Maharashtra

Akola

CC/13/199

Sau.Sarita Gopal Rathi - Complainant(s)

Versus

National Insurance Co.Ltd. - Opp.Party(s)

B K Toweri

07 Apr 2015

ORDER

विद्यमान जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,

                  यांचे न्‍यायालयासमोर

             अकोला, (महाराष्‍ट्र ) 444 001

प्रकरण क्रमांक 199/2013             दाखल दिनांक   :  13/11/2013

                             नोटीस तामिल दि.  17/12/2013

                             निर्णय दिनांक   :  07/04/2015

                             निर्णय कालावधी :  16म.24 दि.

 

अर्जदार / तक्रारकर्ते         :-  1. सरीता ज. गोपाल राठी

                                                             वय 44 वर्ष,  धंदा घरकाम

                         2. श्री गोपाल श्रीकिशनजी राठी,

                            दोन्ही रा. राजेंद्र अपार्टमेंट,

                            आदर्श कॉलनी, अकोला

                            ता.जि. अकोला

 

                                    //विरुध्‍द //

गैरअर्जदार/ विरुध्‍दपक्ष           :-   1. नॅशनल इन्शुरंस कंपनी लि.,

                                                               तर्फे विभागीय व्यवस्थापक,

                            एम.जी. रोड, खुले नाट्यगृहासमोर,

                            अकोला, ता.जि. अकोला

                         2. जेनीन्स इंडिया टी.पी.ए.लि.,

                            तर्फे अधिकृत अधिकारी, पोस्ट बॉक्स

                            क्र. 57, जेतवन हाऊसींग सोसायटी,

                            बी/एच आनंद पुर्ती सुपर बाजार,

                            खामला,  नागपुर, ता.जि. नागपुर   

                               - - - - - - - - - - - - - -

जिल्‍हा मंचाचे पदाधिकारी    :-  1) आ.श्रीमती एस.एम.उंटवाले, अध्‍यक्ष

                                                                2) आ.श्री कैलास वानखडे, सदस्‍य

                            3) आ.श्रीमती भारती केतकर, सदस्‍या

 

तक्रारकर्ते यांचे तर्फे         :-  ॲङ बी.के.टावरी

विरुध्दपक्ष 1 यांचे तर्फे                     :-   ॲङ.व्ही.आर.मालविया

विरुध्दपक्ष 1 यांचे तर्फे        :-   एकतर्फी

::: आ दे श :::

( पारीत दिनांक : 07/04/2015 )

आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार

 

