| Final Order / Judgement | द्वाराः मा.अध्‍यक्ष विजय चंद्रलाल प्रेमचंदानी - तक्रारदार यांनी सदरील तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ अन्‍ववे सामनेवाला यांना मेडीक्‍लेम विमा रक्‍कम दिली नाही व द्यावयाचे सेवेत त्रुटी ठेवली आहे. म्‍हणून मेडीक्‍लेमची विमारक्‍कम व नुकसान भरपाई मिळणेसाठी दाखल केलेली आहे.
- तक्रारदार यांची तक्रार थोडक्‍यात अशी आहे की, तक्रारदार हे सावेडी अहमदनगर येथील रहिवासी आहेत. तक्रारदार यांनी सामनेवाला नं.१ यांचेकडून मेडीक्‍लेम पॉलसी क्र.३८०२०१/४६/१३/८५०००००३३ ही दि.२२-११-२०१३ ते २१-११-२०१४ या कालावधीसाठी ४,००,०००/- रकमेची उतरविली होती. त्‍यानंतर पॉलिसीचा क्र.३८२०१/४६/१३/८५००००००३३ दि.२२-११-२०१३ ते २१-११-२०१४ पर्यंत रिन्‍यू केलेली आहे. ही पॉलसी चालू असतांना तक्रारदार यांची पत्‍नी हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेत होती. या उपचारासाठी एकूण खर्च रू.३,००,०००/- आलेला होता. तक्रारदार यांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडे क्‍लेम मागितला. परंतु सामनेवाला विमा कंपनीने क्‍लेम नाकारला. त्‍याचे कारण असे दाखवले की, नियमानुसार क्‍लेम देता येणार नाही. कारण पॉलसी घेतल्‍यानंतर १ वर्षानंतर गुडघ्‍याचे रिप्‍लेसमेंटसाठी क्‍लेम मिळेल असे पॉलीसीत नमूद केलेले आहे.सदर पॉलसीचेकारण नमूद केले असल्‍यामुळे तक्रारदार हे क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र आहे, असे त्‍यांनी कन केले आहे. तक्रारदार व सामनेवाला यांचेमध्‍ये ग्राहक असे नाते निर्माण झालेले आहे. अद्याप विम्‍याची रक्‍कम दिली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराने मंचात तक्रार दाखल केली आहे व नुकसान भरापाईची मागणी केली आहे.
सामनेवालेने जबाबात असे नमूद केले आहे की, पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार संपूर्ण गुडघा रिप्‍लेसमेंटसाठी सुरूवातीचे दोन वर्षाकरीता उपचारासाठी विमा रक्‍कम देता येणार नाही. म्‍हणून योग्‍य कारणाने तक्रारदाराचा विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. सदर तक्रारीत जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच अहमदनगर यांनी ग्राहक तक्रार क्र.४९३/२०१४ दिनांक ०२/०८/२०१७ रोजी अंतीम आदेश पारीत करून तक्रारदाराची तक्रार खारीज केली होती. तक्रारदार हे वरील नमूद आदेशाच्‍याविरूध्‍द मा.राज्‍य आयोग, खंडपीठ औरंगाबाद येथे अपील दाखल केले होते. सदर प्रथम अपील क्र.८८०/२०१७ मध्‍ये मा.राज्‍य आयोगाने अपील मंजूर करून सदर तक्रारीत झालेला आदेश रदद् केला व सदर तक्रार परत सुनवाईकरीता या मंचासमक्ष पाठविण्‍यात आली. मा.राज्‍य आयोगाने तक्रारदाराला तक्रारीत दुरूस्‍ती करून त्‍यावर उभयपक्षांना पुरावा सादर करण्‍याची परवानगी दिली व सदर तक्रार राज्‍य आयोगाने तीन महिन्‍याच्‍या आत निकाली काढण्‍याचे निर्देश दिले.
