नि.27
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सांगली यांचेसमोर
मा.अध्‍यक्ष – श्री ए.व्‍ही.देशपांडे
मा.सदस्‍य - श्री के.डी.कुबल
ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 1396/2008
तक्रार नोंद तारीख : 17/12/2008
तक्रार दाखल तारीख : 30/12/2008
निकाल तारीख : 22/04/2013
------------------------------------------------------
पुरुषोत्‍तम मोहनलाल सारडा
वय 70 वर्षे, धंदा – व्‍यापार
रा.183/2, सारडा बिल्‍डींग, वखारभाग सांगली ....... तक्रारदार
विरुध्‍द
नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि.
ब्रँच ऑफिस, सांगली
जैन बोर्डींग कॉम्‍प्‍लेक्‍स समोर,
हायस्‍कूल रोड, सांगली ...... जाबदार
तक्रारदार तर्फे : अॅड ए.यू.शेटे
जाबदारतर्फे : अॅड ए.बी.खेमलापुरे
- नि का ल प त्र -
द्वारा: मा. अध्‍यक्ष: श्री. ए.व्‍ही.देशपांडे
1. प्रस्‍तुतची तक्रार, तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 12 खाली, जाबदार यांनी सदोष सेवा/सेवेत त्रुटी केल्‍याबद्दल भरपाई म्‍हणून रु.5,000/- तसेच तक्रारदाराने आपले वैद्यकीय उपचारावर वेळोवेळी खर्च केलेली रक्‍कम रु.93,688/- व हया रकमांवर तक्रार दाखल केले तारखेपासून द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने व्‍याजाची व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चाची मागणी केली आहे.
2. थोडक्‍यात हकीकत अशी की, जाबदार विमा कंपनीकडून तक्रारदाराने क्र.270802/48/06/ 8500002035 या क्रमांकाची मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी, स्‍वतःचे नावाने घेतली असून ती पॉलिसी आजतागायत चालू आहे. दि.28/3/2007 ते 27/3/08 हया कालावधीत देखील ती पॉलिसी चालू/वैध होती. डिसेंबर 2007 मध्‍ये तक्रारदारास बरे वाटत नसल्‍याने त्‍याची स्‍वतःची तपासणी डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍याने करण्‍यात आली. त्‍यावेळी तक्रारदारास काविळीची लागण झाल्‍याचे आढळून आले. त्‍यावरुन आपले फॅमिली डॉक्‍टरचे सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारदाराने डॉ उदयसिंह पाटील, गॅस्‍ट्रोइन्‍टेरोलॉजिस्‍ट, हेपॅटोकॉजिस्‍ट अॅण्‍ड थेरोटीक एंडोस्‍कॉपीस्‍ट हयांचेकडे काविळीचे उपचार घेण्‍यास सुरुवात केली. डॉ उदयसिंह पाटील व आपले फॅमिली डॉक्‍टर सारडा हयांचे सल्‍ल्‍यानुसार प्रतिभा पॅथॉलॉजी लॅबोरेटरी, निष्‍कर्ष रेफरल लॅबोरेटरी प्रा.लि., एस.आर.एल रॅनबॅक्‍सी क्लिनीकल रेफरल लॅबोरेटरी हयांचेकडे विविध चाचण्‍या करुन घेवून उपचार सुरु केले. तथापि तक्रारदारास झालेली काविळ ही गंभीर स्‍वरुपाची होती (B.M., HDN.CRDY & HBU related Hepatitis). त्‍यामुळे डॉ उदयसिंह पाटील हयांनी तक्रारदारांस, मुंबई येथील डॉ दिपक अमरापुरकर, एम.डी.डी.बी. हयांचेकडे पत्र देवून त्‍यांचा सल्‍ला घेण्‍यास पाठविले. दि.18/12/2007 रोजी तक्रारदाराने डॉ दिपक अमरापुरकर हयांना कन्‍सल्‍ट करुन त्‍यांचे सल्‍ल्‍यानुसार औषधोपचार सुरु केला. दरम्‍यानचे काळात दर दोन दिवसांनी तक्रारदारांस काविळीच्‍या परिस्थितीबाबत रक्‍ताच्‍या चाचण्‍या करुन घ्‍याव्‍या लागत होत्‍या. त्‍या चाचण्‍या व सोनोग्राफी तपासण्‍या आवश्‍यक होत्‍या. त्‍याकरिता तक्रारदारांस बराच खर्च करावा लागला. काविळ रोगाचे निदान, शरीरातील त्‍या रोगाचा प्रसार, औषधांचा परिणाम, व काविळीचा शरीरातील अंतर्गत अवयवावरील परिणाम त्‍याकरिता रक्‍ताची तपासणी, सोनाग्राफी, एंडोस्‍कोपी इ.महागडया चाचण्‍याच उपलब्‍ध आहेत. बाहय लक्षणांवरुन त्‍या रोगाचे निदान उपचार इ. अशक्‍य आहेत. तक्रारदाराने डॉ दिपक अमरापुरकर हयांचे सल्‍ल्‍यानुसार बॉम्‍बे हॉस्‍पीटल अॅण्‍ड मेडीकल रिसर्च सेंटर मुंबई हयांचेकडून एंडोस्‍कोपी, तसेच डॉ अमिन्‍स पॅथॉलॉजी लॅबोरेटरी मुंबई यांचेकडून रक्‍ताच्‍या चाचण्‍या करुन घेतल्‍या व त्‍याकरिता त्‍यास बराच मोठा खर्च करावा लागला. तक्रारदाराने डॉ अमरापुरकर हयांचे सल्‍ल्‍यानुसार, मेट्रोपोलिस नोवारटीस इंडीया लि. लॅबोरेटरीज मुंबई हयांचे कडून देखील रक्‍ताच्‍या तपासण्‍या करुन घेतल्‍या. दि.5/2/2008 ते 6/2/2008 हया काळात तक्रारदारांस अचानकपणे अस्‍वस्‍थ वाटू लागल्‍याने त्‍यास डॉ उदयसिंह पाटील हयांचे दवाखान्‍यात आंतररुग्‍ण म्‍हणून दाखल होवून उपचार करुन घ्‍यावे लागले. अश्‍या प्रकारे डिसेंबर 2007 पासून तक्रारदारांस आजअखेर अनेकवेळा विविध चाचण्‍या करुन घ्‍याव्‍या लागल्‍या व औषधोपचार करुन घ्‍यावे लागले व आजही तक्रारदार डॉ दिपक अमरापुरकर हयांची औषधे घेत असून त्‍यांची बरे होण्‍याची प्रक्रिया चालू आहे.
