे, 2002 मध्‍ये सामनेवाला 1 व 2 तसेच सिटी बँकेमार्फत तक्रारदारांनी गुड हेल्‍थ पॉलिसी घ्‍यावी असे सुचविण्‍यात आले. म्‍हणून तक्रारदारांनी सामनेवाला 1 व 2 यांचेकडून वैयक्तिक अपघात मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली. त्‍या पॉलिसीचे प्रिमियम तक्रारदारांच्‍या क्रेडिट कार्ड खात्‍यातून परस्‍पर भरले जात होते. तक्रारदारांनी वरील पॉलिसी सामनेवाला 1 व 2 यांचेमार्फत त्‍यांच्‍या पहिल्‍या मेडिक्लेम पॉलिसीची मुदत संपण्‍यापूर्वीच घेतली होती त्‍यामुळे त्‍यांची जुनी पॉलिसी कंन्‍टीन्‍यु करणेत आली. तक्रारदारांनी स्‍वतःसाठी व त्‍यांचे पत्‍नीसाठी घेतलेल्‍या मेडिक्लेम कम वैयक्तिक अपघात विमा पॉलिसीचे वेळोवेळी नुतनीकरण करुन घेतले.
2) डिसेंबर, 2006 मध्‍ये तक्रारदारांना श्‍वाच्‍छोश्‍वास घेण्‍यास त्रास वाटू लागला म्‍हणून त्‍यांनी कार्डिओलॉजिस्‍ट डॉ.सत्‍यवान शर्मा यांचेकडून तपासणी करुन घेतली. डॉ.सत्‍यवान शर्मा यांनी तक्रारदारांना एन्‍जोग्राफी करुन घेण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍यानंतर तक्रारदार दि.08/01/07 रोजी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होऊन एन्‍जोग्राफी करुन घेतली. एन्‍जोग्राफी केल्‍यानंतर तक्रारदारांनी दि.09/01/2007 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. सदर कालावधीत तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये एन्‍जोग्राफीसाठी रक्‍कम रु.34,218/- व रक्‍ताच्‍या तपासणसाठी रक्‍कम रु.1,275/- खर्च करावे लागले. तक्रारदारांनी वरील खर्चांची परिपूर्तता व्‍हावी म्‍हणून दि.06/02/07 रोजी सामनेवाला 4 यांचेकडे क्‍लेम सादर केला. सामनेवाला 4 हे सामनेवाला 1 व 2 चे टीपीए म्‍हणून काम करतात. तक्रारदारांनी सामनेवाला 3 व 4 यांचेकडे वेळोवेळी विनंती करुन सुध्‍दा त्‍यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम मंजूर केला नाही.
3) एन्‍जोग्राफी रिपोर्टमध्‍ये तक्रारदारांच्‍या ह्रदयाच्‍या रक्‍त वाहिनीमध्‍ये अडथळे असल्‍याचे निदर्शनास आले होते व त्‍यामुळे डॉ.शर्मा यांच्‍या सल्‍ल्‍याप्रमाणे तक्रारदार ओपन हार्ट सर्जरीसाठी दि.21/01/2007 रोजी बांद्रा कुर्ला कॉम्‍प्‍लेक्‍स, मुंबई येथील एशिएन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटमध्‍ये ह्रदयाच्‍या बायपास सर्जरीसाठी दाखल झाले. एशिएन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटमध्‍ये बायपास सर्जरी केल्‍यानंतर तक्रारदारांना दि.27/01/2007 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. बायपास सर्जरीसाठी तक्रारदारांनी रु.3,81,847.50 पैसे खर्च करावा लागला. वरील खर्चासंबंधीचा क्‍लेम तक्रारदारांनी दि.20/02/07 रोजी सामनेवाला 4 यांचेकडे सादर केला. त्‍यासोबत आवश्‍यक ते हॉस्‍पीटलमधील कागदपत्रे, बिले इत्‍यादी दाखल केली. तक्रारदारांनी सामनेवाला 3 व 4 यांचेकडे वेळोवेळी त्‍यांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेण्‍यासंबंधी विचारणा करुनसुध्‍दा सामनेवाला यांनी त्‍यांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेतला नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांनी दि.16/04/2007 रोजी सामनेवाला यांना वकीलांचेमार्फत नोटीस पाठवून विमा पॉलिसीपोटी त्‍यांचा हॉस्‍पीटलमध्‍ये झालेला खर्च रु.35,493/- व 3,81,847 त्‍यावर 24 टक्‍के व्‍याजासहित ताबडतोब द्यावा अशी सामनेवाला यांचेकडे मागणी