(आदेश पारित द्वारा मा. अध्‍यक्ष, श्री. अतुल दि. आळशी)
(पारित दि. 30 ऑगस्‍ट, 2014)
तक्रारकर्तीचे पती डॉ. रमेश आर. शर्मा यांचा आरोग्‍य विमा दावा विरूध्‍द पक्ष यांनी नाकारल्‍यामुळे विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या सेवेतील त्रुटीबाबत तक्रारकर्तीने नुकसानभरपाई मिळण्‍यासाठी सदरहू प्रकरण दाखल केले आहे. तक्रारकर्तीच्‍या तक्रारीचा आशय थोडक्‍यात खालीलप्रमाणेः-
2. तक्रारकर्तीचे पती रमेश आर. शर्मा हे व्‍यवसायाने दातांचे डॉक्‍टर होते. तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीकडून बॅंक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलीसी दिनांक 16/07/2012 रोजी काढली होती. तक्रारकर्तीच्‍या पतीचा मेडिक्‍लेम विमा पॉलीसी नंबर 281301/48/12/8500000573 असा असून सदरहू पॉलीसी दिनांक 16/07/2012 ते 15/07/2013 या कालावधीकरिता रू. 5,00,000/- एवढ्या रकमेकरिता काढण्‍यात आली होती. सदरहू पॉलीसी ही बँक ऑफ इंडिया यांनी सांगितल्‍यानुसार तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून काढली होती.
3. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून पॉलीसी विकत घेण्‍याच्‍या कालावधीत कुठल्‍याही प्रकारे गंभीर आजार नव्‍हता. परंतु दुर्दैवाने दिनांक 17/10/2012 रोजी डॉ. ओम चितरका यांनी दिलेल्‍या पॅथॉलॉजी रिपोर्टनुसार तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy आजार असल्‍याचे प्रथम माहिती पडले. त्‍यानंतर आदित्‍य क्रिटिकल केअर, नागपूर येथे भरती असतांना दिनांक 14/12/2012 रोजी तक्रारकर्तीच्‍या पतीचे निधन झाले.
4. तक्रारकर्तीला तिच्‍या पतीच्‍या आजारपणाकरिता एकूण रू. 14,00,000/- इतका खर्च आला. तक्रारकर्तीने संपूर्ण कागदपत्रासह विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे विमा दावा रक्‍कम रू. 5,00,000/- मिळण्‍यासाठी अर्ज सादर केला. विरूध्‍द पक्ष यांनी दिनांक 01/02/2013 रोजीच्‍या Repudiation Letter नुसार तक्रारकर्तीचा विमा दावा खारीज केला. विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy आजार पूर्वीपासून होता या कारणाकरिता विमा दावा खारीज केला. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला तसेच इतर कुणालाही दिनांक 17/10/2012 पूर्वी Malignancy आजार होता हे माहीत नव्‍हते. तरी सुध्‍दा विरूध्‍द पक्ष यांनी पुराव्‍याअभावी तक्रारकर्तीचा विमा दावा फेटाळला. ही विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या सेवेतील त्रुटी असल्‍यामुळे विमा दाव्‍यापोटी रू. 5,00,000/- व्‍याजासह तसेच रू. 20,000/- मानसिक त्रासापोटी व रू. 10,000/- तक्रारीच्‍या खर्चापोटी मिळण्‍यासाठी तक्रारकर्तीने सदरहू तक्रार दाखल केली आहे.
5. तक्रारकर्तीची तक्रार विद्यमान न्‍याय मंचाने दिनांक 22/04/2013 रोजी दाखल करून घेतल्‍यानंतर विरूध्‍द पक्ष यांना मंचामार्फत नोटीस बजावण्‍यात आली. विरूध्‍द पक्ष यांना नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर विरूध्‍द पक्ष यांनी दिनांक 28/05/2013 रोजी त्‍यांचा लेखी जबाब दाखल केला.