3. तक्रारदाराने उपचाराकरिता झालेल्‍या खर्चाचा विमादावा जाबदारकडे सर्व कागदपत्रे दाखल करुन केला. तथापि, जाबदार विमा कंपनीने तो विमादावा आपले दि.24/5/2008 चे पत्राने “Charges incurred at Hospital or Nursing Home, primarily for Diagnostic; X-ray, or Laboratory Examinations, Not consistent with, or incidental to the diagnosis and treatment of the positive existence or presence of any ailment sickness or injury for which confinement is required at a Hospital/Nursing home, are excluded.” असे कारण देवून नामंजूर केला. वास्‍तविक विमा कंपनीने पॉलिसीप्रमाणे तक्रारदारांस, त्‍याचे आजाराचे उपचारार्थ झालेला खर्च, Pre- Hospitalisation, Post Hospitalisation चा खर्च, तक्रारदारास देणे अपेक्षित होते, परंतु वर नमूद कारणावरुन तक्रारदाराचा विमादावा नामंजूर केल्‍याने तक्रारदारास मानसिक धक्‍का बसला. खोटी, बनावट व बिनबुडाची पोकळ कारणे देवून विमा कराराचे पालन करण्‍याचे टाळून जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारांस सदोष सेवा दिलेली आहे. अश्‍या कथनांवरन तक्रारदाराने वर नमूद केल्‍याप्रमाणे त्‍याचे निदान व उपचाराकरिता आलेला खर्च रक्‍कम रु.93,866/- आणि त्‍यास बसलेल्‍या मानसिक धक्‍क्‍यापोटी नुकसान भरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु.5,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.98,688/- ची मागणी व्‍याजासकट केली आहे.
4. तक्रारदाराने आपले शपथपत्र नि.3 ला दाखल करुन नि.5 सोबत एकूण 58 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. त्‍यात मुख्‍यत्‍वेकरुन जाबदार विमा कंपनीने, तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारल्‍याचे दि.3/6/2008 चे एम.डी.इंडिया हया Third PartyAuthority चे पत्र विमा कंपनीने आपले दि.4/6/2008 चे पत्रासोबत पाठविलेले, तसेच तक्रारदाराच्‍या करण्‍यात आलेल्‍या विविध चाचण्‍या, त्‍यांचे निष्‍कर्ष, त्‍या चाचण्‍यांचे विविध अहवाल, विविध डॉक्‍टरांनी त्‍यास तपासून वेळोवेळी लिहून दिलेली औषधे, ती औषधे विकत घेतल्‍याची बिले, डॉ उदयसिंह पाटील यांनी तक्रारदार डॉ दिपक अमरापुरकर हयांना refer केल्‍याचे पत्र, विविध तपासणी करुन घेण्‍याबद्दल डॉक्‍टरांनी दिलेली विविध पत्रे, खर्चाच्‍या पावत्‍या, तक्रारदारास उदयसिंह पाटील हयांचे दवाखान्‍यात दाखल केल्‍याबद्दल चे Indoor Pt. Card, Discharge card इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
5. जाबदार विमा कंपनीने आपली मूळ लेखी कैफियत नि.13 ला दाखल करुन तक्रारदारांची सर्व कथने नाकारली. तथापि, त्‍यानंतर आपले लेखी कैफियतीत काही दुरुस्‍ती करुन दुरुस्‍त लेखी कैफियत नि.17 ला दाखल केली. सोयीकरिता म्‍हणून त्‍या ठिकाणी जाबदार विमा कंपनीच्‍या दुरुस्‍त लेखी कैफियतीचा (नि.17) उल्‍लेख करण्‍यात येत आहे.
