तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

 

1.                     तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडून न्‍यू इंडिया अॅश्‍युअन्‍स कंपनी लि. यांचे मेडिक्‍लेम पॉलिसी कालावधी 8/4/2007 ते 7/4/2008 करिता घेतली होती. दिनांक 6/9/2007 रोजी तक्रारदारांना गिडीनेस जाणवू लागला. तपासणी अंती व लक्षणांवरुन अटॅक येण्‍याची शक्‍यता असल्‍याने तक्रारदारांना ओम हॉस्पिटल, वेताळबाबा चौक,पुणे येथे दिनांक 11/9/2007 ते 15/9/2007 कालावधीकरिता दाखल करण्‍यात आले होते. तक्रारदारांना त्‍यामुळे रुपये 7132/- खर्च आला. म्‍हणून तक्रारदारांनी दिनांक 23/10/2007 रोजी जाबदेणार क्र.3 यांच्‍याकडे आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह क्‍लेम फॉर्म भरुन दिला होता. तक्रारदारांचा क्‍लेम “… it is observed that during hospitalization for above illness no active line of treatment given” या कारणावरुन नामंजुर करण्‍यात आला होता. तक्रारदारांनी दिनांक 7/1/2008 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदारांचा क्‍लेम परत विचारात घेण्‍यात यावा असा अर्ज वैद्यकिय प्रमाणपत्रासह जाबदेणारांकडे सादर केला. दिनांक 8/2/2008 च्‍या पत्रान्‍वये क्‍लेम नामंजुरीबाबत कळविले. नोटीस पाठवूनही उपयोग झाला नाही म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 7132/- मागतात, नुकसान भरपाईपोटी रुपये 17,868/-, नोटीसचा खर्च रुपये 2,000/- व तक्रारीचा खर्च रुपये 3500/- एकूण रुपये 29,500/- ची 12 टक्‍के व्‍याजासह मागणी करतात. तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली. 

2.                जाबदेणार क्र.1, 2 व 3 यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणार क्र.3 यांच्‍या सेवा TPA म्‍हणून मेडिक्‍लेम प्रोसस करण्‍याकरिता जाबदेणार क्र.2 यांनी घेतलेल्‍या आहेत, तक्रारदार जाबदेणार क्र.3 यांचे ग्राहक नाहीत, तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.3 यांना मोबदला दिलेला नाही, म्‍हणून जाबदेणार क्र.3 यांच्‍या विरुध्‍दची तक्रार खर्चासह नामंजुर करण्‍यात यावी अशी विनंती जाबदेणार क्र.1 व 2 करतात. जाबदेणार क्र.1 व 2 यांच्‍या सेवेत कमतरता नाही. मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या अटी, शर्ती व एक्‍सक्‍लूजन क्‍लॉजेस उभय पक्षकारांवर बंधनकारक असतात. तक्रारदारांना कोणतीही active line of treatment देण्‍यात आलेली नव्‍हती तर फक्‍त डायग्‍नोस्टिक आणि पॅथलॉजिकल तपासण्‍या करण्‍यात आलेल्‍या होत्‍या ज्‍यांचा कुठल्‍याही आजाराशी संबंध नव्‍हता. तक्रारदारांवर कुठले उपचार करण्‍यात आले होते व कुठला आजार झाला होता याबाबत तक्रारीत उल्‍लेख करण्‍यात आलेला नाही. तक्रारदारांना कुठलाही आजार झालेला नव्‍हता तर  गिडीनेस जाणवू लागला होता, त्‍यासाठी हॉस्पिटलयाझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती. म्‍हणून पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.10 नुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आला होता.  तक्रारदारांचा कथित खर्च रुपये 7132/- होता, तक्रारदारांनी तक्रारीत तो वाढवून रुपये  मागितलेला आहे. तसेच तक्रारदारांनी 12 टक्‍के दराने केलेली व्‍याजाची मागणी योग्‍य नाही. मा. मंचाने इंटरेस्‍ट अॅक्‍ट, 1978, सेक्‍शन 3 [1], सेक्‍शन 2 [बी] मधील तरतुदींचा विचार करावा अशी मागणी जाबदेणार करतात. व शेवटी तक्रार नामंजुर करावी अशी मागणी करतात. 

3.                तक्रारदारांनी रिजॉईंडर दाखल करुन जाबदेणार यांचा लेखी जबाब नाकारला. तक्रारदारांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे. 

