न्‍या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. यातील तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे “मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी” घेतली असून तिचा नं. 270807/48/16/8500 000812 असा आहे व कालावधी 06/09/2016 ते 05/09/2017 असा आहे. विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. तक्रारदार हे उपचारासाठी “कोकीळीबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल”, मुंबई येथे Traumatic Cervical Spine Injury (C2-C4) with Spastic Quadriparesis या उपचारासाठी दि. 08/07/2017 रोजी दाखल झाले. मात्र काही कारणे देवून वि.प. कंपनीने तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम दिला नाही व सेवेत त्रुटी केली. सबब, प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी घेतली असून तिचा नं. 270807/48/16/8500 000812 असा आहे व कालावधी 06/09/2016 ते 05/09/2017 असा आहे. विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. विमा घेतेवेळी वि.प. यांनी विमा कराराच्‍या शर्ती व अटी समजावून सांगितल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे परस्‍परविश्‍वास या तत्‍वाचा वि.प. कंपनीने भंग केलेला आहे. तक्रारदार हे उपचारासाठी “कोकीळीबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल”, मुंबई येथे Traumatic Cervical Spine Injury (C2-C4) with Spastic Quadriparesis या उपचारासाठी दि. 08/07/2017 रोजी दाखल झाले. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु. 13,95,299/- इतक्‍या रकमेचा विमा क्‍लेम केला. मात्र वि.प. विमा कंपनीने त्‍यांचा विमा क्‍लेम दिला नाही. सबब, रक्‍कम रु.5,00,000/- वि.प. यांना देणेकरिता हुकूम व्हावेत तसेच सदरची रक्‍कम दि.8/7/2017 पासून द.सा.द.शे. 18 टक्‍के प्रमाणे देण्‍याचे आदेश व्हावेत, तसेच मानसिक त्रासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी तक्रारदाराने प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 10,000/- ची मागणी केली आहे.
3. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत पॉलिसीच्‍या प्रती, हॉस्‍पीटलची डिस्‍चार्ज समरी, हेल्‍थ इंडियाचे पत्र, तक्रारदारांचे घोषणापत्र, तक्रारदार यांनी भरलेला क्‍लेम फॉर्म, दवाखाना खर्च तपशील, हॉस्‍पीटलच्‍या पावत्‍या, बिले, तक्रारदार यांचे पत्र, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दाखल केले. त्‍यांचे कथनानुसार तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर खोटा व चुकीचा असल्‍याने तो मान्‍य व कबूल नाही. तसेच तक्रारअर्ज कायद्याने चालणेस पात्र नाही. वि.प. कंपनीने तक्रारदारास सेवा देणेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही. सबब, तक्रारदारांचा अर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा. विमा पॉलिसीबाबतचा सर्वसाधारणपणे मजकूर खरा व बरोबर आहे. मात्र वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीबाबतच्‍या अटी व शर्तीबाबतची माहिती पॉलिसी घेतेवेळी दिली होती व आहे. सबब, पॉलिसीचा विचार केलेस वि.प. यांनी कोणत्‍याही तत्‍वाचा भंग केला असलेबाबतची तक्रारदार यांची कथने कायद्याच्‍या कसोटीवर टिकणारी नाहीत ही बाब स्‍पष्‍ट होते. तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु.13,95,299/-चा क्‍लेम केला व अनावश्‍यक कागदपत्रांची मागणी केली हा सर्व मजकूर चुकीचा आहे. वि.प. विमा कंपनी तक्रारदार यांना कोणतेही देणे देवू लागत नाहीत. तसेच तक्रारदार यांनी मागितलेली रक्‍कम रु.13,95,299/- ही देणे लागत नाही. इतरही मागण्‍या वि.प. विमा कंपनी देणे लागत नाहीत. तक्रारदार यांनी टीपीए हेल्‍थ इंडिया कंपनीकडे हजर केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन काही उपचार घेतलेचे दिसून येते.