- मा. राज्‍य आयोग खंडपीठ औरंगाबाद यांनी अपील क्र.८८०/२०१७ मध्‍ये पारीत केलेल्‍या आदेशाच्‍या अन्‍वयाने तक्रारदार यांनी तक्रारीत दुरूस्‍ती केली व असे नमूद केले की, तक्रारदार यांनी दिनांक ०८-११-२०१२ ते ०७-११-२०१३ या कालावधीकरीता रक्‍कम रूपये ३,००,०००/- चा विमा उतरविला होता. सदर मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्रमांक २५११००/४३/१२८५००००१३९४ असा होता. त्‍यासंदर्भात तक्रारदाराने शपथपुरावा दाखल केला आहे व त्‍यात असे नमूद केलेल आहे की, तक्रारदाराच्‍या विनंतीवरून तक्रारदारास सन २०१३ मध्‍ये सवलतीच्‍यादरातील प्रिमीयम आकारून या गटामध्‍ये सहभागी होण्‍यास परवानगी दिली होती आणि त्‍यानुसार विमा पॉलिसी क्रमांक ३८०२०१/४६/१३/८५०००००३३३ ही दिनांक २२-११-२०१३ ते २१-११-२०१४ सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला पॉलिसी दिली होती. म्‍हणून दोन्‍ही पॉलिसीच्‍याविमाची मिळणारी रकमेसाठी तक्रारकर्ता मिळण्‍यास पात्र आहे. सामनेवालेने तक्रारदाराने दुरूस्‍त केलेल्‍या तक्रारीवर अतिरीक्‍त/ जादा कैफीयत दाखल केली व शपथपुरावा दाखल केला. सामनेवाले यांनी जादा कैफीयत व शपथ पुराव्‍यामध्‍येअसे नमूद केले की तक्रारदार हे प्रोलॉजीक हेल्‍थ टुरीझम प्रा.ली. चे सदस्‍य होते व त्‍या कंपनीने ग्रुप इन्‍शुरन्‍स म्‍हणून सदर पॉलिसी काढली होती व त्‍या पॉलिसीचा अवधी दि.०७-११-२०१३ मध्‍ये संपला होता. त्‍यानंतर हरदेव क्रेडीट को-ऑपरेटीव्‍ह सोसायटी यांनी कर्जदार व बचत ठेवीधारकांकरीता वैद्यकीय विमा पॉलिसी काढली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दिनांक २२-११-२०१३ ते २१-११-२०१४ पर्यंत होता व सदर पॉलिसी परत दि.२२-११-२०१४ ते दि.२१-११-२०१५ पर्यंत रिन्‍यु करण्‍यात आली होती. वरील नमूद पॉलिसींमध्‍ये तक्रारकर्ता विमाधारक होती. वरील नमूद पॉलिसीकरीता दोन वर्षापर्यंत विमाधारकांना लाभ घेता येत नाही. प्रथम पॉलिसी वेगळे कंपनीने काढली असल्‍याने तसेच मागील दोन पॉलिसी को-ऑपरेटीव्‍ह सोसायटीने काढली असल्‍याने त्‍याच्‍याशर्ती व अटी वेगवेगळया आहेत. तक्रारकर्ताची प्रथम पॉलिसी रिन्‍यु करण्‍यात आलेली नाही म्‍हणून त्‍याचा लाभ देत येत नाही. सन २०१३ ते २०१५ पर्यंतची पॉलिसीकरीता दोन वर्षाची शर्ती व अटी असल्‍याने तीचाही लाभ तक्रारकर्तीला देता येत नाही. म्‍हणून तक्रारदाराचा विमा दावा सामनेवाले यांनी नाकारून कोणतेही सेवेत त्रुटी दिली नाही. सबब तक्रारदाराची सदर तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी अशी सामनेवालेने विनंती केली आहे.
- तक्रारदाराची तक्रार, शपथ पुरावा, दस्‍तऐवज, सामनेवालेची कैफीयत, अतिरीक्‍त/ जादा जबाब, शपथ पुरावा, दस्‍तऐवज व उभयपक्षांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकूण खालील दिलेल्‍या निष्‍कर्षाप्रमाणे अंतीम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.
