न्‍या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. यातील तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी घेतली असून तिचा नं. 270807/48/16/8500 001242 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.28/11/2016 ते 27/11/2017 असा आहे व विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. तक्रारदार हे उपचारासाठी “कोकीळीबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्पीटल” मुंबई येथे Traumatic Cervical Spine Injury (C2-C4) with spastic Quadriparesis या उपचारासाठी दि. 8/7/2017 ते 28/7/2017 या कालावधीमध्‍ये दाखल होते. मात्र काही कारणे देवून वि.प. वि.प. कंपनीने तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम दिला नाही व सेवेत त्रुटी केली. सबब, प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी घेतली असून तिचा नं. 270807/48/16/8500 001242 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.28/11/2016 ते 27/11/2017 असा आहे व विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. विमा घेतेवेळी वि.प. यांनी विमा कराराच्‍या शर्ती व अटी तक्रारदारांना समजावून सांगितल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे परस्‍परविश्‍वास या तत्‍वाचा वि.प. कंपनीने भंग केलेला आहे. तक्रारदार हे उपचारासाठी कोकीळीबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्पीटल, मुंबई येथे Traumatic Cervical Spine Injury (C2-C4) with spastic Quadriparesis या उपचारासाठी दि. 8/7/2017 ते 28/7/2017 या कालावधीत दाखल होते. त्‍यासाठी तक्रारदारांना एकूण रक्‍कम रु.13,95,000/- इतका खर्च आला. सदर क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,99,000/- वि.प.कडून मिळणे बाकी आहे. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु. 1,99,000/- इतका रकमेचा विमा क्लेम केला. वि.प. विमा कंपनी ही ग्राहकांना सेवा देणारी कंपनी आहे. तक्रारदार व वि.प. हे कोल्‍हापूर येथील असलेने सदरचा तक्रार चालविण्‍याचे अधिकार या आयोगास आहेत. तक्रारदार यांना पॉलिसी क्र. 270807/48/16/8500 001242 याखाली पहिला क्लेम ऋषीकेश यांना रक्‍कम रु.72,000/-, दुसरा क्लेम स्‍वतः डॉ उदय पाटील यांना रक्‍कम रु.69,000/- तसेच तिसरा क्लेम डॉ उदय पाटील यांनाच रक्‍कम रु.1,60,000/- अशी एकूण मिळालेली रक्‍कम रु.3,01,000/- इतकी आहे व रक्‍कम रु. 5 लाख पैकी रु.1,99,000/- इतकी रक्‍कम वि.प. हे देय आहेत. सबब, रक्‍कम रु. 1,99,000/- वि.प. यांना देणेकरिता हुकूम व्हावेत तसेच सदरची रक्‍कम दि.8/7/2017 पासून द.सा.द.शे. 18 टक्‍के प्रमाणे मिळावी अशी विनंती तक्रारदाराने केली आहे. तसेच मानसिक त्रासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी तक्रारदाराने प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 10,000/- ची मागणी केली आहे.
3. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत पॉलिसी, हॉस्‍पीटलची डिस्‍चार्ज समरी, हेल्‍थ इंडियाचे पत्र, तक्रारदार यांचे घोषणापत्र, तक्रारदार यांनी भरलेला क्लेम फॉर्म, दवाखाना खर्च तपशील, हॉस्‍पीटलच्‍या पावत्‍या, बिले, तक्रारदार यांचे पत्र, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दाखल केले. त्‍यांचे कथनानुसार तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर खोटा व चुकीचा असल्‍याने तो मान्‍य व कबूल नाही. तसेच तक्रारअर्ज कायद्याने चालणेस पात्र नाही. वि.प. कंपनीने तक्रारदारास सेवा देणेस कोणतीही त्रुटी केलेली नाही. सबब, तक्रारदारंचा अर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा. विमा पॉलिसीबाबतचा मजकूर सर्वसाधारणपणे खरा व बरोबर आहे. मात्र वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीबाबतच्‍या अटी व शर्तीबाबतची माहिती पॉलिसी घेतेवेळी दिली होती व आहे. सबब, पॉलिसीचा विचार केलेस वि.प. यांनी कोणत्‍याही तत्‍वाचा भंग केला असलेबाबतची तक्रारदार यांची कथने कायद्याच्‍या कसोटीवर टिकणारी नाहीत ही बाब स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदार हे उपचारासाठी “कोकीळाबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्पीटल” मुंबई येथील हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचारसाठी दि. 8/7/2017 ते 28/7/2017 या कालावधीत दाखल झाले हा मजकूर वि.प. कंपनीस मान्‍य व कबूल नाही. तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु.1,99,000/- चा क्लेम केला व अनावश्‍यक कागदपत्रांची मागणी केली हा सर्व मजकूर चुकीचा आहे. वि.प. विमा कंपनी तक्रारदार यांना कोणतेही देणे देवू लागत नाहीत. तसेच तक्रारदार यांनी मागितलेली रक्‍कम रु. 1,99,000/- ही देणे लागत नाही. इतरही मागण्‍या वि.प. विमा कंपनी देणे लागत नाहीत. तक्रारदार यांनी “टीपीए हेल्‍थ इंडिया” कंपनीकडे हजर केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन काही उपचार घेतलेचे दिसून येते. तक्रारदारांनी क्लेम दाखल करण्‍यास 7 महिन्‍यांचा विलंब केला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांनी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तींचा भंग केला आहे. सबब, तक्रार अर्जात नमूद रक्‍कम रु.1,99,000/- ही रक्‍कम वि.प. विमा कंपनी देणे लागत नाहीत.