5. तक्रारदार हे विमा पॉलिसी घेण्‍याचे पूर्वीपासून विविध व्‍याधींनी आजारी होते. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे 36 महिन्‍याचा कालावधी आधी पूर्वीच्‍या आजारपणाच्‍या औषधोपचारांचा खर्च विमा कंपनीकडून मिळण्‍यास तक्रारदार व त्‍यांचे पती अपात्र आहेत. तक्रारदारांनी डिस्‍चार्ज घेतलेनंतर 15 दिवसांचे आत क्‍लेम सादर न करता क्‍लेम सादर करण्‍यास 7 महिन्‍यांचा विलंब केलेला आहे. सबब, तक्रारदाराने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींचा भंग केलेला आहे.
6. वि.प. यांचे कथनाप्रमाणे मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे -
In case of a claim, the insured person/insured person’s representative shall intimate the TPA in writing by letter, email, facts providing all relevant information relating to claim including plan of treatment, policy number etc. within the prescribed time limit. सदरची प्रोसिजर तक्रारदार यांना माहिती असतानाही प्रोसिजर प्रमाणे व पॉलिसीचे अटी शर्तीप्रमाणे क्‍लेम फॉर्म भरुन आवश्‍यक ती कागदपत्रे जोडून क्‍लेमची मागणी तक्रारदार यांनी केलेली नाही व विलंबाचे कारणही नमूद नाही. सबब, तक्रारदार यांचेवरच कॉम्‍पेनसेटरी कॉस्‍ट म्‍हणून रक्‍कम रु.20,000/- बसवून ती रक्‍कम वि.प. यांना देण्‍याचे आदेश व्हावेत असे कथन वि.प. विमा कंपनीने केले आहे.
7. वि.प. यांनी या संदर्भात कागदयादीसोबत विमा पॉलिसीच्‍या प्रती, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती, क्‍लेम कंट्रोल शीट, हेल्‍थ इंडिया यांनी रक्‍कम अदा केलेचे बिल, हेल्‍थ इंडिया यांनी तक्रारदारांना पाठविलेली पत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
8. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार हा वि.प. यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्‍या मागण्‍या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
9. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी घेतली असून तिचा नं. 270807/48/16/8500 000812 असा आहे व कालावधी 06/09/2016 ते 05/09/2017 असा आहे. विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे. याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
10. तक्रारदार यांनी अर्जात नमूद “मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी” वि.प. यांचेकडून घेतलेली आहे. सदरची पॉलिसी ही रक्‍कम रु 5 लाख इतक्‍या रकमेची आहे याबद्दल उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. परंतु वि.प. यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये, तक्रारदार हे विमा पॉलिसी घेण्‍याचे पूर्वीपासून विविध व्‍याधींनी आजारी होते. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे 36 महिन्‍याचा कालावधी आधी पूर्वीच्‍या आजारपणाच्‍या औषधोपचारांचा खर्च विमा कंपनीकडून मिळण्‍यास तक्रारदार व त्‍यांचे पती अपात्र आहेत. तक्रारदारांनी डिस्‍चार्ज घेतलेनंतर 15 दिवसांचे आत क्‍लेम सादर न करता क्‍लेम सादर करण्‍यास 7 महिन्‍यांचा विलंब केलेला आहे. सबब, तक्रारदाराने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींचा भंग केलेला आहे असे वि.प. यांचे कथन आहे.
11. तक्रारदार यांचे आजाराच्‍या उपचारासाठीचे क्‍लेम वर्ष 2016 ते 2017 आहे व सदरची पॉलिसीची मर्यादा वाढविलेनंतर 36 महिन्‍यांच्‍या कालावधीनंतरच सदर पॉलिसीचा क्‍लेम मिळणेस तक्रारदार हे पात्र होतात असे कथन केलेले आहे व त्‍याबरोबरच तक्रारदार यांनी उशिराचे कारणही दिलेले नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केलेले आहे. मात्र जरी वि.प. विमा कंपनीने असे नमूद केलेले असले तरी तक्रारदार यांनी सदरचा विलंब हा तक्रारदार यांना तक्रारदार हे विकलांग झाल्‍यामुळे त्‍यांना वेळेत करता आला नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केलेले आहे व दाखल कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांच्‍या आजाराच्‍या तीव्रतेची कल्‍पनाही या आयोगास येते. सबब, वि.प. विमा कपंनीने घेतलेला हा आक्षेप हे आयोग फेटाळून लावत आहे व नैसर्गिक न्‍यायतत्‍वाचा विचार करता सदरचा क्‍लेम मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.
