जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, नांदेड प्रकरण क्र. 2009/138 प्रकरण दाखल दिनांक – 22/06/2009. प्रकरण निकाल दिनांक – 14/09/2009. समक्ष - मा. श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील अध्यक्ष. मा.श्री.सतीश सामते, सदस्‍य. शिवाजी पि. कल्‍याणराव शिंदे वय, 48 वर्षे, धंदा. शेती व व्‍यापार रा. द्वारा, एच.पी. पेट्रोज पंप, स्‍टेशन रोड, परळी वैजनाथ ता.परळी वैजनाथ जि. बीड. अर्जदार विरुध्‍द नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी तर्फे, शाखाधिकारी, गैरअर्जदार गुरुद्वारा चौरस्‍ता, नगीनाघाट, नांदेड. अर्जदारा तर्फे. - अड.पी.एस. भक्‍कड. गैरअर्जदारा तर्फे - अड.एम.बी.टेळकीकर. निकालपत्र (द्वारा,मा.श्री. सतीश सामते, सदस्‍य) गैरअर्जदार यांनी सेवेत ञूटी केली म्‍हणून अर्जदार यांनी ही तक्रार दाखल केली आहे. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी नंबर 272000/48/07/8500000666 दि.22.08.2007 रोजी घेतली होती. तिचा कालावधी दि.22.08.2007 ते दि.21.07.2008 असा होता. पॉलिसी ही अर्जदार, त्‍यांची पत्‍नी व त्‍यांचा मूलगा या तीघांचे नांवे घेतली होती. दि.25.09.2007 रोजी अर्जदाराला दाता मध्‍ये ञास असल्‍यामूळे परळी येथील डॉक्‍टरला दाखविले. नंतर ञास कमी न झाल्‍यामूळे रुबी हॉल पूणे येथील डॉ. सुनिल बंदिस्‍ती कन्‍सल्‍टींग न्‍यूरोफिजीशियन यांना दाखविले. हा ञास दाताचा नसून न्‍यूरो प्रॉब्‍लेम असल्‍याचे त्‍यांनी सांगितले. मेंदूचा एमआयआर काढला. यानंतर डॉ. सूनिल बंदिस्‍ती यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे डॉ. गोपाल अग्रवाल कॉर्डियॉलाजिस्‍ट यांचेकडे 2D ECHOCARDIOGRAPHY & COLOUR DOPPLER काढण्‍यात आले. याप्रमाणे मानेमधील नस दबल्‍यामूळे ञास होत असल्‍याचे आढळून आले व यासाठी त्‍यांनी शस्‍ञक्रिया करण्‍याचा सल्‍ला दिला. रुबी येथील डॉ. सजंय व्‍होरा न्‍यूरो सर्जन यांचेकडे शस्‍ञक्रियेसाठी पाठविले व त्‍यांनी दि.15.10.2007 रोजी अर्जदारावर शस्‍ञक्रिया केली. यासाठी अर्जदारास रु.93,850/- एवढा खर्च आला. अर्जदाराचा क्‍लेम चौकशीसाठी गैरअर्जदारांनी डेडिकेटेड हेल्‍थ सर्व्‍हीस यांचेकडे पाठविला. त्‍यांनी पूर्ण मेडीकलचे रिपोर्ट बिले इत्‍यादी अर्जदाराकडून घेऊन पाहिल्‍यानंतर व चौकशी केल्‍यानंतर दि.15.09.2008 रोजी अर्जदाराला पञ पाठविले व यांचे पञ दि.12.08.2008 प्रमाणे POLICY INCEPTION FROM AUG 2007, CLAIM IS NOT PAYABLE AS ILLNESS STARTED IN THE 1ST 30 DAYS AFTER INCEPTION. यानुसार गैरअर्जदार कंपनी आपल्‍याला कोणतेही पैसे देणे लागत नाही. म्‍हणून क्‍लेम नाकारला. अर्जदारांना प्री एक्‍जीस्टिंग डिसीज किंवा कायमस्‍वरुपी आजार नसताना गैरअर्जदारांनी मेडीक्‍लेम अमान्‍य केला तो चूकीच्‍या कारणास्‍तव फेटाळण्‍यात आला आहे. अर्जदारास पॉलिसी घेताना आजार नव्‍हता. अर्जदार यांची विनंती आहे की, तक्रार मंजूर करुन रु.1,50,000/- तसेच त्‍यावर 12 टक्‍के व्‍याज गैरअर्जदारांना देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत. गैरअर्जदार हे वकिलामार्फत हजर झाले त्‍यांनी आपले म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. दावा हा मूदतीत नसून विमा पॉलिसाच्‍या तरतूदी व अटीच्‍या शर्ती विरुध्‍द आहे. अर्जदाराच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे त्‍यांना दि.25.09.2007 रोजी त्‍यांना दातामध्‍ये ञास होऊन पूणे येथे रुबी हॉल मध्‍हये तपासणी करुन शस्‍ञक्रिया केली. त्‍यासाठी रु.93,815/- खर्च आला हे त्‍यांना सिध्‍द करावयाचे