केली. वरील नोटीसीची प्रत सामनेवाला 3 यांना मिळाल्‍यानंतर सामनेवाला 3 यांनी लबाडीने दि.12/04/07 रोजी तक्रारदारांना पत्र पाठवून तक्रारदारांचे दोन्‍ही मेडिक्लेम नाकारले. क्‍लेम नाकारणेसाठी सामनेवाला 3 यांनी दिलेले कारण म्‍हणजे तक्रारदारांनी घेतलेल्‍या मेडिक्लेम पॉलिसीची मुदत दि.09/06/02 संपल्‍यानंतर त्‍या पॉलिसीचे ताबडतोब नुतनीकरण न करता तक्रारदारांनी त्‍या पॉलिसीचे नुतनीकरण दि.01/07/2002 पासून म्‍हणजे 22 दिवसांच्‍या विलंबाने केले त्‍यामुळे दि.01/07/02 पासून देण्‍यात आलेली पॉलिसी ही नवीन पॉलिसी म्‍हणून देण्‍यात आलेली आहे. अशा परिस्थितीत तक्रारदारांना पूर्वी अस्तित्‍वात असणारे विकार म्‍हणजे उच्‍च रक्‍तदाब वगळण्‍यात आला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांचे क्‍ेलम नामंजूर करण्‍यात आले असे म्‍हटले आहे. सामनेवाला यांनी क्‍लेम नाकारणेसाठी दिलेले कारण चुकीचे असून चुकीच्‍या कारणावरुन क्‍लेम नाकारणे ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे. सामनेवाला 3 व 4 हे सामनेवाला 1 व 2 चे टीपीए म्‍हणून काम करतात व त्‍यांना सामनेवाला 1 व 2 कडून कमिशन मिळत असते म्‍हणून सामनेवाला नं.3 व 4 यांनी तक्रारदारांचे क्‍लेम लबाडीने नाकारले आहेत.
4) तक्रारदार हे 68 वर्षाचे वयोवृध्‍द असून त्‍यांना उत्‍पन्‍नाचा कोणताही मार्ग नाही. सामनेवाला यांनी मुद्दामहून व चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर दाखल करुन सामनेवाला यांनी वैयक्तिकरित्‍या अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रु.4,17,340/- द्यावेत व वरील रकमेवर द.सा.द.शे.24 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावी अशी मागणी तक्रारदारांनी केली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासासाठी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.2 लाख व या अर्जाचा खर्च म्‍हणून रु.25 हजाराची मागणी केली आहे.
5) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ यादीप्रमाणे कागदपत्रे दाखल करुन श्री.कैलाश मखारिया यांचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे.
6) सामनेवाला 1 व 2 यांनी एकत्रितरित्‍या कैफीयत दाखल करुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली आहे. मेडिक्लेम पॉलिसीच्‍या एक्‍सक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 नुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम मंजूर करता येत नसल्‍यामुळे त्‍यांचे टीपीए यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम दि.12/04/2007 चे पत्राने नाकारला आहे. तक्रारदारांचा क्‍लेम मेडिक्लेम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींप्रमाणे नाकारलेला असल्‍यामुळे ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे असे म्‍हणता येणार नाही. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांमध्‍ये तक्रारदारांना गेल्‍या 1 ½ वर्षापासून मधूमेह व 6-7 वर्षापासून उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार असल्‍याचे नमूद करणेत आले. तक्रारदारांनी नवीन मेडिक्लेम पॉलिसी दि.01/07/2003 रोजी घेतली त्‍यापूर्वीच तक्रारदारांना वरील आजार असल्‍यामुळे मेडिक्लेम पॉलिसीच्‍या एक्‍सक्‍ल्‍युजन क्‍लॉज 4.1 प्रमाण्‍ो तक्रारदारांना वरील आजारासंबंधीच्‍या उपचाराच्‍या खर्चाची परिपूर्तता सामनेवाला यांचेकडून मागता येणार नाही.