6. विरूध्‍द पक्ष यांनी आपल्‍या जबाबात असे म्‍हटले आहे की, तक्रारकर्तीच्‍या पतीने बँक ऑफ इंडिया मार्फत विमा पॉलीसी काढली होती ही बाब त्‍यांना मान्‍य असून इतर Pleading मात्र त्‍यांना मान्‍य नाहीत. विरूध्‍द पक्ष यांनी आपल्‍या जबाबात असेही म्‍हटले आहे की, तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विमा पॉलीसी काढतांना महत्‍वाच्‍या गोष्‍टी लपवून ठेवल्‍या आहेत. तसेच विरूध्‍द पक्ष यांना खोटी माहिती दिल्‍यामुळे व तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy हा आजार विमा पॉलीसी काढण्‍यापूर्वी होता व त्‍याने ही बाब विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे उघड न केल्‍यामुळे विरूध्‍द पक्ष यांच्‍यासोबत केलेल्‍या विमा कराराचे उल्‍लंघन असल्‍यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला पॉलीसी काढण्‍याच्‍या 4 महिन्‍यापूर्वीपासूनच Malignancy आजाराचे symptoms दिसत होते. परंतु त्‍यांनी सदरहू बाब विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे जाणूनबुजून लपवून ठेवल्‍यामुळे तक्रारकर्तीच्‍या पतीने खोटी माहिती दिल्‍यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी.
7. तक्रारकर्तीने तक्रारीसोबत विमा पॉलीसी पृष्‍ठ क्र. 14 वर दाखल केली असून विरूध्‍द पक्ष यांचे Repudiation Letter पृष्‍ठ क्र. 17 वर दाखल केले आहे. तक्रारकर्तीने विरूध्‍द पक्ष यांना दिनांक 25/02/2013 रोजी पाठविलेली नोटीस पृष्‍ठ क्र. 18 वर दाखल केली असून नोटीस पाठविल्‍याची पोस्‍टाची पावती पृष्‍ठ क्र. 20 वर तसेच डॉ. ओम चितरका यांचा दिनांक 17/10/2012 रोजीचा पॅथॉलॉजी रिपोर्ट पृष्‍ठ क्र. 21 वर दाखल केलेला आहे.
8. तक्रारकर्तीचे वकील ऍड. एस. बी. राजनकर यांनी असा युक्तिवाद केला की, तक्रारकर्तीच्‍या पतीने बँक ऑफ इंडिया यांच्‍यामार्फत विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून जीवन स्‍वास्‍थ्‍य पॉलीसी दिनांक 16/07/2012 रोजी काढली असून पॉलीसीची प्रत पृष्‍ठ क्र. 14 वर दाखल केली आहे. तक्रारकर्तीच्‍या पतीचा मृत्‍यु हा Malignancy या आजारामुळे झालेला आहे. पॉलीसी काढल्‍यानंतर Malignancy हा आजार झाल्‍याची बाब डॉ. ओम चितरका यांच्‍या दिनांक 17/10/2012 रोजीच्‍या पॅथॉलॉजी रिपोर्टवरून तक्रारकर्तीच्‍या पतीला प्रथम माहिती झाली. तक्रारकर्तीने सदरहू रिपोर्ट पृष्‍ठ क्र. 21 वर दाखल केला आहे. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला सदरहू Malignancy हा आजार पॉलीसी काढण्‍यापूर्वी नव्‍हता. त्‍यामुळे Suppression of Material Fact नसून विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या विमा पॉलीसीच्‍या अटीचा भंग सुध्‍दा झालेला नाही. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy हा आजार झाल्‍यानंतर त्‍यांनी त्‍या आजारावर उपचार घेणे सुरू केले. जर तक्रारकर्तीच्‍या पतीला सदरहू आजार यापूर्वी झालेला आहे असे माहीत झाले असते तर त्‍यांनी अशाप्रकारच्‍या गंभीर आजारावर पूर्वीपासून Treatment घेऊन तो आजार बरा करण्‍यासाठी प्रयत्‍न केले असते. तक्रारकर्तीचे पती हे व्‍यवसायाने डॉक्‍टर असल्‍यामुळे त्‍यांनी निश्चितच या गंभीर आजाराबद्दलचा पॅथॉलॉजी रिपोर्ट येण्‍यापूर्वीच म्‍हणजेच दिनांक 17/10/2012 पूर्वीच Treatment घेतली असती. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला सदरहू आजाराबद्दलची माहिती दिनांक 17/10/2012 रोजी मिळाली व त्‍यापूर्वी नसल्‍यामुळे तक्रारकर्तीच्‍या पतीने कुठल्‍याही प्रकारे Suppression of Material Fact नूसार विमा पॉलीसीच्‍या कुठल्‍याही अटी व शर्तींचा भंग केलेला नाही. तक्रारकर्तीने विमा दावा दाखल करतांना विरूध्‍द पक्ष यांना दिनांक 17/10/2012 नंतर घेतलेल्‍या treatment बाबतचे संपूर्ण कागदपत्र सादर केले होते. त्‍यामुळे विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीचा विमा दावा फेटाळणे ही सेवेतील त्रुटी आहे. करिता सदरहू तक्रार मंजूर करण्‍यात यावी.
