// निकाल //

पारीत दिनांकः-  19/03/2013    

(द्वारा- श्रीमती. अंजली देशमुख, अध्‍यक्ष)

 

 

1)          तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍यासाठी आणि त्‍यांच्‍या कुटुंबियांसाठी जाबदारांकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. त्‍याचा कालावधी दि.7/6/2010 ते दि.6/6/2011 असा होता. दि.11/08/2010 रोजी तक्रारदार क्र. 2 या टू-व्‍हीलरवरुन जात असताना उतारावर खड्ड्यात पडल्‍या आणि अपघात झाला. त्‍या अपघातात त्‍या जमिनीवर तोंडावर पडल्‍यामुळे त्‍यांच्‍या हनुवटीस व तोंडात हिरडीस जखम होऊन दोन दात पडले. रक्‍तप्रवाह झाल्‍यामुळे त्‍या निरमया हॉस्पिटल चिंचवड येथे प्राथमिक उपचारासाठी गेल्‍या तेथे डॉ. मंजुषा धुमाले यांनी त्‍यांच्‍या हनुवटीवर जखम झाल्‍याने दोन टाके घातले. ओठावर सूज असल्‍यामुळे डॉक्‍टरांनी तक्रारदारास अॅडमिट करावयाची गरज नसल्‍याचे व दोन दिवसानंतर पुढील उपचारासाठी बोलावले. तक्रारदारांनी जाबदारांना या अपघाताबद्दल कळविले असता जाबदारांनी पुढील उपचार घ्‍या त्‍यानंतर क्‍लेम फॉर्म व मेडिकल पेपर दाखल करा असे सांगितले. त्‍यानंतर तक्रारदार दि.13/8/2010 रोजी पुन्‍हा निरमया हॉस्पिटलमध्‍ये पुढील उपचार घेण्‍यासाठी गेले असता सिटी स्‍कॅन व पुढील उपचार हॉस्पिटलमध्‍ये नसल्‍याचे त्‍यांना सांगण्‍यात आले. डेंटल सिटी स्‍कॅन सुविधा फक्‍त दिनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटलमध्‍ये असल्‍याचे त्‍यांना सांगण्‍यात आले व डेंटल स्‍पेशालिस्‍टकडे ट्रिटमेंट घेण्‍याचे त्‍यांना सांगण्‍यात आले. त्‍यानुसार तक्रारदारांनी डॉ. सुमंत गरुड यांनी त्‍यांचेकडे सहा महिने उपचार घ्‍यावे लागतील असे सांगितले. त्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी दि.28/4/2011 पर्यंत डॉ. सुमंत गरुड यांचे हॉस्पिटलमध्‍ये उपचार घेतले. उपचारासाठी रक्‍कम रु.49,136/- खर्च आला. उपचार पूर्ण झाल्‍यानंतर दि.16/5/2011 रोजी तक्रारदारांनी क्‍लेम फॉर्म, मेडिकल पेपर्स, मेडिकल बिल्‍स इ. सर्व पेपर जाबदारांकडे दाखल केले आणि पॉलिसीच्‍या अट व शर्त कलम 2.6 प्रमाणे क्‍लेम मंजूर करावा अशी मागणी केली. परंतु जाबदारांनी दि.4/12/2011 रोजी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती 4.7 नुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केला म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदारांकडून रक्‍कम रु.49,136/-+ नुकसानभरपाईची रक्‍कम रु.25,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.74,136/- दि.11/8/2010 पासून 12 टक्‍के व्‍याजासह, तक्रारीचा खर्च आणि इतर दिलासा मागतात.

 

            तक्रारदारांनी शपथपत्र, आणि कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

 

2)          जाबदारांनी त्‍यांच्‍या लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदारांनी दि.4/12/2011 रोजी तक्रारदारांचा क्‍लेम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीतील क्रमांक 4.7 प्रमाणे नामंजूर केला जो खालीलप्रमाणे आहे.

 

 Since the treatment is taken in ‘Dental Clinic’, the claim falls within  

 the purview of exclusion No. 4.7 of the Policy”. So the claim is not    

 payable.    

 

अट क्र. 4.7 :-

 

“ Dental treatment or surgery, corrective, cosmetic or aesthetic treatment procedure, filling of cavity, root canal, wear and tear, unless arising                                                                                                  due to an accident and requiring hospitalization”

 

            जाबदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार क्‍लॉज क्र. 2.4 नुसार हॉस्पिटल, नर्सिंग होम म्‍हणजे अशी संस्‍था ज्‍यामध्‍ये रुग्‍णाला उपचारार्थ ठेवले जाते आणि असे हॉस्पिटल, नर्सिंग होम याचे लोकल ऑथॉरिटीजकडे रजिस्‍ट्रेशन केले पाहिजे त्‍यासाठी काही निकष दिलेले आहेत.     

 

2.4 Hospital Nursing Home, means any institution in India established for indoor care and treatment of sickness and injuries and which Either

 

(a)    has been registered either as a hospital or Nursing Home with the local authorities and is under the supervision of the registered and qualified medical practitioner

 

OR

 

(b)   should comply with minimum criteria as under :

i.                    It should have at least 15 inpatient beds. In Class “C” towns condition of number of beds may be reduced to 10.

ii.                  Fully equipped Operation theater of its own wherever surgical operations are carried out.

iii.                Fully qualified nursing staff under its employment round the clock

iv.                Fully qualified Doctor(s) should be in charge round the clock.