6. वर नमूद केल्‍याप्रमाणे जाबदारांनी तक्रारदाराचे संपूर्ण कथन व मागणी अमान्‍य केलेली आहे. त्‍यांची सर्व विधाने स्‍पष्‍टपणे अमान्‍य केलेली आहेत. तथापि तक्रारदाराने वर नमूद क्रमांकाची मेडीक्‍लेम पॉलिसी, जाबदार विमा कंपनी कडून घेतली होती व त्‍या पॉलिसीअंतर्गत तक्रारदाराने आपल्‍या आजाराप्रित्‍यर्थ झालेल्‍या खर्चाचा क्‍लेम विमा कंपनीकडे दाखल केला होता व तो क्‍लेम M.D.India Health Care Services Ltd. हया Third Party Administrator ने वर नमूद कारणांकरिता नाकारला होता, हया बाबी मान्‍य केल्‍या आहेत. जाबदार विमा कंपनीचे असे कथन आहे की, तक्रारदाराने जो काही क्‍लेम दाखल केला होता, तो क्‍लेम केवळ रोगाचे निदानाकरिता करण्‍यात आलेल्‍या तपासण्‍या हया खर्चाबाबत होता, ना की त्‍या प्रत्‍यक्षपणे झालेल्‍या रोगाचे उपचाराकरिता आवश्‍यक असणा-या आणि विमा पॉलिसीत नमूद असणा-या विहीत कमीत कमी कालावधीकरीता रुग्‍णालयात दाखल करुन करण्‍यात आलेल्‍या उपचाराच्‍या खर्चाकरीता होता. जाबदारांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे मेडीक्‍लेम विमा दाव्‍यांच्‍या निष्‍पक्ष व न्‍याय्य निर्णयाकरिता Insurance Ragulatory And Development Authority (Third Party Administrators – Health Services) Regulations 2001, अन्‍वये सदर आय.आर.डी.ए. ने स्‍वतंत्र अश्‍या त्रयस्‍थ प्रशासकाची नेमणूक केलेली आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा M.D.India Health Care Services Ltd. हयांच्‍याकडे निर्णयाकरिता पाठविलेला होता. सदर Third Party Administrator ने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम तपासला व त्‍यांस असे आढळून आले की, तक्रारदाराचा क्‍लेम हा त्‍याने करुन घेतलेल्‍या विविध चाचण्‍यांचा व रोगाचे निदानासंबंधीचा होता. तक्रारदाराने केलेला खर्च हा त्‍याला प्रत्‍यक्ष झालेल्‍या रोगाचे निदानाकरीता व त्‍या रोगाचे प्रत्‍यक्ष येत असणा-या रोगांबद्दल किंवा विहीत कमीत कमी काळाकरिता आवश्‍यक असणा-या दवाखान्‍यात दाखल राहून घेतलेल्‍या उपचाराकरीता देखील नव्‍हता. तक्रारदार दवाखान्‍यात केवळ 1 दिवसच दाखल होता व ते देखील रोगाचे निदानाकरिता, ना की उपचाराकरिता. विमा पॉलिसीच्‍या अटी अनुसार त्‍या पॉलिसीत नमूद केलेल्‍या कमीत कमी कालावधीत दवाखान्‍यात राहून झालेल्‍या रोगांवर उपचार करण्‍याकरिता झालेल्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करता येते. तक्रारदार दवाखान्‍यात कवेळ 1 च दिवस होता आणि त्‍या काळात त्‍यास कोणताही उपचार देण्‍यात आला नाही. केवळ त्‍याच्‍या तपासण्‍याच करण्‍यात आल्‍या, त्‍यामुळे तक्रारदारला कोणताही विमादावा दाखल करता येत नव्‍हता म्‍हणून M.D.India Health Care Services Ltd. ने तक्रारदाराचा क्‍लेम योग्‍यरित्‍या नाकारला आहे. विमा पॉलिसीच्‍या अटींप्रमाणे रोगाच्‍या तपासण्‍या व चाचण्‍या हयांच्‍याकरिता झालेला खर्च देता येत नाही, म्‍हणून तक्रारदाराचा क्‍लेम हा योग्‍य प्रकारे नामंजूर करण्‍यात आला. तक्रारदाराचा विमा दावा हा Third Party Administrator ने नाकारला असून तो जाबदार विमा कंपनीने नाकारलेला नाही. त्‍यामुळे जाबदारांनी तक्रारदारास कोणतीही सदोष सेवा दिलेली नाही. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन असे दिसते की, तक्रारदार केवळ एका प्रयोगशाळेतून दुस-या प्रयोगशाळेत केवळ निदान करुन घेण्‍याकरिता फिरत होता. तथापि त्‍यांचे सर्व रिपोर्टस हे नॉर्मल होते असे दिसते. जे काही उपचार तक्रारदाराने घेतले ते उपचार Hepatitis-B हया रोगाकरीता होते व ते देखील तोंडावाटे घेण्‍याच्‍या औषध गोळया, काही पथ्‍य हयाशिवाय दुसरे कोणतेही उपचार नव्‍हते. तक्रारदारास देण्‍यात आलेल्‍या उपाययोजनेत त्‍यास दवाखान्‍यात दाखल करुन घेण्‍याची गरज नव्‍हती. त्‍यामुळे जाबदार विमा कंपनी तक्रारदारास काही देणे लागत नाही. T.P.A. - M.D.India Health Care Services Ltd. च्‍या तज्ञ डॉक्‍टरांच्‍या मते तक्रारदारास कोणतीही ठोस औषधोपचार योजना देण्‍यात आलेली नव्‍हती व त्‍यास केवळ रोगाचे निदानाकरिता दवाखान्‍यात दाखल करुन घेण्‍यात आले होते. विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार, चाचण्‍या व रोगाचे निदानाकरीता केलेला खर्च आणि केवळ तोंडाद्वारे घेता येणा-या औषधांचा खर्च, देता येत नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम हा योग्‍यरित्‍या नामंजूर करणेत आला, त्‍यायोगे तक्रारदारांस कोणतीही सदोष सेवा किंवा सेवेतील त्रुटी देणेत आलेली नाही. अश्‍या कथनांवरुन जाबदार विमा कंपनीने सदरची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी अशी मागणी केलेली आहे.