9. विरूध्‍द पक्षाचे वकील ऍड. एम. के. गुप्‍ता यांनी असा युक्तिवाद केला की, तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विमा प्रस्‍ताव दाखल करतांना त्‍याला कुठलाही आजार नाही असे declaration दिले होते. सदरहू declaration पृष्‍ठ क्र. 21 वर दाखल केले असून त्‍या declaration मध्‍ये Proposer म्हणून तक्रारकर्तीच्‍या पतीची सही सुध्‍दा आहे. शांतीप्रभा नर्सिंग होम यांच्‍याकडे तक्रारकर्तीच्‍या पतीवर चालू असलेल्‍या treatment मध्‍ये दिनांक 18/10/2012 रोजी तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Dysphasia हा आजार मे 2012 पासून होता असे लिहिलेले असल्‍यामुळे व तक्रारकर्तीचे पती हे त्‍या आजाराबद्दलची treatment घेत असल्‍यामुळे तसेच तक्रारकर्तीने सदरहू बाब विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे उघड न केल्‍यामुळे सदरहू बाब ही Suppression of Material fact व Pre existing decease या सदराखाली येत असल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या विश्‍वासाला तडा पोहोचविला आहे. करिता तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy हा आजार पूर्वीपासून नव्‍हता हे सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी तक्रारकर्तीची आहे व ती तसे करू न शकल्‍यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी. तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विमा काढतांना Good Health बद्दल जे declaration दिले ते खोटे असून Pre existing decease बद्दलची Material fact उघड न केल्‍यामुळे तसेच तक्रारकर्तीच्‍या पतीला पॉलीसी काढण्‍यापूर्वी आजार नव्‍हता हे तक्रारकर्ती सिध्‍द करू न शकल्‍यामुळे आणि तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विमा कराराचे उल्‍लंघन केल्‍यामुळे विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीचा दावा दिनांक 14/05/2013 रोजीच्‍या Repudiation Letter नुसार खारीज करणे म्‍हणजे सेवेतील त्रुटी नाही. करिता तक्रारकर्तीची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी.
10. तक्रारकर्तीची तक्रार, तक्रारीसोबत दाखल केलेली कागदपत्रे, विरूध्‍द पक्ष यांचा लेखी जबाब तसेच दोन्‍ही पक्षाच्‍या वकिलांनी केलेला युक्तिवाद यावरून खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दे | निर्णय |
1. | तक्रारकर्तीची तक्रार मंजूर होण्‍यास पात्र आहे काय? | होय |
2. | या तक्रारीचा अंतिम आदेश काय? | कारणमिमांसेप्रमाणे |
- कारणमिमांसा –
11. तक्रारकर्तीच्‍या पतीने विमा प्रपोजल फॉर्म हा बँक ऑफ इंडिया मार्फत भरलेला असून सदरहू ‘बँक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ बिमा पॉलीसी’ दिनांक 12/07/2012 ते 11/07/2013 या कालावधीकरिता काढली होती. तसेच सदरहू मेडिक्‍लेम पॉलीसी ही रू. 5,00,000/- नुकसानभरपाईकरिता रू. 6,300/- प्रिमियम पोटी एक वर्षाकरिता काढलेली होती हे सदरहू तक्रारीमध्‍ये दाखल केलेल्‍या प्रपोजल फॉर्म व विरूध्‍द पक्ष यांनी त्‍यांच्‍या लेखी जबाबामध्‍ये कबूल केल्‍यावरून सिध्‍द होते.
12. विरूध्‍द पक्ष यांनी दाखल केलेल्‍या बँक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य बिमा पॉलीसी Prospectus चे कलम 5 नुसार
Pre-existing deceases Cover:
Benefits for pre-existing deceases will be available only after the completion of 36 months of continuous coverage since inception of the first policy with us.
Pre-existing decease shall mean any condition, ailment or injury or related condition(s) for which you had signs or symptoms were diagnosed and/or received medical advice/treatment within 48 months prior to your first policy with us.