आहे. अर्जदाराने प्राथमिक स्‍वरुपाची तपासणी न करता ते थेट पूणे येथे गेले व शस्‍ञक्रिया करुन घेतली. यावरुन असे दिसून येते की, वैद्यकीय विमा पॉलिसी घेण्‍याच्‍या अगोदर त्‍यांना जूना आजार होता व तो गैरअर्जदारापासून जाणूनबूजून लपविण्‍यात आला. अर्जदाराने पहिल्‍याच वर्षी वैद्यकीय उपचार पॉलिसी घेतली व त्‍यावरील शर्ती व अटीनुसार तो बसत नाही म्‍हणून गैरअर्जदाराने विमा पॉलिसीच्‍या नियम 4.1, 4.2 अर्जदाराचा दावा नामंजूर केला आहे. अर्जदाराचा खर्चाचा प्रस्‍ताव Dedicated Healthcare Services (India) Pvt. Ltd. Mumbai यांचेकडे सूपूर्द केला होता. त्‍यांनी सदर प्रस्‍तावाची छाननी केली व दि.12.08.2008 रोजी Policy Inceptioln from 2007, Claim is not payable as iliness started in the 1st 30 days after inception. त्‍यामूळै कोणताही ठोस कारण नसताना प्री एक्‍जीस्टिंग डिसीज नसताना गैरअर्जदारांनी दावा अमान्‍य केला हे म्‍हणणे खोटे आहे. अर्जदाराची रु.1,50,000/- ची मागणी व्‍याजासह मिळावी, यांस नैतिक आधार नाही म्‍हणून दावा खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा असे म्‍हटले आहे. अर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ तसेच गैरअर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून शपथपञ दाखल केलेले आहे. दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज बारकाईने तपासून व दोघानीही केलेला यूक्‍तीवाद ऐकून खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्‍तर 1. गैरअर्जदार यांचे सेवेतील ञूटी अर्जदार सिध्‍द करतात काय ? होय. 2. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे. कारणे मूददा क्र.1 ः- अर्जदाराने पॉलिसी ही अर्जदार, त्‍यांची पत्‍नी व मूलगा यांचे नांवे घेतली होती ती दाखल केली आहे. ती गैरअर्जदार यांना मान्‍य आहे. याबददल वाद नाही. अर्जदाराचा वैद्यकीय खर्चावीषयीचा प्रस्‍ताव गैरअर्जदार यांना मिळाल्‍या बरोबर त्‍यांनी तो डेडीकेटेड हेल्‍थ सर्व्‍हीस यांचेकडे चौकशीसाठी पाठविला. त्‍यांनी छाननी करुन दि.12.08.2008 रोजी तो चौकशी अहवाल गैरअर्जदार यांचेकडे न पाठविता सरळ अर्जदार यांचे नांवे पञ पाठविले व त्‍यात Policy Inception From 2007, Claim is not payable as iliness started in the 1st 30 days after inception. डिएचएस ही संस्‍था चौकशी संस्‍था आहे. त्‍यांनी आपला अहवाल गैरअर्जदार यांचेकडेच पाठविला पाहीजे होता व नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनीने तो अहवालाच्‍या आधारावर अर्जदार यांचा क्‍लेम नाकारल्‍याचे असे पञाद्वारे कळविले पाहिजे. यांचा अर्थ नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनीने म्‍हणजे गैरअर्जदार यांनी तो क्‍लेम नाकारला असे होत नाही. यांचे कारण दिलेले आहे ज्‍या कारणाच्‍या आधारे क्‍लेम नाकारला त्‍यात असे म्‍हटले आहे की, पॉलिसी घेतल्‍यांचे नंतर पहिल्‍या 30 दिवसांतच आजारपण सूरु झाले. म्‍हणून हा क्‍लेम नाकारला आहे. क्‍लेम नाकारताना अर्जदारांनी त्‍यांना प्रि एक्‍जीस्टिंग डिसीज होता असे त्‍या पञात कूठेही उल्‍लेख केलेला नाही व आता गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणण्‍यात अर्जदाराला पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी आजारपण सूरु झाला होता असे म्‍हणणे योग्‍य वाटत नाही. गैरअर्जदारांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणण्‍यात नियम नंबर 4.1 मध्‍ये, 4.1 All deseases/injuries which are pre-existing when the cover incepts for the first