7. जाबदार विमा कंपनीने आपले लेखी कैफियतीचे पुष्‍ठयर्थ शपथपत्र दाखल केलेले असून नि.22 सोबत मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे अटी व शर्तींचे विवरणपत्र (Schedule) तसेच तक्रारदारास देणेत आलेली मेडीक्‍लेम पॉलिसीची प्रत, तसेच नि.25 सोबत Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators – Health Services) Regulations, 2001 ची प्रत आणि डॉ दिपक अमरापुरकरांनी तक्रारदारांस दिलेला सल्‍ला व औषधांचे Prescriptions हजर केलेले आहेत.
8. तक्रारदाराने आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र नि.24 ला दाखल केलेले असून जाबदार विमा कंपनीकडून कोणताही साक्षीदार तपासण्‍यात आलेला नाही.
9. प्रस्‍तुत प्रकरणात आम्‍ही तक्रारदारांचे विद्वान वकील श्री अे.यू.शेटे तर जाबदार विमा कंपनी करिता त्‍यांचे विद्वान वकील श्री ए.बी.खेमलापुरे यांचे अतिशय सक्षम व सखोल तयारीनिशी तयार केलेले युक्तिवाद ऐकले. तक्रारदारतर्फे त्‍यांचे वकीलांनी लेखी युक्तिवाद देखील नि.26 ला हजर केला.
10. दोन्‍ही बाजूंचे पक्षकथन, त्‍यांनी सादर केलेली कागदपत्रे व त्‍यांचे वकीलांचे युक्तिवाद हयावरुन, आमच्‍या निष्‍कर्षाकरिता खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
1. तक्रारदार हा ग्राहक होतो काय ? होय.
2. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास दूषीत सेवा दिली हे
सिध्‍द केले आहे काय ? होय
3. अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
11. आमच्‍या वरील निष्‍कर्षाची कारणे खालीलप्रमाणे आहेत.
कारणे
12. मुद्दा क्र.1 ते 3
प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारदाराने विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम ही पॉलिसी घेतलेली आहे ही जाबदार कंपनीने मान्‍यच केलेली आहे. जाबदार विमा कंपनीचे म्‍हणणे एवढेच आहे की, तक्रारदाराचा क्‍लेम Third Party Administrator म्‍हणजे - M.D.India Health Care Services Ltd. ने नामंजूर केलेला आहे व तो योग्‍य कारणाकरिता नामंजूर केलेला आहे. त्‍यामुळे जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास कोणतीही सदोष सेवा दिलेली नाही. तक्रारदार हा विमा कंपनीचा ग्राहक होतो ही बाब जाबदार विमा कंपनीने अमान्‍य केलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार विमा कंपनीचा ग्राहक होतो किंवा नाही हा मुद्दाच उपस्थित होत नाही. तथापि, तक्रारदार व जाबदार हयांच्‍यातील आपापसांतील संबंध व व्‍यवहार बघता तक्रारदार हा जाबदारांचा ग्राहक होतो हे स्‍पष्‍ट आहे व तसेच आमचे मत आहे. सबब आम्‍ही वर नमूद मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी दिले आहे.