1.        ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …

          तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून हॉस्पीटलायझेशन बेनीफिट पॉलिसी अंतर्गत स्वत: करिता व त्याच्या कुटूंबीयांकरिता विमा शेड्युल क्र. 281600/48/11/8500002814 नुसार,  ज्याचा विमा अवधी दि. 28/12/2011 ते 27/12/2012 होता, अशी विमा पॉलिसी घेतली. तक्रारकर्ता पुष्कळ वर्षापासून विमा पॉलिसी  घेत आहे.  विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्यास फक्त पॉलिसी शेड्युलच दिले असून कधीही त्या सोबत अटी व शर्तीचे कोणतेही कागदपत्रे दिलेले नाहीत.  तक्रारकर्ती क्र. 1 ही पॉलिसीच्या कालावधीत आजारी पडली व तिला पायरेक्सी व ॲब्डेमेन मध्ये यातना झाली, पुढे इन्व्हेस्टीगेशन केल्यानंतर असे आढळून आले की, तिला पीव्हीओ डिस्इम्नेल्ड कोचीस या प्रकारचा आजार झाला आहे व म्हणून तिला उपचाराकरिता डॉ. सतिष गुप्ता यांचे हास्पीटल मध्ये दि. 30/10/2012 रोजी भरती  करण्यात आले व दि. 1/11/2012  पर्यंत ती तेथे राहीली. या दरम्यान तक्रारकर्ती क्र. 1 हिला एकंदरीत रु. 45,992/- चा सर्व प्रकारच्या उपचारासाठी खर्च करावा लागला.   या संदर्भात  तक्रारकर्तीने आपला क्लेम फॉर्म, सोबत सर्व कागदपत्रे, क्लेम बिल डिस्चार्ज कार्ड व इतर वैद्यकीय बिल जोडून, विरुध्दपक्ष क्र. 2 कडे पाठविले.  विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी त्यापैकी फक्त रु. 24,885/- ची रक्कम ऑनलाईन एसबीआय बँक अकाउंट मध्ये दि. 3/1/2013 रोजी ट्रांसफर केले.  ही बाब तक्रारकर्त्यांच्या लक्षात आल्यावर त्यांनी डॉक्टरांचे स्पष्टीकरण दि. 9/1/2013 चे आपले पत्र दि. 19/1/2013 सोबत विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना पाठविले व त्यांना सुचित केले की, त्यांनी जे रु. 21,110/- कमी दिले ते गैरकायदेशिर आहेत व कलम 4.14  गैरकायदेशिरित्या दर्शवून कापलेली रक्कम अयोग्य आहे. कारण तक्रारकर्त्याने कोणतेही असंयुक्तीक खर्च दर्शविलेले नाहीत.  पहील्या क्लेम नंतर दुसरा क्लेम, ऑपरेशन झाल्यानंतर लागलेला खर्च रु. 5600/-  हे सुध्दा विरुध्दपक्ष यांना दि. 6/4/2013 रोजी सादर केले.  त्या क्लेमची सुध्दा आज पर्यंत कोणतीही दखल विरुध्दपक्ष यांनी घेतलेली नाही.  म्हणून तक्रारकर्ते यांनी दि. 5/7/2013 रोजी वकीलामार्फत विरुध्दपक्ष यांना नोटीस पाठवून तक्रारकर्त्याची रास्त मागणी देण्याची सुचना दिली.  परंतु विरुध्दपक्षाने सदर नोटीसची पुर्तता केलेली नाही.  अशा प्रकारे विरुध्दपक्ष यांनी सेवेमध्ये न्युनता दर्शविलेली आहे व म्हणून तक्रारकर्ते यांनी सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्यास उपचारापोटी लागलेल्या खर्चापैकी राहीलेली रक्कम रु. 26,707/- या रकमेवर क्लेम तारखेपासून तर तक्रार दाखल करे पर्यंत द.सा.द.शे 24 टक्के प्रमाणे व्याजासह द्यावे.  तसेच मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु. 10,000/- तक्रारीचा खर्च रु. 10,000/- व नोटीसचा खर्च रु. 1000/-  व्याजासह मिळावे.

               सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर  10 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून  जोडण्‍यात आले आहेत. 

विरुध्‍दपक्ष क्र.1 यांचा लेखीजवाब :-

2.        सदर तक्रारीचे अनुषंगाने, विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 यांनी आपला  लेखीजवाब,   शपथेवर दाखल केला  त्यानुसार तक्रारकर्त्यांच्या तक्रारीतील बहुतांश विधाने नाकबुल करुन  असे नमुद केले आहे की,…