7) तक्रारदार मेडिक्लेम पॉलिसीसाठी सन 97-98 पासून प्रिमियत भरत असून मेडिक्लेम पॉलिसीचे नुतनीकरण दि.08/06/2002 पर्यंत नियमितपणे करुन घेत होते तथापि, त्‍यानंतर मेडिक्लेम पॉलिसीचे नुतनीकरण करुन घेण्‍यास 22 दिवसांचा खंड पडला त्‍यामुळे तक्रारदारांना दि.01/07/2002 ते 30/06/2003 या कालावधीसाठी दिलेली पॉलिसी नवीन पॉलिसी आहे.
8) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जात केलेले सर्व आरोप सामनेवाला यांनी नाकारले आहेत. तक्रारदारांनी सादर केलेला क्‍लेम अवास्‍तव जादा रकमेचा असून सामनेवालेकडून पैसे उकळण्‍यासाठी निव्‍वळ खोटा अर्ज दाखल केलेला आहे, सबब सदरचा तक्रारअर्ज खर्चासहित रद्द करण्‍यात यावा असे सामनेवाला 1 व 2 चे म्‍हणणे आहे.
9) सामनेवाला 3 व 4 यांना तक्रारअर्जाच्‍या नोटीसीची बजावणी होवून सुध्‍दा सामनेवाला 3 व 4 या मंचासमोर हजर राहीले नाहीत. तक्रारदारांनी प्रतिनिवेदन दाखल करुन सामनेवाला यांचे कैफीयतमधील सर्व आरोप स्‍पष्‍टपणे नाकारले आहेत. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांची मेडिक्लेम पॉलिसी घेतल्‍यानंतर दि.09/06/1996 पासून नियमितपणे प्रिमियत भरुन त्‍यांचे नुतनीकरण करुन घेतले आहे. सामनेवाला यांनी कथन केल्‍याप्रमाणे नुतनीकरण करण्‍यामध्‍ये 22 दिवसांचा विलंब झाला आहे हा सामनेवाला यांचा आरोप तक्रारदारांनी नाकारला आहे. नवीन पॉलिसी देण्‍यापूर्वी विमाधारकाचे वय जर 50 वर्षांपेक्षा जास्‍त असेल तर त्‍याची वैद्यकीय तपासणी करणे आवश्‍यक असते. तक्रारदारांना दि.01/10/07 रोजी पॉलिसी देण्‍यापूर्वी तक्रारदारांची किंवा त्‍याच्‍या पत्‍नीची वैद्यकीय तपासणी करणेत आली नव्‍हती यावरुनच सदरची पॉलिसी ही नुतनीकरण केलेली पॉलिसी आहे असे तक्रारदारांचे म्‍हणणे आहे. तक्रारदारांनी नवीन पॉलिसी मिळण्‍यासाठी सामनेवाला यांचेकडे दि.01/07/03 च्‍या दरम्‍यान कधीही अर्ज केलेला नव्‍हता. दि.01/07/03 चे पॉलिसीचे नुतनीकरण सिटी बँकेमार्फत करण्‍यात आले होते. सामनेवाला यांनी मुद्दामहून/लबाडीने चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे असे तक्रारदारांचे म्‍हणणे आहे. याकामी सामनेवाला 1 व 2 यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल करुन लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तक्रारदारांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. दि.23/09/2010 रोजी तक्रारदार यांचे वकील श्री.राजेश मारोवूर यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकण्‍यात आला व सदर प्रकरण निकालासाठी ठेवण्‍यात आले.
10) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात –
मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे सेवेत कमतरता आहे हे सिध्‍द करतात काय ?