13. प्रस्‍तुत प्रकरणातील महत्‍वाच्‍या बाबी या दोन्‍ही पक्षांना मान्‍य आहेत. 2007 ते 2008 या काळामध्‍ये तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून घेतलेली मेडीक्‍लेम ही विमा पॉलिसी चालू होती ही बाब जाबदार विमा कंपनीने अमान्‍य केलेली नाही तसेच सदर काळात तक्रारदार हा Hepatitis B या विकाराने पिडीत होता ही बाब देखील जाबदार विमा कंपनीने संपूर्णतया नाकारलेली नाही. तसेच सदर रोगाचे उपचारां‍करिता झालेल्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती विमा कंपनीकडून मिळण्‍याकरिता तक्रारदाराने विमा कंपनीकडे विमा क्‍लेम दाखल केला होता व तो विमा क्‍लेम नामंजूर करण्‍यात आला ही बाबदेखील जाबदार विमा कंपनीने अमान्‍य केलेली नाही. तक्रारदाराने त्‍याचा विमादावा फेटाळल्‍याबाबतचे पत्र प्रस्‍तुत कामात नि.5 सोबत हजर केलेले आहे. नि.5/1 सोबत जाबदार विमा कंपनीने दि. 4/6/08 रोजी तक्रारदारास पाठविलेल्‍या पत्राची प्रत दाखल केलेली असून त्‍यासोबत Third Party Administrator - M.D.India Health Care Services Ltd. यांचे दि.3/6/08 चे तक्रारदाराचा विमा दावा फेटाळलेबाबतचे पत्र जोडलेले आहे. याठिकाणी हे स्‍पष्‍ट करणे आवश्‍यक आहे की, Third Party Administrator ही विमा दावे पडताळून बघून त्‍याबाबत निर्णय घेणारी व विमा कंपनीशी त्‍या पध्‍दतीचा करार करणारी एक संस्‍था असते. Third Party Administrator च्‍या एकूणच कार्याचे अवलोकन करता असे म्‍हणता येईल की, Third Party Administrator कडे विमा दावे पाठवून विमा कंपनी, विमा दाव्‍यांचे प्रोसेसिंग outsourcing करते. जरी Third Party Administrator विमा दावे प्रोसेस करुन ते एक तर मंजूर करते किंवा नाकारते. तरीही विमाधारक आणि विमाकंपनी यांचेमध्‍ये जो विमा करार होतो त्‍याला Third Party Administrator पक्षकार होऊ शकत नाही. थोडक्‍यात असा विमा करार हा त्रिपक्षीय विमा करार होवू शकत नाही. विम्‍याचा करार हा विमा धारक आणि विमा कंपनी यांचेमध्‍येच राहतो आणि विमा दाव्‍यासंबंधी जो काही निर्णय Third Party Administrator घेतो, तो निर्णय विमा कंपनीचा निर्णय म्‍हणून समजावा लागतो. विमा कंपनी आणि Third Party Administrator यांच्‍यामध्‍ये जो काही करार होतो त्‍या काराराला विमा धारक हा पक्षकार नसतो. त्‍यामुळे Third Party आणि विमा कंपनी यांच्‍यामधील करार विमाधारकावर बंधनकारक असू शकत नाही. विमा पॉलिसीमध्‍ये जरी Third Party Administrator चे नाव Claim Processing authority म्‍हणून जरी नमूद केले असले तरी असा करार हा त्रिपक्षीय करार होऊ शकत नाही. Third Party Administrator हा विमा कंपनीचा अभिकर्ता (Agent) म्‍हणून विमादावा प्रोसेस करण्‍याचे काम करतो व त्‍यासंबंधीचे निर्णय घेतो आणि ते निर्णय विमाधारकाला कळविले जातात. अभिकर्त्‍याने केलेली कृत्‍ये ही त्‍याच्‍या Principal वर बंधनकारक असतात हे कायद्याचे सूत्र आहे. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत प्रकरणात जाबदार विमा कंपनीला तक्रारदाराचा विमा दावा Third Party Administrator ने फेटाळलेमुळे आपण त्‍यास जबाबदार नाही आणि त्‍यायोगे आपण कोणतीही सदोष सेवा दिली नाही असे म्‍हणता येणार नाही. वर नमूद केल्‍याप्रमाणे Third Party Administrator ही विमा दावा प्रोसेस करण्‍यामध्‍ये विमा कंपनीकरिता काम करीत असते आणि त्‍यामुळे ती विमा कंपनीची अभिकर्ता होते. म्‍हणून Third Party Administrator चे निर्णय हे विमा कंपनीचे निर्णय ठरतात असे आमचे नम्र मत आहे.
14. Third Party Administrator ने आपल्‍या दि.3/6/08 च्‍या पत्रात तक्रारदाराचा विमा दावा फेटाळण्‍याकरिता खालील कारणे दिलेली आहे. ती आम्‍ही शब्‍दशः येथे नमूद करतो.
This is to inform you that your claim to above-mentioned CCN has been repudiated on the following grounds.
The claim is repudiated, as Investigations and Treatment doesn’t support the necessity for hospitalation.
REMARKS :
On scrutiny on documents it is observed that,
1. The patient Mr. Purushottam Mohanlal Sarada was admitted in Pratibha Nursing Home from 5/2/08 to 6/02/08
2. The patient is suffering from HTN/DM/HBV RELATED VIRAL HEPATITIS.
3. The patient is covered under policy 270802/48/06/8500002035 with effect from 28/3/07 to 27/3/08 with SI 100000 and CB 10000.
4. As per documents, patient is on Oral medication, during Hospitalization only investigations are done. It can be done on OPD basis also. Charges incurred at hospital primarily for diagnostic purpose without active line of treatment is not payable.
5. Hence, claim is repudiated under policy clause 4.10.
4.0 The company shall not be liable to make any payment under this policy in respect of any expenses whatsoever incurred by any insured person in connection with or in respect of -.
4.10 Charges incurred at Hospital or Nursing Home primarily for diagnostic, D-ray or laboratory examinations not consistent with or incidental to the diagnosis and treatment of the positive existence or presence of any ailment, sickness or injury, for which confinement is requirement at a Hospital/Nursing Home.
We have retained the claim docket for future reference. You may approach us or the Insurance company for the right to appeal.