तक्रारकर्तीचे पती हे व्‍यवसायाने डॉक्‍टर असल्‍यामुळे त्‍यांना Malignancy या आजाराच्‍या गंभीरतेबद्दल निश्चितच माहिती असावी. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy हा आजार पॉलीसी काढण्‍यापूर्वी झालेला असण्‍याची माहिती असल्‍यास त्‍यांनी त्‍या आजाराबद्दल त्‍वरित पाऊले उचलून तज्ञ डॉक्‍टरांकडून निश्चितच उपचार चालू केले असते.
13. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला दिनांक 17/10/2012 रोजी डॉ. ओम चितरका यांच्‍या पॅथॉलॉजी Test वरून कळले की, डॉक्‍टरांनी दिलेल्‍या रिपोर्टनुसार तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy असण्‍याची शक्‍यता आहे. यावरूनच तक्रारकर्तीच्‍या पतीला प्रथम Malignancy असल्‍याबद्दलची माहिती मिळाली. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीच्‍या पतीने दिनांक 11/07/2012 रोजी प्रपोजल फॉर्म सादर करते वेळेस Malignancy हा आजार होता याबद्दल माहिती नसल्‍यामुळे प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये दिलेली माहिती ही Suppression of Material fact या सदराखाली किंवा Pre-existing decease या सदराखाली येत नाही हे म्‍हणणे सिध्‍द होते.
14. Malignancy या आजाराचे लक्षण हे इतर आजारांच्‍या लक्षणासारखेच असल्‍यामुळे Malignancy हा आजार झाला आहे हे पॅथॉलॉजी Test मध्‍ये जोपर्यंत detect होत नाही तोपर्यंत त्‍या व्‍यक्‍तीला Malignancy आजार झालेला आहे हे अनुमान काढता येत नाही. Malignancy या आजाराचे detection हे पॅथॉलॉजी Test नुसारच केल्‍या जाऊ शकते. एखाद्या Malignancy मधील तज्ञ डॉक्‍टरला Malignancy हा आजार स्‍वतःला झालेला आहे हे पॅथॉलॉजी Test नुसारच माहिती होऊ शकते. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Malignancy आजार झाल्‍याचे दिनांक 17/10/2012 रोजीच्‍या पॅथॉलॉजी Test च्‍या रिपोर्टवरून सिध्‍द होते.
15. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला पूर्वीपासूनच Malignancy हा आजार होता व त्‍या आजाराबद्दल तो उपचार सुध्‍दा घेत होता याबद्दल चौकशी केल्‍याचा चौकशी अहवाल तसेच तज्ञ डॉक्‍टरांचा पुरावा प्रतिज्ञापत्राद्वारे सदरहू प्रकरणात विरूध्‍द पक्ष यांनी दाखल केलेला नाही. तसेच विरूध्‍द पक्ष यांनी Repudiation Letter मध्‍ये तक्रारकर्तीच्‍या पतीला Pre-existing decease असल्‍यामुळे व तो तक्रारकर्तीच्‍या पतीने लपवून ठेवल्‍यामुळे तक्रारकर्तीचा विमा दावा खारीज केल्‍याचे म्‍हटले आहे. विरूध्‍द पक्ष यांनी विरूध्‍द पक्षाचे Branch Manager यांनी केलेल्‍या चौकशीचा शपथेवर पुरावा सदरहू प्रकरणात दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे विरूध्‍द पक्ष तक्रारकर्तीच्‍या पतीला पूर्वीपासून म्‍हणजे पॉलीसी काढण्‍याच्‍या पूर्वीपासून आजार होता हे सिध्‍द करू शकले नाहीत. तक्रारकर्तीच्‍या पतीला पॉलीसी काढण्‍यापूर्वी Malignancy हा आजार होता हे सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी विरूध्‍द पक्ष यांची असल्‍यामुळे व आपली जबाबदारी विरूध्‍द पक्ष पार पाडू न शकल्‍यामुळे तक्रारकर्तीचा दावा मंजूर होण्‍यास पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे.
करिता खालील आदेश.
-// अंतिम आदेश //-
1. तक्रारकर्तीची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.
2. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला तिच्‍या पतीच्‍या मृत्‍युबद्दल विमा दाव्‍यापोटी रू. 5,00,000/- द.सा.द.शे. 10% व्‍याज दरासह तक्रार दाखल केल्‍यापासून म्‍हणजेच दिनांक 22/04/2013 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम तक्रारकर्तीच्‍या हातात पडेपर्यंत द्यावे.
3. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रू. 20,000/- द्यावे.
4. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, या तक्रारीचा खर्च म्हणून त्‍यांनी तक्रारकर्तीला रू. 10,000/- द्यावे.
5. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी या आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत करावे.
