न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  वि.प.क्र.1 ही वित्‍तीय व्‍यवसाय करणारी विमा कंपनी असून यातील तक्रारदार यांनी स्‍वतःकरिता व स्‍वतःच्‍या कुटुंबाकरिता वि.प. क्र.1 कडे बँक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी या सदराखाली वि.प.क्र.2 करवी व वि.प.क्र.2 यांचे सांगणेवरुन विमा उतरविलेला होता.  सदरचे पॉलिसीचे कालावधीत तक्रारदार यांचे पतींना हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होवून उपचार घ्‍यावे लागले.  याकारणे त्‍यांचा मेडीक्‍लेम तक्रारदार यांनी वि.प. यांचे कडे केला होता.  मात्र वि.प. क्र.1 यांनी खोटया व चुकीच्‍या कारणास्‍तव सदरचा तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना गंभीर सेवात्रुटी दिली सबब, प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले असे तक्रारदार यांचे कथन आहे.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदाराचे पती हे शेतकरी आहेत.  तक्रारदार यांनी स्‍वतःकरिता व स्‍वतःच्‍या कुटुंबाकरिता वि.प. क्र.1 कडे “ बँक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी ” या सदराखाली वि.प.क्र.2 करवी व वि.प.क्र.2 यांचे सांगणेवरुन विमा उतरविलेला होता.  सदर विमा पॉलिसीचा नंबर 270807501810001584 असा असून तिचा कालावधी दि. 18/12/2018 ते 17/12/2019 असा आहे.  सदरची पॉलिसी ही दुस-या वर्षांची पॉलिसी असून पॉलिसीचा प्रिमियम हा वि.प.क्र.2 बँक ऑफ इंडिया, शाखा यवलूज यांनी त्‍यांचेकडील तक्रारदार यांचे सेव्हिंग्‍ज खातेमधून वि.प.क्र.1 विमा कंपनी यांना दिलेला आहे व सदर पॉलिसीची सम अॅश्‍युअर्ड रक्‍कम रु.1 लाख इतकी आहे.  पॉलिसीच्‍या संदर्भात सन 2017 साली पहिली पॉलिसी उतरविताना तसेच पॉलिसी दुस-या वर्षात नूतनीकरण झाले नंतर देखील वि.प. क्र.1 विमा कंपनीने तसेच वि.प. क्र.2 बँकेने  तक्रारदारास पॉलिसीचे कोणतेही कागद व विमा पॉलिसीचे अटी व नियम केव्‍हाही दिलेले नव्‍हते व नाहीत.  वि.प. यांनी तक्रारदार यांना फक्‍त 2017 साली प्रिमियम भरल्‍याची पावती पाठवून दिली आहे. 

3.    पॉलिसीचे कालावधीत तक्रारदार यांचे पतींना Recurrent stroke/Demyelination या व्‍याधीच्‍या कारणास्‍तव कोल्‍हापूर येथील “ लेमची लाईफलाईन ट्रॉमा ब्रेन अॅण्‍ड स्‍पाईन सेंटर ” या हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 9/4/2019 रोजी अॅडमिट केलेले होते व त्‍यांच्‍यावर औषधोपचार होवून त्‍यांना दि. 15/4/2019 रोजी डिस्चार्ज देण्‍यात आला.  तदनंतर तक्रारदार यांनी आवश्‍यक त्‍या सर्व कागदपत्रांसहीत तसेच वैद्यकीय तज्ञांचे पुराव्‍यासहीत वि.प.क्र.2 करवी वि.प.क्र.1 कडे क्‍लेम दाखल करुन पॉलिसी अंतर्गत मिळणा-या मेडीक्‍लेमच्‍या विम्‍याची मागणी केली असता   दि. 29/5/2019 रोजी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1 नुसार Pre-existing disease असे अत्‍यंत चुकीचे कारण देवून तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारला आहे.  वि.प.क्र.2 यांचेकडील तक्रारदार या सेव्हिंग्‍ज खात्‍याचे ग्राहक आहेत.  वि.प.क्र.2 यांनी खात्री दिलेनेच सदरची पॉलिसी तक्रारदार यांनी उतरविलेली आहे.  पॉलिसीअंतर्गत असलेले संरक्षण, पॉलिसीचे अटी व नियम हे न देवून वि.प. क्र.1 व 2 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे.  मात्र तक्रारदार यांनी वि.प. यांची केव्‍हाही फसवणूक केलेली नाही.  सबब, वि.प. क्र.1 व 2 यांचेकडून क्‍लेमची “लाईफलाईन ट्रॉमा ब्रेन अॅण्‍ड स्‍पाईन सेंटर”  या हॉस्‍पीटलच्‍या बिलाची झालेली रक्‍कम रु.52,000/-, औषधांचे झालेल्‍या बिलाची रक्‍कम रु.19,726/- अशी एकूण रक्‍कम रु.71,726/- ही दि. 29/5/2019 म्‍हणजेच विमा दावा नाकारलेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 18 टक्‍के व्‍याजासहीत देववावी असे कथन केले आहे तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.15,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- द्यावेत असेही कथन केले आहे.