वरील मजकुरावरुन असे दिसते की, तक्रारदाराचा विमा दावा मुख्‍यत्‍वेकरुन त्‍याने करुन घेतलेल्‍या तपासण्‍या त्‍यावर केलेले उपचार हे तक्रारदारास दवाखान्‍यात दाखल करण्‍याची आवश्‍यकता असल्‍याचे दर्शवित नाहीत, केवळ या कारणावरुन फेटाळण्‍यात आलेला आहे. तसा तो फेटाळण्‍याकरिता तक्रारदारास दिलेल्‍या विमा पॉलिसीतील 4.0, 4.10 या कलमांचा आधार जाबदारांनी घेतलेला दिसतो. सदर विमा पॉलिसीतील अट क्र.4, त्‍याच्‍या सर्व उपविधींसह असे दर्शविते की, त्‍या उपविधीत नमूद केलेल्‍या कारणांवरुन विमा कंपनी विमादावा फेटाळू शकेल. प्रस्‍तुत प्रकरणात उपविधी क्र.4.10 ही महत्‍वाची आहे. त्‍या उपविधी नुसार मुख्‍यत्‍वेकरुन रोगाचे निदान करण्‍याकरिता आवश्‍यक असणारे एक्‍स-रे किंवा प्रयोगशाळेतील तपासण्‍या, त्‍या विमाधारकास झालेल्‍या रोगाच्‍या निदानाकरिता व उपचाराकरिता आवश्‍यक नसतील की, ज्‍या रोगाकरिता दवाखान्‍यात रुग्‍ण दाखल करणे आवश्‍यक आहे. अशा तपासण्‍यांवर केलेला खर्च हा विमा दाव्‍यांकरता अमान्‍य केला जाईल. हया उपविधी क्र.4.10 चे योग्‍य व बरोबर interpretation होणे प्रस्‍तुत प्रकरणात अत्‍यावश्‍यक आहे असे आमचे नम्र मत आहे. सदर क्र.4.10 या उपविधीचा सरळ अर्थ असा होऊ शकतो की, ज्‍या रोगाकरिता एखाद्या रोग्‍याला दवाखान्‍यात दाखल करुन त्‍यावर उपचार करणे आवश्‍यक आहे, अशा रुग्‍णास प्रत्‍यक्षपणे झालेल्‍या रोगाच्‍या निदानाकरिता आवश्‍यक असलेल्‍या सर्व प्रकारच्‍या तपासण्‍या सोडून इतर अनावश्‍यकता तपासण्‍या, निदान इ. वर केलेला खर्च हा विमा दाव्‍याचा भाग होऊ शकत नाही. उदा. एखाद्या विमाधारकास कर्करोगासारखा रोग झाला असेल आणि त्‍या रोगाकरिता त्‍यास दवाखान्‍यात दाखल करुन उपचार करणे आवश्‍यक असेल तर अशा कर्करोगाच्‍या निदानाकरिता आवश्‍यक असणा-या सर्व तपासण्‍या सोडून इतर कोणत्‍याही तपासण्‍या करीता झालेला खर्च हा विमा दावा म्‍हणून मंजूर करता येणार नाही. म्‍हणजे याचा अर्थ असा होतो की, रोग्‍यास प्रत्‍यक्षपणे झालेल्‍या रोगाच्‍या निदानाकरीता आवश्‍यक असणा-या तपासण्‍यांवर झालेला खर्च हा विमा कंपनीला द्यावा लागेल. हया उपविधीचा आधार घेवून जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमादावा फेटाळून लावलेला आहे.
15. हे वर नमूद केलेलेच आहे की, तक्रारदाराने नि.5 सोबत त्‍याने वेळोवेळी करुन घेतलेल्‍या तपासण्‍यांची कागदपत्रे, डॉक्‍टरांनी दिलेली यादी, वेगवेगळया प्रयोगशाळेत व वेगवेगळया दवाखान्‍यात त्‍याच्‍या झालेल्‍या तपासण्‍या व त्‍यातून निघालेले त्‍याचे Hepatitis B या रोगाचे निष्‍कर्ष, दवाखान्‍याबद्दलची सर्व कागदपत्रे या कामी दाखल केलेली आहेत. जाबदार विमा कंपनीचे विद्वान वकील श्री ए.बी.खेमलापुरे यांनी अतिशय मेहनतीने आणि अभ्‍यासपूर्वकरित्‍या तक्रारदारांनी दाखल केलेली कागदपत्रे ही कशी अनावश्‍यक तपासण्‍या व अनावश्‍यक उपाययोजना दर्शवितात यावर हिरीरीने युक्तिवाद केला. त्‍याकरिता त्‍यांनी प्रसंगी वैद्यकशास्‍त्रातील Hepatitis B या रोगावरील इंटरनेटवरुन उपलब्‍ध होणारी माहिती काढून देखील या मंचासमोर हजर केली. जाबदारांचे विद्वान वकीलांचा हा प्रयत्‍न निश्चितच प्रशंसनीय आहे. तथापि या सर्व उपाययोजना किंवा निदान किंवा तपासण्‍या हया तक्रारदारास झालेल्‍या Hepatitis B या रोगाकरिता अनावश्‍यक होत्‍या हे पुराव्‍याने सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी जाबदार विमा कंपनीची होती. परंतु विमा कंपनीने कोणताही साक्षीदार तपासून किंवा कोणताही वैद्यकशास्‍त्रातील विशेषज्ञ तपासून घेण्‍याची जबाबदारी पार पाडलेली नाही. तक्रारदारातर्फे त्‍याचे विद्वान वकील श्री ए.