उत्तर - होय.
मुद्दा क्र.2 - तक्रारदार यांना सामनेवाला यांचेकडून तक्रारअर्जात नमूद केल्‍याप्रमाणे रक्‍कम वसुल करता येईल काय ?
उत्तर - अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारणमिमांसा -
मुद्दा क्र.1 - तक्रारदारांनी प्रथमतः सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली व सदर पॉलिसीचे वेळोवेळी नुतनीकरण दि.08/06/2002 पर्यंत केले ही बाब सामनेवाला यांनाही मान्‍य आहे. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे त्‍यांना सिटी बँकेने क्रेडिट कार्ड दिले होते. मे,02 मध्‍ये सामनेवाला 1 व 2 व सिटी बँकेने तक्रारदारांना प्रस्‍ताव देवून सामनेवाला 1 व 2 यांची गुड हेल्‍थ पॉलिसी की ज्‍यामध्‍ये वैयक्तिक अपघात व मेडिक्लेम अंतर्भूत केले आहे अशी घ्‍यावी व सदर पॉलिसीचे प्रिमियम तक्रारदारांच्‍या सिटी बँक क्रेडिट कार्डच्‍या खात्‍यामधून परस्‍पर भरण्‍यात येतील असे तक्रारदारांना सांगितले. वरील पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती आकर्षक वाटल्‍यामुळे तक्रारदारांनी वरील पॉलिसी घेण्‍याचे मान्‍य केले. तक्रारदारांनी पूर्वी सामनेवाला यांचेकडून घेतलेली मेडिक्लेम पॉलिसीची मुदत दि.08/06/2002 रोजी संपली होती त्‍यापूर्वीच तक्रारदारांनी वरील गुड हेल्‍थ पॉलिसी सामनेवाला 1 व 2 यांचेकडून घेतली. त्‍यामुळे तक्रारदारांच्‍या जुन्‍या पॉलिसीमध्‍ये खंड न होता कंन्‍टीन्‍यु पॉलिसी तक्रारदारांना देण्‍यात आली. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.01/07/02 ते 30/06/03 नमूद करण्‍यात आला असला तरी प्रत्‍यक्षात सदरची पॉलिसी ही तक्रारदारांनी त्‍यापूर्वीच घेतली होती व ती नुतनीकरण केलेली पॉलिसी होती. तक्रारअर्जातील वरील मजकूर सामनेवाला 1 व 2 यांनी त्‍यांचे कैफीयतीमध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नाकारला नाही. तथापि, सामनेवाला यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना दिनांक 01/07/02 ते 30/06/03 या कालावधीसाठी देण्‍यात आलेली पॉलिसी ही नवीन पॉलिसी होती. दि.01/07/03 रोजी तक्रारदारांच्‍या पॉलिसीची मुदत दि.08/06/03 रोजी संपली होती व तक्रारदारांना नंतर नवीन पॉलिसी दि.01/06/2003 पासून देण्‍यात आली.