 

 

वरील अटी व शर्तीनुसार तक्रारदारांनी ज्‍या क्लिनीकमध्‍ये म्‍हणजेच डॉ. गरुड क्लिनीकमध्‍ये उपचार घेतले ते पॉलिसीच्‍या अट क्र. 2.4 नुसार  हॉस्पिटल किंवा नर्सिंग होमच्‍या व्‍याख्‍येत बसत नाही. हॉस्पिटलसाठी जो निकष लावला तो देखील या क्लिनीकला लागू होत नाही. तसेच ज्‍या हॉस्पिटल किंवा नर्सिंग होममध्‍ये उपचार घेतला तो टी.पी.ए. च्‍या नेटवर्कींगमधील असायला हवे असे पॉलिसीच्‍या अट क्र. 2.6 मध्‍ये नमुद केलेले आहे. तक्रारदारांनी टी.पी.ए. च्‍या नेटवर्कींगमधील हॉस्पिटल मध्‍ये उपचार घेतला नाही. तक्रारदारांनी डॉ. गरुड यांच्‍या क्लिनीकमध्‍ये हा उपचार घेतला आहे त्‍याचे सर्टींफिकेटही दाखल केले. त्‍यामुळे अटी व शर्तीनुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर करण्‍यात आला. म्‍हणून तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी जाबदार करतात. 

 

 

3)          दोनही पक्षकारांच्‍या दाखल कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली जाबदारांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम अट क्र. 4.7 या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार नामंजूर केला आहे. 

 

4)          जाबदारांनी पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.7 नुसार तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे. ही एक्‍सक्‍लूजन क्‍लॉजमधील अट आहे. यामध्‍ये जाबदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार अपघातामध्‍ये दातावरील उपचार घेत असताना ते उपचार हॉस्पिटलमध्‍ये होणे गरजेचे आहे आणि तक्रारदारांनी ज्‍या क्लिनीकमधून उपचार घेतले ते पॉलिसीच्‍या अट क्र. 2.4 नुसार हॉस्पिटल नाही असे जाबदार म्‍हणतात. डॉ. सुमंत गरुड हे Maxillofacial Surgeon आहेत.  म्‍हणजेच त्‍यांनी दातावर किंवा जबडयावर सर्जरी केली आहे. सर्जरी करताना दवाखान्‍याचे जे निकष पाळायचे असतात ते त्‍यांनी पाळलेच असतील, त्‍याशिवाय ते सर्जन म्‍हणून त्‍यांचे क्लिनीक कसे चालवू शकतात? असे मंचाचे मत आहे. जाबदार डॉक्‍टरांचे क्लिनीक हे हॉस्पिटल किंवा नर्सिंग होम या निकषांमध्‍ये नाही असे म्‍हणतात. त्‍यासाठी त्‍यांनी कुठलाही पुरावा दाखल केला नाही. जे निकष पॉलिसीतील अट क्र. 2.4 (b)  मध्‍ये दिलेले आहेत ते हॉस्पिटलसाठी इतर आजाराच्‍या ट्रीटमेंटसाठी लागू होणार आहेत असे मंचाचे मत आहे कारण दाताची ट्रीटमेंटसाठी 15 बेडेड हॉस्पिटल असणे, इ. याची गरज भासत नाही म्‍हणून पॉलिसीच्‍या अट क्र. 2.6 यामध्‍ये काही आजारावरील उपचार हे 24 तासांपेक्षा कमी कालावधीसाठी आहेत आणि त्‍यासाठी परवानगीसुध्‍दा दिलेली आहे त्‍यामुळे डेंटल सर्जरीचा देखील त्‍यामध्‍ये समावेश आहे.

 

5)          दुसरा मुद्दा असा की, जाबदारांच्‍या पॉलिसीमध्‍ये टी.पी.ए.च्‍या अंतर्गत जी हॉस्पिटलस् आहेत त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांनी उपचार घेतले नाही म्‍हणून तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे. परंतु जाबदार यांनी डॉ. सुमंत गरुड यांचे क्लिनीक टी.पी.ए. मध्‍ये आहे किंवा नाही याबद्दलचा पुरावा दाखल केला नाही. त्‍यामुळे 24 तास हॉस्पिटलायझेशनची अट दाताच्‍या उपचारासाठी जशी लागू पडत नाही तसेच हॉस्पिटल / नर्सिंग होमचे निकषही या दाताच्‍या उपचारासाठी लागू पडत नाहीत असे मंचाचे मत आहे. यावरुन जाबदारांनी चुकीच्‍या अटीचा आधार घेऊन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केला ही त्‍यांच्‍या सेवेतील त्रुटी ठरते.

     

                                      // आदेश //

             

1     तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात

येत आहे. 

 

2     जाबदारांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु. 49,136/- (रक्‍कम रु. एकोणपन्‍नास हजार एकशे छत्‍तीस मात्र) दि.4/12/2011 पासून  द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजदराने दयावी.

 

3. जाबदार यांनी तक्रारदारांना अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.,2000/- (रक्‍कम रु. दोन हजार मात्र) दयावेत.

4.      वर कलम 1 ते 3 च्‍या आदेशाची पूर्तता जाबदारांनी हा आदेश प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांचे आत करावयाची आहे.

 

5.                   निकालाच्या प्रती दोन्ही बाजूंना नि:शुल्क

पाठविण्यात याव्यात.