निष्‍कर्ष - तक्रारदाराने तीनही पॉलसीची प्रत दाखल केलेली आहे. पॉलीसी क्रमांक ३८०२०१/४६/१३/८५०००००३३३ यात मागील पॉलिसीची नोंद नमूद करण्‍यात आलेली आहे. तसेच पॉलिसी क्रमांक ३८०२०१/४६/१४/८५०००००१८९ मध्‍येसुध्‍दा मागील पॉलीसीच्‍या क्रमांकाची नोंद आहे. वरील नमूद पॉलसींमध्‍ये सामनेवाले कंपनी एकच आहे व त्‍याकरीता वैद्यकीय विमा लाभ मिळणेकरीता विमाधारक एकच आहे म्‍हणून मागील दोन पॉलीसींमध्‍ये पुर्वीचे पॉलीसी क्रमांक नोंदवीण्‍यात आलेले आहे, असे दिसून येते. वेगवेळया संस्‍था किंवा कंपनी यांनी तक्रारदाराकरीता वैद्यकीय विमा पॉलसी काढली असेल त्‍यापुर्वीची पॉलसीचा लाभ तक्रारदाराला मिळणार नाही, असे कोणतेही पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीमध्‍ये नमूद नाही. एकच विमा कंपनी असल्‍याने व एकच विमा धारक असल्‍याने प्रत्‍येक वैद्यकीय विम्‍याचा लाभ विमाधारकाला मिळाला पाहीजे, असे मंचाचे मत आहे. सदर तक्रारीत तक्रारदाराला विमा पॉलीसी क्रमांक २५११००/४६/१२/८५००००१३९४ चा लाभ एक वर्षाच्‍यानंतर मिळणार होता. त्‍यात तक्रारदार व त्‍याच्‍या कुटुंबाला गुडघ्‍यावरील शस्‍त्रक्रीयेची ५० टक्‍के रक्‍कम किंवा रक्‍कम रूपये ८०,०००/- पेक्षा जास्‍त रक्‍कम मिळणार नाही, असे नमूद आहे. तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीची शस्‍त्रक्रीया दिनांक १५-११-२०१४ ते २५-११-२०१४ च्‍या दरम्‍यान करण्‍यात आलेली होती. त्‍यात रूपये ३,००,०००/- एकूण खर्च आला होता. मागील दोन पॉलीसीचा प्रतिक्षा कालावधी दोन वर्षाकरीता दर्शविण्‍यात आलेला असून तक्रारदाराला त्‍याचा लाभ मिळणार नाही, असे सिध्‍द होते. तक्रारदार फक्‍त प्रथम पॉलिसीचा लाभ मिळण्‍यास पात्र आहे, असे सिध्‍द झाले आहे. सामनेवालेने तक्रारीत दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे सदर तक्रारीत तंतोतंत लागु होत नाही. सबब खालीलप्रमाणे अंतीम आदेश.
अंतीम आदेश - तक्रारकदाराची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
- सामनेवालेने तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीची गुडघ्‍यावरील शस्‍त्रक्रीयेसाठी आलेल्‍या खर्चाचा वैद्यकीय विमा दावा रक्‍कम म्‍हणून रूपये ८०,०००/- तक्रारदाराला द्यावे.
- तक्रारदाराला झालेल्‍या शारीरीक, मानसीक त्रासापोटी रक्‍कम रूपये १०,०००/- व तक्रारीचा खर्च रूपये ५,०००/- सामनेवालेने तक्रारदाराला द्यावे.
- वरील नमूद आदेशाची पुर्तता सामनेवालेने आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून ३० दिवसाच्‍या आत करावी.
- आदेशाची प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
- तक्रारदाराला ‘ब’ व ‘क’ फाईल परत देण्‍यात यावी.
| |