तक्रारदारांना दि.01/07/02 ते 30/06/03 या कालावधीसाठी दिलेली पॉलिसी नवीन पॉलिसी होती हे दाखविण्‍यासाठी सामनेवाला यांनी सदर पॉलिसीची स्‍थळप्रत हजर केलेली नाही. वरील पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी मे,2002 मध्‍ये सामनेवाला 1 व 2 व सिटी बँकेने तक्रारदारांना गुड हेल्‍थ पॉलिसी घेण्‍यासाठी प्रस्‍ताव दिला होता हे तक्रारदारांचे म्‍हणणे सामनेवाला यांनी नाकारलेले नाही. सामनेवाला यांनी दिलेल्‍या प्रस्‍तावाप्रमाणे गुड हेल्‍थ पॉलिसीचे प्रिमियम तक्रारदारांना देण्‍यात आलेल्‍या सिटी बँकेच्‍या क्रेडिट कार्डच्‍या खात्‍यातून वर्ग होणार होते ही बाब देखील सामनेवाला यांनी नाकारलेली नाही. तक्रारदार व त्‍यांचे पत्‍नी हे जेष्‍ठ नागरिक आहेत. दि.01/07/02 ची गुड हेल्‍थ पॉलिसी तक्रारदार व त्‍यांचे पत्‍नीला देण्‍यापूर्वी त्‍यांची वैद्यकीय तपासणी केली होती असा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी दाखल केलेला नाही. गुड हेल्‍थ पॉलिसी मिळावी म्‍हणून तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे प्रपोजल फॉर्म भरला होता असे सामनेवाला यांनी म्‍हटले नाही. तक्रारदारांना देण्‍यात आलेले दि.01/07/2002 च्‍या पॉलिसीचा प्रिमियम तक्रारदारांच्‍या क्रेडिट कार्ड खात्‍यात कधी वजाती दाखविला याचा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी दिलेला नाही. वरील सर्व बाबींचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दि.01/07/2002 रोजी नवीन पॉलिसी दिली हे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे स्विकारार्ह वाटत नाही. तक्रारदारांना दि.01/07/02 रोजी देण्‍यात आलेली पॉलिसी ही नुतनीकरण करण्‍यात आलेली पॉलिसी आहे या आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍टयर्थ तक्रारदारांनी मा.राष्‍ट्रीय आयोगा रिव्‍हीजन पिटीशन 2745/2003 मधील दि.26/03/08 च्‍या निकालाचा आधार घेतला.
सामनेवाला यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडू क्‍लेम सादर केल्‍यानंतर सामनेवाला यांचे टीपीए यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेमची छाननी केली. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सादर केलेल्‍या हॉस्पिटलमधील रेकॉर्डवरुन तक्रारदारांना 1 ½ वर्षापासून मधूमेह व 6-7 वर्षापासून उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार असल्‍याचे निदान केले आहे. सामनेवाला यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना दि.01/07/2002 रोजी दिलेली पॉलिसी नवीन पॉलिसी होती असे मानले तरी तक्रारदारांनी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये एन्‍जोग्राफीसाठी झालेल्‍या खर्चाचा क्‍लेम सामनेवाला यांना दि.06/02/07 रोजी सादर केला तसेच एशियन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटमध्‍ये बायपास सर्जरीसाठी झालेल्‍या खर्चाचा क्‍लेम सामनेवाला यांनी दि.06/02/07 रोजी सादर केला. तक्रारदारांच्‍या वकीलांनी सामनेवाला यांच्‍या मेडिक्लेम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल करुन त्‍यातील कलम 4.3 निदर्शनास आणला. वरील कलम 4.3 प्रमाणे पॉलिसी घेतल्‍यापासून ठराविक कालावधीपर्यंत कोणत्‍या आजाराचा उपचारासंबंधीचा खर्च मागता येणार नाही याचा तपशील दिलेला आहे. त्‍यामुळे अ.क्र.6 मध्‍ये मधुमेह या आजाराची नोंद असून यापुढे नमूद केलेला कालावधी 2 वर्षांचा आहे. अ.क्र.11 येथे उच्‍च रक्‍तदाब या आजाराची नोंद असून यापुढे नमूद केलेला कालावधी 2 वर्षांचा आहे. तक्रारदारांच्‍या वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दि.01/07/02 रोजी नवीन मेडिक्लेम पॉलिसी दिली असे मानले तरी तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे सादर केलेला क्‍लेम फेब्रुवारी, 2007 नंतर म्‍हणजेच पॉलिसी घेतल्‍यापासून 4 ½ वर्षांपेक्षा जास्‍त कालावधीनंतर केला आहे त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी वरील कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारता येणार नाही.