4.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, प्रिमियम रिसीट, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटलचा केसपेपर, इमर्जन्‍सी सर्टिफिकेट, हॉस्‍पीटलचे बिल, औषधांचे प्रिस्‍क्रीप्‍शन व बिले इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

5.    वि.प.1 व 2 यांना आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दखल केले.  वि.प.क्र.1 यांचे कथनानुसार, वि.प. विमा कंपनीविरुध्‍द तक्रारदार यांनी खोटाच अर्ज दाखल केलेला असलेने तो कायद्याने चालणेस पात्र नाही.   तक्रारदार यांचे पतींना सदरचा आजार हा पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1 नुसार Pre-existing disease असे सांगून वि.प. विमा कंपनीने विमा पॉलिसीचे अटीप्रमाणे सदरचा क्‍लेम दि.29/5/2019 रोजी योग्‍यच कारणावरुन नामंजूर केलेला आहे.  सदरचे पत्रासोबत हेल्‍थ इंडिया टीपीए सर्व्हिसेस प्रा.लि. यांचे दि. 20/5/2019 चे पत्र जोडलेले आहे.  त्‍यात नमूद कारण पुढील प्रमाणे -

 The company shall not be liable to make any payment under this polivy in respect of any expenses whatsoever incurred by any insured person in connection with or in respect of all pre-existing diseases, such diseases shall be covered after the policy has been continuously in force for 36 months.  Any complications arising from Pre-existing disease ailment/disease, injuries will be considered as a part of the pre-existing health condition or disease.

तक्रारदार यांचे पतींचा आजार हा पूर्वीपासूनच आहे व पॉलिसी उतरविल्‍यानंतर पहिले 36 महिने अशा मेडिक्‍लेमला पहिल्‍याच वर्षी क्‍लेम देता येत नाही. सबब, योग्‍य त्‍या कारणास्‍तवच सदरचा विमादावा नाकारलेला आहे.  तक्रारदार यांना पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती या संदर्भातील कागदपत्रे दिलेली नाहीत.  या संदर्भातील कोणतेही कथन मान्‍य नाही.  सबब, वर नमूद सर्व कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर करणेत यावा, वि.प. यांनी कोणत्‍याही अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही. 

6.    वि.प.क्र.1 यांनी याकामी हेल्‍थ इंडिया इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. सर्व्हिसेस यांचे प्रि- रेप्‍युडिएशन लेटर, तसेच तक्रारदारांचे पतीचे डिस्‍चार्ज कार्ड, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

7.    वि.प.क्र.2 यांचे कथनानुसार तक्रारदार यांचे वि.प.क्र.2 बँकेत सेव्हिंग्‍ज खाते आहे.  वि.प. क्र.2 बँकेने तक्रारदार यांना वि.प.क्र.1 विमा कंपनीकडे कधीही कसल्‍याही प्रकारची विमा पॉलिसी उतरविण्‍यास सांगितले नव्‍हते व नाही.  तक्रारदार यांचे वि.प. क्र.2 बँकेत सेव्हिंग्‍ज  खाते असल्‍याने यातील तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या विमा प्रिमियमची रक्‍कम वि.प.क्र.1 यांचेकडे सेव्हिंग्‍ज खातेवरुन चेकने पाठविलेली आहे.  तक्रारदार यांनी अर्जातील नमूद विमा पॉलिसी उतरविणेचा तथाक‍थित करार हा वि.प.क्र.1 कंपनीशी केलेला आहे.  सदर करारात वि.प.क्र.2 बँक ही कोणत्‍याही प्रकारे पक्षकार नाही.  सबब, त्‍यासंबंधी असणारे दायित्‍व यांचेशी कोणताही वि.प. बँकेशी संबंध नाही.  सबब, तक्रारदार यांचा अर्ज नामंजूर करणेत येवून वि.प. बँकेस कॉम्‍पेनसेटरी कॉस्‍ट म्‍हणून रक्‍कम रु.10,000/- मिळावी अशी मागणी वि.प.क्र.2 यांनी केली आहे.

8.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

9.    तक्रारदाराचे पती हे शेतकरी आहेत.  तक्रारदार यांनी स्‍वतःकरिता व स्‍वतःच्‍या कुटुंबाकरिता वि.प. क्र.1 कडे “बँक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी” या सदराखाली वि.प.क्र.2 करवी व वि.प.क्र.1 यांचेकडे विमा उतरविलेला होता.  सदर विमा पॉलिसीचा नंबर 270807501810001584 असा असून तिचा कालावधी दि. 18/12/2018 ते 17/12/2019 असा आहे.  यामध्‍ये उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही.  सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे.  याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4