4.                उभय पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. मेडिक्‍लेम पॉलिसी कालावधीत दिनांक 6/9/2007 रोजी तक्रारदारांना गिडीनेस जाणवू लागल्‍यामुळे तक्रारदारांना ओम हॉस्पिटल, वेताळबाबा चौक,पुणे येथे दिनांक 11/9/2007 ते 15/9/2007 कालावधीकरिता दाखल करण्‍यात आले होते. तक्रारदारांना त्‍यामुळे रुपये 7132/- खर्च आला, हया बाबी निर्विवाद आहेत. तक्रारदारांनी रुपये 7132/- ची मागणी जाबदेणार यांच्‍याकडे केल्‍यानंतर  जाबदेणार यांनी दिनांक 2/1/2008 च्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदारांचे क्‍लेम नामंजुर केल्‍याचे दिसून येते. क्‍लेम नामंजुरीसाठी जाबदेणार न्‍यू इंडिया अॅश्‍युअरन्‍स कंपनीने जाबदेणार क्र.3 यांच्‍या दिनांक 8/12/2007 च्‍या पत्राचा आधार घेतला आहे. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार, क्‍लॉज 4.10 नुसार “it is observed that during hospitalization for above illness, no active line of treatment given. It means  there was no need of hospitalization. Hence, according to the policy terms & condition above illness is not payable” असे नमूद करण्‍यात आलेले आहे.  डॉ. अरविंद कुलकर्णी, एम.एस, जनरल अॅन्‍ड लॅप्रो‍स्‍कोपिक सर्जन यांच्‍या दिनांक 7/12/2007 च्‍या प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यात “His signs & symptoms were indicating obvious stroke [CVA] so hospitalization was mandatory”  असे नमूद केलेले आहे. यावरुन तक्रारदारांना जर वेळीच हॉस्पिटलाईज करुन योग्‍य ते उपचार केले गेले नसते तर हार्टअटॅक चा धोका होता, तक्रारदारांच्‍या जीवावर बेतले असते, हे स्‍पष्‍ट होते.  म्‍हणून जाबदेणार क्‍लेम नामंजुरीचे पत्र दिनांक 2/1/2008 मध्‍ये “no active line of treatment given. It means  there was no need of hospitalization” नमूद करतात ते चुकीचे आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. कारण डॉ. अरविंद कुलकर्णी यांनी तक्रारदारास Cardio Vascular Arrest आलेला होता त्‍यामुळे दवाखान्‍यात राहून उपचार करणे गरजेचे होते. जीवावर बेतल्‍यानंतर उदभवलेल्‍या आजारासाठी एखादया व्‍यक्‍तीस हॉस्पिटलाईज करुन मग झालेल्‍या खर्चाची प्रतिपुर्ती इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीने करावी असे जाबदेणार यांना अपेक्षित असेल तर ते चुकीचे आहे असे मंचाचे मत आहे. तक्रारदारांनी जाबदेणार यांच्‍याकडे क्‍लेम फॉर्म सोबत आवश्‍यक ती कागदपत्रे, बीले, वैदयकीय प्रमाणपत्र दिलेले होते यांचा विचार जाबदेणार कंपनीने करावयास हवा होता, चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आलेला आहे, ही जाबदेणार यांच्‍या सेवेतील त्रुटी आहे असे मंचाचे मत आहे. म्‍हणून जाबदेणार न्‍यू इंडिया अॅश्‍युअरन्‍स कंपनी तक्रारदारांना रक्‍कम रुपये 7,132/- अदा करावी असे मंचाचे मत आहे. जाबदेणार क्र.3 हे जाबदेणार क्र.2 यांचे TPA असल्‍यामुळे त्‍यांच्‍याविरुध्‍द कोणताही आदेश नाही.

1.     तक्रार अंशत: मान्‍य करण्‍यात येत आहे.

2.    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या आणि संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना रक्‍कम रुपये 7,132/- 9 टक्‍के व्‍याजासहित दिनांक 2/1/2008 पासून संपुर्ण रक्‍कम तक्रारदारांना अदा होईपर्यन्‍त आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत अदा करावी.

3.    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या आणि संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रुपये 2000/- अदा करावी.

4.    जाबदेणार क्र.3 यांच्‍याविरुध्‍द कोणताही आदेश नाही.

5.    आदेशाची प्रत उभय पक्षकारांना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.