     तक्रारकर्त्याने रु. 45,992/- चा क्लेम दाखल केल्यानंतर विरुध्दपक्षाने तपासणी करुन तक्रारकर्ते यांना रु. 24,885/- अदा केले व त्यावेळी तक्रारकर्त्यास एक पत्र देखील पाठविण्यात आले.  त्यानंतर विरुध्दपक्षाने पुन्हा क्लेम बाबत तपासणी करुन तक्रारकर्ते यांना  रु. 17,915/- ची रक्कम  अदा केली.  तकारकर्ते  रु. 3,192/- मिळण्यास पात्र नाहीत व या बाबत त्यांना पत्र पाठवून सुचित देखील करण्यात आले.  सदर रक्कम ही पॉलीसीच्या अटी व शर्तीनुसार वजा करण्यात आली आहे.  तक्रारकर्ते यांच्या रु. 5600/- च्या दाव्या बाबत असे नमुद करण्यात येते की, तक्रारकर्ते यांनी क्लेम बिलावर ओरीएंटल इंशुरंस कंपनी लि. अकोला असा उल्लेख केलेला आहे.  त्यामुळे सदर क्लेम देय नाही.  पॉलिसीच्या अटी व शर्ती दोन्ही पक्षांवर बंधनकारक आहेत.  तक्रारकर्ते यांनी पॉलिसी मिळाल्यानंतर, पॉलीसीच्या अटी व शर्ती न मिळाल्याबाबत कोणतीही तक्रार केलेली नाही.  विरुध्दपक्षाने सेवेमध्ये कोणतीही न्युनता दर्शविली नाही व म्हणून तक्रारकर्ते यांची तक्रार खारीज करण्यात यावी.

     सदर लेखी जवाब प्रतिज्ञालेखावर दाखल करण्यात आला आहे.

विरुध्‍दपक्ष क्र.2 यांचा लेखीजवाब :-

            विरुध्दपक्ष्‍ा क्र. 2 यांना सदर प्रकरणाची नोटीस बजावणी होऊन सुध्दा ते प्रकरणात गैरहजर असल्यामुळे विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द सदर प्रकरण “ एकतर्फी ” चालविण्याचा आदेश पारीत करण्यात आला. 

3.        त्यानंतर तक्रारकर्त्यातर्फे प्रतिउत्तर दाखल करण्यात आले व दोन्ही पक्षांतर्फे तोंडी युक्तीवाद करण्यात आला.

::: का र णे  व  नि ष्‍क र्ष :::

4.     या प्रकरणातील तक्रारकर्ते यांची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांचा लेखी जवाब, उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्तऐवज, तक्रारकर्ते यांचे  प्रतिउत्तर व उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद याचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील निष्कर्ष कारणे देवून पारित केला तो येणे प्रमाणे

     उभय पक्षात ह्या बाबी मान्य आहेत की, तक्रारकर्ते यांनी रु. 45,992/- या रकमेचा विमा क्लेम विरुध्दपक्षाकडे सादर केला होता, त्यापैकी रु. 24,885/-  इतकी रक्कम  विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्ते यांच्या खात्यात ट्रान्सफर केली होती.  तसेच तक्रारकर्ते यांनी नंतर दुसरा क्लेम      ( ऑपरेशननंतरचा खर्च ) रु. 5600/- हा सुध्दा विरुध्दपक्षाकडे सादर केला होता.  परंतु विरुध्दपक्षाच्या मते त्या क्लेम मध्ये विमा कंपनीचे नाव हे विरुध्दपक्षाचे नसून “ दि ओरिएंटल इन्शुरन्स कंपनी लिमिटेड, अकोला” असे नमुद आहे,  त्यामुळे हा क्लेम पेयेबल नाही.   उभय पक्षांना हे देखील मान्य आहे की, तक्रारकर्ते यांची सदर तक्रार मंचात प्रलंबित असतांना  विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्ते यांना वरील क्लेम पैकी रु. 17915/- या रकमेचा क्लेम अदा केला होता.  त्यामुळे हा वाद आता पहील्या क्लेम मधील उर्वरित रक्कम रु. 3,192/-  व दुसरा क्लेम रु. 5600/- अशी एकूण रक्कम रु. 8,792/- करिताच्या  निकालासाठी मंचापुढे आहे.

     या प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना मंचाची नोटीस प्राप्त झाल्यानंतर देखील ते ह्या प्रकरणात गैरहजर राहीलेले आहेत,   त्यामुळे त्यांच्या विरुध्द प्रकरण एकतर्फी चालविण्यात आले.

     विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांच्या युक्तीवादानुसार  व त्यांनी दाखल केलेल्या दस्तऐवजांनुसार त्यांच्या मते असे आहे की, त्यांनी तक्रारकर्ते यांच्या रु. 45,992/- या रकमेच्या  क्लेमची तपासणी केली व त्यानंतर रु. 24,885/- तक्रारकर्ते यांना अदा करुन तसे पत्राने कळविले.  परंतु सदर दस्तऐवजांवरुन असे दिसते की, विरुध्दपक्षाने विमा पॉलिसीच्या ज्या अटीनुसार ही कपात केली होती,  त्या बद्दलचे विवरण, संपुर्ण पॉलिसी प्रत रेकॉर्डवर दाखल केली नाही.   कारण तक्रारकर्ते यांची तक्रार अशी आहे की, विरुध्दपक्षाने त्यांना फक्त विमा पॉलिसी शेड्युलचीच प्रत दिली होती.  त्यातील अटी व शर्ती बद्दलची कोणतीही समज दिलेली नाही,  शिवाय विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्यांच्या क्लेमची तपासणी करुन वरील रक्कम अदा केली असे जरी कथनात म्हटलेले आहे तरी हे प्रकरण मंचात दाखल केल्यानंतर पुन: सदर क्लेमची तपासणी करुन तक्रारकर्ते यांना रु. 17,915/- ही रक्कम अदा केलेली आहे.  त्यामुळे विरुध्दपक्षाच्या या कृतीवरुनच असा निष्कर्ष निघतो की, एकदा केलेली तपासणी ही पुन: केल्यावर अदा करण्यात येणा-या रकमेत तफावत आढळली,  त्यामुळे विरुध्दपक्षाची ही क्लेम तपासणी योग्य नाही,  शिवाय त्याबद्दलचे पटणारे असे स्पष्टीकरण विरुध्दपक्षाने मंचात दाखल केले नाही.  तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेला दुसरा क्लेम ( ऑपरेशन झाल्यानंतरचा )  रु. 5600/- या रकमेचा,  त्यात केवळ नॅशनल इंन्शुरंस कंपनी ऐवजी ओरीयंन्टल इंन्शुरन्स कंपनी लिहण्यात आले होते,  कारण त्यात नमुद केलेला क्लेम नंबर, ॲडमिशन व डिस्चार्ज कालावधी हा पहील्या  क्लेम मधीलच आहे.  तरी हे न पहाता, विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याची ही रास्त मागणी फेटाळली आहे, हे योग्य नाही.  सबब वरील सर्व कारणांवरुन विरुध्दपक्ष हे तक्रारकर्ते यांच्या दोन्ही क्लेम मधील व एकंदरीत उरलेली रक्कम रु. 8792/- ही सव्याज व इतर नुकसान भरपाईसह देण्यास बाध्य आहेत, या निष्कर्षाप्रत मंच आले आहे.  अशा परिस्थितीत अंतिम आदेश पारीत केला,  तो येणे प्रमाणे

     सबब अंतिम आदेश पारीत केला तो येणे प्रमाणे….

                                :::अं ति म  आ दे श:::

1. तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्तपणे किंवा वेगवेगळे तक्रारकर्ते  यांना विमा पॉलिसीच्या क्लेम मधील उर्वरित रक्कम रु. 8792/- ( अक्षरी रु. आठ हजार सातशे ब्याण्णव फक्त ) दरसाल दरशेकडा 8 टक्के व्याज दराने दि. 13/11/2013 ( प्रकरण दाखल तारीख ) पासून प्रत्यक्ष रक्कम अदाईपर्यंत व्याजासहीत द्यावी.   तसेच इतर नुकसान भरपाईपोटी रु. 5000/- ( रुपये पांच हजार फक्त ) व प्रकरण खर्च रु. 3000/- ( रुपये तिन हजार फक्त ) अदा करावा.

 

3. वरील आदेशाची पुर्तता आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत करावी.
4. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.

 

 

   ( कैलास वानखडे ) (श्रीमती भारती केतकर )      (सौ.एस.एम.उंटवाले )

              सदस्‍य            सदस्‍या                अध्‍यक्षा    

                       जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,अकोला