यू.शेटे यांनी असे प्रतिपादन केले की, तक्रारदारास झालेल्‍या Hepatitis B हा रोग पाहता त्‍या रोगाचे निदान, निमंत्रण व त्‍यास लागू पडणारी उपाययोजना आणि त्‍या उपाययोजनांचा रोग्‍यांच्‍या शरीरावर होणारे परिणाम बघण्‍याकरिता झालेल्‍या सर्व तपासण्‍या आवश्‍यक होत्‍या. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन हे स्‍पष्‍टपणे दिसते की, तक्रारदाराच्‍या सर्व तपासण्‍या डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार करण्‍यात आलेल्‍या आहेत आणि त्‍यातील एकही तपासणी तक्रारदाराने स्‍वतःहून करुन घेतलेली नाही आणि या तपासण्‍या करुन घेण्‍याचे सल्‍ला देणा-या डॉक्‍टरांची शैक्षणिक पात्रता, त्‍यांचा अनुभव, त्‍यांचे त्‍या शास्‍त्रातील ज्ञान बघता त्‍यांनी सूचित केलेल्‍या तपासण्‍या हया अनावश्‍यक होत्‍या असे म्‍हणता येत नाही. जर विमा कंपनीला अशा प्रतिथयश आणि विद्वान डॉक्‍टरांच्‍या मताविरुध्‍द जर एखादी गोष्‍ट सिध्‍द करावयाची असेल तर त्‍या बाबतीतचा काटेकोर पुरावा एखादा विशेषज्ञ तपासूनच आणावयास पाहिजे होता. पेशंटला तपासून त्‍यावर उपाययोजना योजण्‍याचे काम हे त्‍यावर उपचार करणा-या डॉक्‍टरांच्‍या ज्ञानावर, अनुभवावर आणि त्‍यांनी पेशंटच्‍या एकूण परिस्थितीवर विचार करुन घेतलेल्‍या निर्णयावर अवलंबून असते. त्‍याबाबतीत त्‍या डॉक्‍टरांच्‍या निर्णयाला सहजासहजी छेद देता येत नाही. विद्वान वकीलांच्‍या मते डॉ उदयसिंग पाटील, डॉ दिपक अमरापूरकर आदी डॉक्‍टरांनी घेतलेले निर्णय हे सर्वस्‍वी योग्‍य होते व त्‍यांना आपण आव्‍हान देवू शकत नाही. तक्रारदाराचे विद्वान वकीलांनी असेही पुढे निवेदन केले की, तक्रारदारास सुरुवातीपासून काविळीची लक्षणे दिसत होती व त्‍याची खात्री करण्‍याकरिता केलेल्‍या तपासण्‍यातून तक्रारदारास Hepatitis B झाल्‍याची शंका डॉ उदयसिंग पाटीलांना आली. त्‍याकरिता डॉ उदयसिंग पाटलांनी Sayio या नावाचे औषध तक्रारदारास अगोदरच देण्‍यास सुरुवात केली व स्‍वतःच्‍या शंकेचे निरसन करण्‍याकरिता तक्रारदारास मुंबईच्‍या प्रसिध्‍द डॉ दिपक अमरापूरकर यांचेकडे पाठविले व अमरापूरकरांच्‍या सांगण्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने वेगवेगळया लॅबोलेटरीजमधून वेगवेगळया तपासण्‍या करुन घेतल्‍या आणि डॉ उदयसिंग पाटलांचा संशय खरा ठरुन तक्रारदारास Hepatitis B झाल्‍याचे निदान करण्‍यात आले. तक्रारदाराचे विद्वान वकीलांचे म्‍हणणेप्रमाणे या सर्व बाबी एकच गोष्‍ट सिध्‍द करतात की, तक्रारदारास सुरुवातीपासून Hepatitis B हा रोग प्रत्‍यक्षपणे झालेला होता व त्‍याकरिता त्‍यास उपचार घ्‍यावा लागला. त्‍यामुळे तक्रारदाराचा विमा दावा हा विमा पॉलिसी उपविधी क्र.4.10 मध्‍ये बसत नव्‍हता. त्‍याकरिता तक्रारदाराचा विमा दावा नामंजूर करता येवू शकत नव्‍हता आणि तसा तो नामंजूर करण्‍यामध्‍ये जाबदार विमा कंपनी व तिच्‍यातर्फे काम करणारी Third Party Administrator यांची चूक झालेली आहे आणि त्‍यायोगे तक्रारदारास सदोष सेवा देण्‍यात आलेली आहे. तक्रारदाराचे विद्वान वकीलांचे हे संपूर्ण प्रतिपादन योग्‍य आहे असे आमचे नम्र मत झालेले आहे. त्‍यामुळे आम्‍ही वर नमूद केलेल्‍या मुद्दा क्र. 2 याचे उत्‍तर होकारार्थी दिलेले आहे.