time. However, those diseases will be covered after four continuous claim free policy years. For the purpose of applying this condition, the period of cover under Mediclaim policy taken from National Insurance Company only will be considered. This exclusion will also apply to any complications arising from pre-existing ailment/disease/injuries. Such complications will be considered as a part of the pre existing health condition or disease. To illustrate, if a person is suffering from hypertension or disbetes or both hypertension and diabaetes at the time of taking the policy, then policy shall be subject to following exclusions. Diabetes | Hypertension | Diabetes & Hypertension | Diabetic Retinopathy | Coronary Artery Disease | Diabetic Retinopathy | Diabetic Nephropathy | Cerebro Vascular Accident | Diabetic Nephropathy | Diabetic Foot/wound | Hypertensive Nephropathy | Diabetic Foot/wound | Diabetic Angiopathy | Internal Bleed/Haemorrhages | Diabetic Angiopathy | Diabetic Neuropathy | | Diabetic Neuropathy | Hyper/Hypoglycaemic shocks | | Hyper/Hypoglycaemic shocks CoronaryArtery Disease | | | Cerebro Vascular Accident | | | Hypertensive Nephropathy | | | Internal Bleed/Haemorrhages | | | |
4.2 Any Disease other than those stated in Clause 4.3 contracted b y the insured Person during the first 30 days from the commencement date of the policy. This conditioln 4.2 shall not however apply in case of the insured Person having been covered under this Scheme or group insurance scheme with our company for a continuous period of preceding 12 months without any break or is hospitalized due to accidental injuries suffered after inception of the policy. या नियमाप्रमाणे वरील रोग पॉलिसी घेतेवेळेस पहिल्‍या 30 दिवसांत दिसले तर क्‍लेम देय नाही असे म्‍हटले आहे. अर्जदाराने दि.13.02.2007 रोजी रुबी हॉल पूणे यांचेकडून उपचार घेतल्‍याचे कागद यानंतर दि.10.08.2007 रोजीचे सॅम्‍पल रिपोर्ट दाखल केलेले आहेत. हे एच 1 व्‍ही 1 सबंधीचा रिपोर्ट असून तो रोग त्‍यांना नव्‍हता. दूसरा रिपोर्ट HBSAG तो ही निगेटीव्‍ह दाखवलेला आहे तो ही रोग नव्‍हता. यानंतर पॅथालॉजीचे रिपोट आहेत. ते ही जवळपास नॉर्मल रेंज मध्‍ये दाखवलेले आहेत. दि.13.10.2006 रोजीचे डॉ. सुनिल बंदिस्‍ती यांचे पञ यात Several Basical Pains असे म्‍हटले आहे. रुबी हॉलचे जे डिसचार्ज कार्ड दाखल आहे त्‍यात अडमिट दि.08.10.2007 व डिसचार्ज दि.20.10.2007 असे दाखवलेले आहे. यात न्‍यूरो सर्जन डॉ. सूनिल बंदिस्‍ती व SEVERE PAIN RADIATING FROM NOSE TO ANGLE OF MANDIBLE AND LIPS ON LT. SIDE SINCE 2 MONTHS. असे म्‍हटले आहे.यावर जी ट्रीटमेंट दिली ती ट्रीटमेंट दिलेली आहे. ऑपरेशन हे डॉ. व्‍होरा संजय यांनी दि.15.10.2007 रोजी केलेले आहे म्‍हणजे पॉलिसी घेतल्‍यांचे नंतर केलेले आहे. यात परत दि.29.01.2008 रोजीला अडमिट करुन दि.02.02.2008 रोजी डिसचार्ज दिलेला आहे. यात operated case of Craniotomy for Trigeminal Neuralgia Under treatment Lumbar Puncture for CSF Tapping on 30.01.2008 असे म्‍हटले आहे. हे पाहिले असता पॉलिसीतील निमय 4.1 मध्‍ये जे आजार दाखवलेले आहेत त्‍यात हा आजार बसत नाही. म्‍हणून नियम नंबर 4.1 नुसार गैरअर्जदार यांना क्‍लेम