5. वि.प. विमा कंपनी यांनी घेतेलेला बचाव याला कोणतीही बाधा न येता तसेच कोणतीही लायेबिलीटी न स्‍वीकारता वि.प. तर्फे वैकल्पिक मागणी दि. 14/11/2019 च्‍या दुरुस्ती अर्जाप्रमाणे केली आहे. यामध्‍ये तक्रारदार यांनी दि. 28/11/2014 ते 27/11/2015 या कालावधीकरिता रक्‍कम रु.4 लाखची “बीओआय नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी” घेतलेली होती. सदर पॉलिसीची मर्यादा त्‍यांनी दि.28/11/2015 ते 27/11/2016 पासून रक्‍कम रु.5 लाख वाढवून घेतलेली आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या आजाराच्‍या उपचाराच्‍यासाठीचा क्लेम 2016 ते 2017 या कालावधीकरिता केलेला आहे व पॉलिसीची मर्यादा वाढविलेनंतर सदर पॉलिसी मर्यादेप्रमाणे 36 महिन्‍यांचे कालावधीनंतरच क्लेम मिळणेस पात्र होते. सबब, तक्रारदार हे रक्‍कम रु. 5 लाख या मर्यादेस पात्र नाहीत. वि.प. कंपनीने तक्रारदारांना त्‍यांच्‍या मुलाचा व त्‍यांच्‍या क्‍लेमपोटी पॉलिसी नं. 270807/48/16/8500 001242 अंतर्गत आजअखेर अर्जात नमूद क्लेम दिलेला आहे व तो रक्‍कम रु.3,01,156/- इतका आहे. वरील प्रमाणे तक्रारदार यांना त्‍यांच्‍या पॉलिसीपोटी रक्‍कम अदा केलेवर तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या पत्‍नीच्‍या पॉलिसीवर रकमेची मागणी केली आहे. सदर पॉलिसी नंबर 270807/48/16/8500000812 या पॉलिसीवर कॅशलेस क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.1,17,000/- तक्रारदार यांचेकरिता अंबानी हॉस्पीटल यांना दि. 13/9/2017 रोजी फुल अॅण्‍ड फायनल सेटलमेंट क्लेम म्‍हणून अदा केला आहे. असे असताना तक्रारदार यांनी परत क्लेम Reimbursement of hospitalization करिता हेल्‍थ इंडिया कडे क्लेम केला. मात्र पॉलिसी क्‍लॉजप्रमाणे आवश्‍यक कागदपत्रांची मागणी करुनही तक्रारदार यांनी त्‍याची पूर्तता वेळेत केली नाही. कागदपत्रांची पूर्तता करणेस सात महिन्‍यांचा विलंब केलेला आहे व सदरचे विलंबाबाबत वि.प. कंपनीकडे स्‍पष्‍टीकरण देवून “डिले अप्रूव्‍हल” आणणेबाबत टीपीए हेल्‍थ इंडिया यांनी तक्रारदार यांना तसे कळविलेले होते. परंतु तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडे स्‍पष्‍टीकरण दिलेले नाही. सबब, पॉलिसीच्‍या वेव्‍हर क्‍लॉजमध्‍ये स्‍पष्‍ट नमूद आहे की, क्लेम डॉक्‍युमेंट सबमिट करणेस विलंब झालेस कंपनीला स्‍पष्‍टीकरण देणे आवश्‍यक आहे. मात्र असे तक्रारदार यांनी केलेले नाही. सबब, तक्रारदार यांचेवरच कॉम्‍पेनसेटरी कॉस्‍ट म्‍हणून रक्‍कम रु.20,000/- बसवून ती रक्‍कम वि.प. यांना देण्‍याचे आदेश व्हावेत असे कथन वि.प. विमा कंपनीने केले आहे.
6. वि.प. यांनी या संदर्भात कागदयादीसोबत तक्रारदारांनी घेतलेल्‍या पॉलिसींच्‍या प्रती, क्लेम कंट्रोल शीट, अंबानी हॉस्‍पीटलला हेल्‍थ इंडिया यांनी अदा केलेले बिल, हेल्‍थ इंडिया यांनी तक्रारदारांना पाठविलेली पत्रे, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केले आहे.
7. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार हा वि.प. यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्‍या मागण्‍या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
8. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे “मेडिक्‍लेम फ्लोटर” पॉलिसी घेतली असून तिचा नं. 270807/48/16/8500 001242 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.28/11/2016 ते 27/11/2017 असा आहे व विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे. याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
9. तक्रारदार यांनी अर्जात नमूद मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी वि.प. यांचेकडून घेतलेली आहे. सदरची पॉलिसी ही रक्‍कम रु.5 लाख इतक्‍या रकमेची आहे याबद्दल उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. वि.प. यांचे कथनाप्रमाणे तक्रारदारांनी क्लेम दाखल करण्‍यास 7 महिन्‍यांचा विलंब केला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांनी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तींचा भंग केला आहे. म्‍हणून तक्रारदार हे विमारक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाहीत या कारणास्‍तव विमादावा नामंजूर केला आहे. या कारणास्‍तव जरी वि.प. विमा कंपनीने सदरचा तक्रारदार यांचा विमादावा नामंजूर केला असला तरी सुध्‍दा तक्रारदार यांनी या संदर्भातील हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट असलेचे कागदपत्रे जसे की, कोकीळाबेन धीरुभाई अंबानी यांचे मेडीकल पेपर्स तसेच त्‍याच हॉस्‍पीटलचे इनडोअर पेपर्स, दवाखान्‍याचे बिल इ. कागदपत्रे तक्रारअर्ज दाखल करतेवेळीच तक्रारदार यांनी दाखल केलेली आहेत. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना दि. 28/11/2015 ते 27/11/2016 पासून पॉलिसीची मर्यादा रक्‍कम रु. 5 लाख हे वाढवून दिलेले आहेत. मात्र सदरचे तक्रारदार यांचे आजाराच्‍या उपचारासाठीचे क्लेम वर्ष 2016 ते 2017 आहे व सदरची पॉलिसीची मर्यादा वाढविलेनंतर 36 महिन्‍यांच्‍या कालावधीनंतरच सदर पॉलिसीचा क्लेम मिळणेस तक्रारदार हे पात्र होतात असे कथन केलेले आहे व त्‍याबरोबरच तक्रारदार यांनी उशिराचे कारणही दिलेले नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केलेले आहे. मात्र जरी वि.प. विमा कंपनीने असे नमूद केलेले असले तरी तक्रारदार यांनी सदरचा विलंब हा तक्रारदार हे विकलांग झाल्‍यामुळे त्‍यांना वेळेत करता आला नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केलेले आहे. साहजिकच तक्रारदार यांना सदरचे आजारातून बरे होण्‍यासाठी बराचसा कालावधी लागला असण्‍याची शक्‍यता तक्रारदार यांचे आजाराची कागदपत्रे पाहता स्‍वयंस्‍पष्‍ट आहे. वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना कागदपत्रे देण्‍यासाठी लागलेल्‍या विलंबास्‍तव सदरचा विमदावा नाकारला वत्‍याचे स्‍पष्‍टीकरण दिले गेले नाही असे वि.प. यांचे कथन आहे. सबब, तक्रारदार यांचे विकलांगतेचा विचार करता झालेला विलंब हा योग्‍य असलेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत असून तक्रारदार यांचा उर्वरीत रक्‍कम रु.1,99,000/- चा विमाक्‍लेम मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. वि.प. विमा कपंनीने घेतलेला हा आक्षेप हे आयोग फेटाळून लावत आहे व नैसर्गिक न्‍यायतत्‍वाचा विचार करता सदरचा क्लेम मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे. तक्रारदार यांचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट असलेला कालावधी हा डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये नमूद आहे.
10. वि.प. विमा कंपनीने पॉलिसी नूतनीकरणापासून 36 महिन्‍यांचे आत विमाक्‍लेम देता येणार नाही असे कथन केले आहे तथापि सदरचे कारण Repudiation letter मध्‍ये नमूद नाही. सबब, वि.प. यांचा सदरचा आक्षेप हे आयेाग फेटाळून लावत आहे. सबब, वि.प. विमा कपंनीने घेतलेला वर नमूद आक्षेप तसेच त्‍याकारणास्‍तव विमा दावा नामंजूर करणे हे आयोग खोडून काढत आहे व तक्रारदार यांचा, त्‍यांनी दाखल केले बिलाप्रमाणे होणारा विमादावा मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. म्‍हणजेच तक्रारदार यांना वर नमूद पॉलिसीमध्‍ये दिलेला रक्‍कम रु.3,01,000/- ही विमादावा रक्‍कम रु.5 लाख मधून वजा जाता रक्‍कम रु. 1,99,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. यासंदर्भात तक्रारदार यांनी मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचा न्‍यायनिर्णय दाखल केला आहे. त्‍याचे अवलोकन करता
Supreme Court of India
Saurashtra Chemicals
Vs.
National Insurance Co.Ltd. - Decided on 13 December 2019
It is settled position that an insurance company cannot travel beyond the grounds mentioned in the letter of repudiation. If the insurer has not taken delay in intimation as a specific ground in letter of repudiation, they cannot do so at the stage of hearing of the consumer complaint before NCDRC.
तसेच त्‍यांनी मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी मागितलेली प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 10,000/- ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.1,99,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच सदरचे रकमेवर विमा दावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.
3. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.
4. वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6. जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.
7. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.