12. तक्रारदार यांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल करुन तक्रारदार हे बराच काळ विकलांग अवस्‍थेत होते व वि.प. यांनी मात्र त्‍याची खातरजमा करुन घेतलेली नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केलेले आहे. याचाही विचार करता तक्रारदार यांना सदरचा विमा दावा दाखल करणेस झालेला विलंब हा योग्‍य कारणास्‍तव झाला होता ही वस्‍तुस्थिती या आयोगासमोर आहे किंवा वि.प. विमा कंपनीने सदरचा आक्षेप घेणेपूर्वी तक्रारदार यांची सत्‍य परिस्थिती जाणून घेणे जरुरीचे होते असे या आयोगाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
13. वि.प. विमा कंपनीने दि. 21/4/2022 चे कागदयादीने पॉलिसी नंबर 270080748168500000812 या पॉलिसी पोटी रक्‍कम रु.1,17,000/- अंबानी हॉस्‍पीटलला अदा केलेचे कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
14. तक्रारदार यांनी दाखल केले कागदपत्रांमध्‍ये दवाखान्‍यात झालेल्‍या खर्चाचा तपशील दाखल केला आहे. परंतु सदरचे बिलावर हॉस्‍पीटलचा कोणताही सहीशिक्‍का दिसून येत नाही. तथापि पान नं.8 पासून सर्व बिले दाखल केली आहेत. मात्र वि.प. यांनी अ.क्र.7 वर दाखल केले कागदपत्रांचा विचार करता वि.प. यांनी दि. 13/09/2017 रोजी रु.1,17,000/- दिलेचे दिसून येते. सदरची रक्‍कम Full and Final Settlement ची म्‍हणून वि.प. यांनी दिलेचे दिसून येते. तथापि सदरचे कागदपत्रांवर तक्रारदार यांची सही दिसून येत नाही. सबब, याकरिता सदरची रक्‍कम Full and Final Settlement म्‍हणता येणार नाही.
15. तसेच तक्रारदार यांनी विमादावा नाकारण्‍याचे कारण हे “डॉक्‍युमेंट सबमिट करण्‍यास विलंब झाला” असेच दिसून येते. सबब, वि.प. विमा कपंनीने 36 महिनेच्‍या कालावधी आधी पूर्वीच्‍या आजारपणाचा औषधोपचाराचा खर्च वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास तक्रारदार व त्‍यांचे पती अपात्र आहेत हा घेतलेला आक्षेप हे आयोग फेटाळून लावत आहे व पॉलिसीची रक्‍कम रु. 5,00,000/- मधून रक्‍कम रु. 1,17,000/- ही रक्‍कम वजा जाता उर्वरीत रक्‍कम मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
16. वि.प. विमा कपंनीने घेतलेला वर नमूद आक्षेप तसेच त्‍याकारणास्‍तव विमा दावा नामंजूर करणे या आयोगास योग्‍य वाटत नाही व तक्रारदार यांचा त्‍यांनी दाखल केले बिलाप्रमाणे होणारा विमादावा मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच त्‍यांनी मागितलेली मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी मागितलेली प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 10,000/- ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीची रक्‍कम रु. 5,00,000/- मधून तक्रारदार यांना दिलेली रक्‍कम रु. 1,17,000/- वजा जाता येणारी रक्‍कम तक्रारदार यांना देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच सदरचे रकमेवर विमादावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.
3. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.
4. वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6. जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.
7. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.