16. ज्‍याअर्थी जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा चुकीने फेटाळून त्‍यांना सदोष सेवा दिली आहे, त्‍याअर्थी तक्रारदाराची प्रस्‍तुतची तक्रार ही मान्‍य करावी लागेल. प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये तक्रारदाराने त्‍याच्‍या विविध चाचण्‍यांवर व उपचारांवर झालेला खर्च विमा कंपनीकडून मागितला आहे. त्‍यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे त्‍यास निदान व उपचारासाठी आलेला एकूण खर्च रु.93,866/- इतका आहे. या विधानाच्‍या पुष्‍ठयर्थ तक्रारदाराने नि.5 सोबत विविध बिले व पावत्‍या दाखल केल्‍या आहेत. त्‍या पावत्‍या व त्‍यात नमूद केलेला खर्च हा विमा कंपनीने स्‍पष्‍टपणे नाकबूल केलेला नाही. तक्रारदाराचे स्‍वतःचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल करुन त्‍या कागदोपत्री पुराव्‍यांना एकप्रकारे बळकटी दिलेली आहे. त्‍या सर्व पुराव्‍यास जाबदार विमा कंपनीकडून कोणतेही आव्‍हान देण्‍यात आलेले नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराचे शपथपत्रावर व त्‍याने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन ही गोष्‍ट सिध्‍द होते की, तक्रारदाराने त्‍यांना झालेल्‍या Hepatitis B या रोगाचे निदानाकरिता व उपचाराकरिता वेळोवेळी एकूण रु.93,688/- एवढा खर्च केलेला आहे. त्‍या खर्चाच्‍या रकमेबद्दल विमा कंपनीने कसलाही उजर केलेला नाही. त्‍यामुळे ही गोष्‍ट आपोआपच सिध्‍द होते की, तक्रारदाराने विविध चाचण्‍या व उपाययोजना व त्‍यामुळे झालेले रोगाचे निदान याकरिता एकूण खर्च रु.93,688/- केलेला आहे. तो खर्च त्‍याने जाबदार विमा कंपनीसोबत केलेल्‍या करारानुसार जाबदार विमा कंपनीने देणे क्रमप्राप्‍त आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा जाबदार विमा कंपनीने चुकीने नाकारलेला आहे. त्‍यायोगे तक्रारदारास मानसिक त्रासा होणे सहजशक्‍य आहे. त्‍याकरिता त्‍याने नुकसान भरपाई म्‍हणून रु.5,000/- ची रक्‍कम जाबदार विमा कंपनीकडून मागितली असून ती प्रस्‍तुत प्रकरणातील एकूण बाबींवरुन योग्‍य वाटते. त्‍यामुळे तक्रारदारास त्‍यांचा झालेला एकूण खर्च रु.93,688/- व त्‍यास झालेला मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्‍हणून रु. 5,000/- विमा कंपनीकडून वसूल करुन मागण्‍याचा हक्‍क आहे असे या मंचाचे मत झाले आहे.
17. तक्रारदाराने मागणी केलेल्‍या रकमेवर म्‍हणजे रु.93,688/- वर तक्रार दाखल तारखेपासून द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने रक्‍कम मिळेपर्यंत व्‍याजदेखील मागितले आहे. तथापि सदर व्‍याजाची मागणी ही अवास्‍तव वाटते. प्रस्‍तुत प्रकरणामधील व्‍याज देण्‍याची जबाबदारी ही कुठल्‍याही करारानुसार नाही. तक्रारदाराने व्‍याजाची मागणी कुठल्‍याही नुकसान भरपाई दाखल केलेली नाही. जाबदार व तक्रारदार यांचेमध्‍ये कसलाही व्‍यापारी व्‍यवहार नाही, त्‍यामुळे त्‍याने मागितलेल्‍या दराने तक्रारदारास व्‍याज दिले जावू शकत नाही. तथापि जाबदार विमा कंपनीस काही विशिष्‍ट कालावधीमध्‍ये तेथुन पुढे आदेशीत होणारी रक्‍कम देण्‍याचा आदेश देवून सदर विहीत मुदतीत जर विमा कंपनीने पैसे भरले नाहीत, तर तक्रारदारास व्‍याज द्यावे लागेल असा आदेश करणे योग्‍य राहील असे या मंचाचे मत आहे. सदर व्‍याज राष्‍ट्रीयकृत बँक सदय परिस्थितीत आकारीत असलेल्‍या प्रचलित द.सा.द.शे. 8.5 टक्‍के दरापेक्षा जास्‍त असू नये असे या मंचाचे मत आहे. तक्रारदाराने सदर प्रकरणी तक्रारीचा खर्चदेखील मागितला आहे. ही मागणी या प्रकरणातील एकूणच परिस्थितीनुसार योग्‍य आहे. सबब आम्‍ही खालील आदेश पारीत करीत आहोत.
- आ दे श -
1. तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह मंजूर करणेत येत आहेत.
2. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यास या आदेशाच्‍या तारखेपासून 45 दिवसांत तक्रारदारास रक्‍कम रुपये 98,688/- (अक्षरी रुपये अठ्ठयान्‍नव हजार सहाशे अठ्ठयांऐशी माञ) तक्रार द्यावी.
3. तसेच जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यांना रु.1,000/- तक्रारीचा खर्च म्‍हणून द्यावेत.
4. विहीत मुदतीत जर जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास वर नमूद रकमा दिल्‍या नाहीत तर या सर्व रकमांवर तक्रार दाखल केले तारखेपासून द.सा.द.शे. 8.5 टक्‍के दराने जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास व्‍याज द्यावे तसेच या सर्व रकमा ग्राहक संरक्षण कायदयातील कलम 25 वा 27 मधील उपाययोजनेचा अवलंब करुन वसूल करण्‍याचा तक्रारदार यांना अधिकार राहील.
सांगली
दि. 22/04/2013
( के.डी.कुबल ) ( ए.व्‍ही.देशपांडे )
सदस्‍या अध्‍यक्ष