वर नमूद केल्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या हॉस्‍पीटलमधील कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांना 1 ½ वर्षापासून मधुमेह व 6-7 वर्षांपासून उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार होता. सामनेवाला यांनी हॉस्‍पीटलमधील केसपेपर्सच्‍या झेरॉक्‍सप्रतींच्‍या व्‍यतिरिक्‍त अन्‍य पुरावा सादर केलेला नाही. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून प्रथमतः 1996 मध्‍ये मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली होती. मेडिक्लेम पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी तक्रारदारांना उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार किंवा मधुमेह हा आजार होता असे दाखविणारा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी दाखल केलेला नाही. तक्रारदारांचे वकीलांनी मा.राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या Praveen Damani V/s. Oriental Insurance Co.Ltd., IV (2006) CPJ 189 (NC).वरील निकालामध्‍ये मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने असे म्‍हटले आहे की, “If this interpretation is upheld, the Insuance Company is not liable to pay any claim, whatsoever, because every person suffers from symptoms of any disease without the knowledge of the same. This policy is not a policy at all, as it is just a contract entered only for the purpose of accepting the premium without the bonafide intention of giving any benefit to the insured under the garb of pre-existing disease. Most of the people are totally unaware of the symptoms of the disease that they suffer and hence they cannot be made liable to suffer because the Insurance Company relies on their Clause 4.1 of the policy in a malafide manner to repudiate all the claims. No claim is payable under the mediclaim policy as every human being is born to die and disease are perhaps pre-existing in the system totally unknown to him which he is genuinely unaware of them.”
या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता व मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने पारित केलेला वरील निकाल विचारात घेता सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचे क्‍लेम नाकारले आहेत असे दिसून येते. अशा प्रकारे क्‍लेम नाकारणे ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
मुद्दा क्र.2 - तक्रारदारांनी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये जानेवारी, 2007 मध्‍ये केलेल्‍या एन्‍जोग्राफीच्‍या खर्चापोटी तक्रारदारांनी एकूण रु.35,493/- वसुल करुन मागितले आहेत, तसेच जानेवारी, 07 मध्‍ये एशियन हार्ट इन्‍स्‍टीटयूटमध्‍ये बायपास सर्जरीसाठी झालेल्‍या खर्च रु.3,81,847/-सामनेवाला यांचेकडून वसुल करुन मागितले आहेत. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचे वरील दोन्‍ही क्‍लेम चुकीच्‍या कारणावरुन नाकारलेले आहेत सबब सामनेवाला 1 ते 4 यांनी वैयक्तिकरित्‍या अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रु.35,493/- + रु.3,81,847/- म्‍हणजे एकूण रु.4,17,340/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी वरील रक्‍कमेवर सामनेवाला यांचेकडून द.सा.द.शे. 24 टक्‍के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी केलेली मागणी अवास्‍तव जास्‍त रकमेची आहे. या प्रकारणातील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वरील रक्‍कम रु.4,17,340/- यावर दि.12/04/2007 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून त्‍यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासासाठी रक्‍कम रु.2 लाख व या अर्जाचा खर्च रक्‍क्‍म रु.25,000/- ची मागणी केली आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचे क्‍लेम चुकीच्‍या कारणावरुन नाकारले आहेत, सबब सामनेवाला 1 ते 4 यांनी तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.5,000/- द्यावेत तसेच या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.2,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्तर त्‍याप्रमाणे देण्‍यात येते.
सबब वर नमूद केलेल्‍या कारणास्‍तव तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करुन खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येतो.
अं ति म आ दे श
1.तक्रार क्रमांक 303/2007 अंशतः मंजूर करणेत येत आहे.
2.सामनेवाला क्र.1 ते 4 यांनी वैयक्तिकरित्‍या अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रु.4,17,340/- (रु.चार लाख सतरा हजार तीनशे चाळीस मात्र) द्यावी, तसेच वरील रकमेवर दि.12/04/2007 पासून
द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द्यावी.
3.सामनेवाला क्र.1 ते 4 यांनी वैयक्तिकरित्‍या अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.5,000/-(रु.पाच हजार मात्र) व या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम
रु.2,000/-(रु.दोन हजार मात्र) द्यावेत.
4.सामनेवाला क्र.1 ते 4 यांनी वर नमूद आदेशाची अंमलबजावणी सदर आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 45 दिवसांच्‍या आत करावी.
5. सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत सर्व पक्षकारांना देणेत यावी.