नाकारता येणार नाही. दि.29.1.2008 रोजी केलेली शस्‍ञक्रिया याप्रमाणे Admitted with C/o Swelling over left occipital Region H/o Ltd. Skull Base Surgery with Microvascular Decompression with Cranioplasty with Duraplasty Done on 15-10-2007. पॉलिसीतील नियमाप्रमाणे हे रोग बसत नाहीत. म्‍हणून अर्जदाराच्‍या तक्रारी प्रमाणे मानेकडून मेंदूकडे जाणारी नस दबली होती व त्‍यावर प्‍लॅस्‍टी करण्‍यात आली. अशा प्रकारे शल्‍य शस्‍ञक्रिया रिपोर्ट दाखल आहे व या शस्‍ञक्रियेसाठी अर्जदाराने म्‍हटल्‍याप्रमणे एमआयआर झेड. डी. दाखल केलेले आहे व पॅथालॉजी इत्‍यादी रिपोर्ट दाखल केलेले आहेत. यानंतर गैरअर्जदारयांनी या शस्‍ञक्रियेसाठी जो खर्च आला त्‍यासंबंधीची सर्व बिले ज्‍यात एकूण रक्‍कम रु.93,815/- होता या आशयाची बिले दाखल केलेली आहेत. गैरअर्जदाराचा जो आक्षेप आहे की, पहिल्‍या 30 दिवसांत पॉलिसी धारकास कोणताही आजार होऊ नये हे त्‍यांचे म्‍हणणे हास्‍यास्‍पद आहे. पॉलिसी घेतल्‍याचेनंतर ज्‍या दिनांकापासून गैरअर्जदारांनी जोखीम स्विकारली आहे त्‍या एक दिवसाचे नंतर कधीही अर्जदारास आजार झाल्‍यास त्‍या आजारासाठी होणा-या वैद्यकीय उपचारा बाबतच्‍या खर्चाची जबाबदारी गैरअर्जदार यांनी घेतलेली आहे. तेव्‍हा त्‍या जबाबदारीतून ते मूक्‍त होऊ शकत नाहीत. Rashida Khatoon Vs. LIC CPJ vol. III July 2009 NCDRC-91 Suppression of Material fact- --Claim repudiated—order allowing complaint setaside relying upon reports of senior consultant—Report of Sr. consultant Unsubstantiated Unproved in absence of affidavit of doctor. Order of Forum restored in revision. अशा रितीने अर्जदार यांनी आपल्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या हमीसाठी जी पॉलिसी घेतली होती त्‍या अंतर्गत अर्जदाराची तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येतो. गैरअर्जदार यांनी खालील सायटेशन दाखल केलेली आहेत, नॅशनल कमीशन न्‍यू दिल्‍ली यात 2009 ( 2) सीपीआर 259 (एनसी) मे. ऐकाम इंजिनिअंरींग लि. विरुध्‍द नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनी लि. व इतर हे दाखल केलेले आहे पण हे या प्रकरणाशी लागू होत नाही. दिल्‍ली स्‍टेट कमीशन यात 2009 (2) सीपीआर 258 ओरिएन्‍टल इन्‍शूरन्‍स कंपनी व इतर विरुध्‍द मोंहीदर सिंग यात अर्जदार यांनी पॉलिसी घेतल्‍यांचे नंतर तिन महिने दूखत होते. तेव्‍हा अनजिओप्‍लॉस्‍टी करण्‍यात आली. याआधी टीएमटी टेस्‍ट 20 दिवस अगोदर घेण्‍यात आलेली होती. Dyspepsia हा रोग झाल्‍याचे म्‍हटले आहे. जिल्‍हा न्‍याय मंचाने तक्रार मजूर केली होती. यावर अपील करण्‍यात आले त्‍यात ती डिसमिस करण्‍यात आली. वरील सर्व बाबीचा विचार करुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश 1. अर्जदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते. 2. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांना निकाल लागल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत रु.93,185/- व त्‍यावर क्‍लेम नाकारल्‍याचे दिनांकापासून म्‍हणजे दि.15.09.2008 पासून 9 टक्‍के व्‍याजाने पूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यत व्‍याजासह दयावेत. 3. मानसिक ञासाबददल रु.5,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.2000/- मंजूर करण्‍यात येते. 4. पक्षकारांना आदेश कळविण्‍यात यावा. (श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील) (श्री.सतीश सामते) अध्यक्ष. सदस्‍य जे.यू.पारवेकर लघूलेखक | 