10.   वि.प. विमा कंपनीचे रेप्‍युडिऐशन लेटरप्रमाणे तक्रारदार यांचा विमा दावा हा पॉलिसीचे क्‍लॉज 4.1 प्रमाणे Pre-existing disease असलेकारणाने नाकारलेला आहे  व सदरचा विमा दावा हा पॉलिसी काढलेपासून 36 महिन्‍यांच्‍या आतच येत असलेने कंपनीने योग्‍य त्‍या कारणास्‍तव नामंजूर केलेला आहे असे कथन वि.प. विमा कंपनीने केलेले आहे.  वि.प. विमा कंपनीने जरी क्‍लॉज प्रमाणे असे कथन केले असले की Any complications arising from pre disease or injuries will be considered as a part of the pre health condition of disease तरीसुध्‍दा वि.प. विमा कंपनीने सदरचे Pre-existing disease संदर्भात कोणतेही कागदपत्रे या आयोगासमोर दाखल केलेली नाहीत.  सबब, तक्रारदार यांना, मुळातच, Pre-existing disease आहे याचेशी हे आयेाग सहमत नाही.  पुराव्‍यानिशी कोणतीही बाब वि.प. यांनी या आयोगासमोर शाबीत केलेली नाही. या कारणास्‍तव वि.प. विमा कंपनीने रेप्‍युडिऐशन लेटरप्रमाणे घेतलेला हा आक्षेप हे आयेाग फेटाळून लावत आहे.  

11.   तसेच तक्रारदार यांनी, वि.प. यांनी कोणतेही पॉलिसीचे कागदपत्रे दिलेले नव्‍हते असेही आपल्‍या तक्रारअर्जात कथन केले आहे.  याचाहि विचार करता तक्रारदार यांना वि.प. विमा कंपनीने कागदपत्रेच पुरविली नसतील तर त्‍यामध्‍ये असणा-या अटी व शर्ती यांचे ज्ञान निश्चितच तक्रारदार यांना नसेल व यावर हे आयेाग ठाम आहे व या संदर्भात तक्रारदार यांनी मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे काही न्‍यायनिवाडेही दाखल केलेले आहे.

Religare Health Insurance Co.Ltd.  Vs. Harwant Singh & Anr. decided on 8/02/21 by Hon’ble State Commission, Punjab

It is specific plea of the complainants that the terms and conditions of the insurance policy were never conveyed/supplied to them and only the Certificate of Insurance, Ex.C-2 is alleged to have been sent. Although, the Insurance Company has alleged that all the terms and conditions of the Insurance policy were supplied to the insured, but no cogent and convincing evidence, such as dispatch number, postal receipts etc. has been produced on record to prove this fact.  Hon’ble Supreme Court in case Modern Insulators Ltd. Vs. Oriental Insurance Co.Ltd. (2000) 2 SCC 734 reversed the order of the Hon’ble National observing that it failed to consider the fact that the terms and conditions of the insurance company were not supplied to the insured and upheld that order of the State Commission, allowing the claim.  Thus, when the insured was not aware about the terms and conditions of the insurance policy, then the question of concealment of material facts can also not be raised.  It is the duty of the insurance company to bring all the terms and conditions of the insurance policy to the specific notice of the insured.  In the absence of notice of the terms and conditions of the policy, the same cannot be enforced upon the insured.

वर नमूद मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे निवाडयाचा विचार करता यामध्‍ये असे स्‍पष्‍ट नमूद केले आहे की, कंपनीने जर विमाधारकाला आपल्‍या अटी व शर्ती पुरविल्‍या नसतील तर त्‍याने कोणतीही मटेरियल फॅक्‍ट लपविली असे कथन करण्‍याचा वि.प. कंपनीस प्रश्‍नच उद्भवत नाही याचाही आधार हे आयोग घेत आहे व तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.

12.   सबब, तक्रारदार यांनी या संदर्भातील हॉस्‍पीटलची बिलेही दाखल केलेली आहेत.  यावरुन अर्जात नमूद सदरचे हॉस्‍पीटलचे बिल हे रक्‍कम रु. 52,000/- असलेचे दिसून येते.  या कारणाकरिता तक्रारअर्जात नमूद बिले ही रक्‍कम रु. 52,000/- इतकीच आहेत व ते मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  सदरचे बिलांची रक्‍कम ही वि.प. क्र.1 विमा कंपनीने देणेचे आदेश करणेत येतात.  तसेच तक्रारदार यांची सदरची रक्‍कम ही विमा दावा नाकारले तारखेपासून म्‍हणजेच दि. 29/5/2019 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करणेत येतात तसेच तक्रारदाराने मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी मागितलेली अनुक्रमे रक्‍कम रु. 15,000/- व रु.5,000/- ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  सदरचे आदेशांची पूर्तता वि.प.क्र.1 विमा कंपनीने करण्‍याचे आदेश करणेत येतात. वि.प.क्र.2 बाबत कोणतेही आदेश नाहीत. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 52,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.  तसेच सदरचे रकमेवर दि. 19/05/2019 पासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.

3.    वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.

4.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

5.    वि.प.क्र.2 विरुध्‍द कोणतेही आदेश नाहीत.

6.    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

7.    जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.

8.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.