न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदयाचे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडे परिवार मेडिकल ही वैद्यकीय विमा पॉलिसी घेतली होती. तिचा क्र. 270801501910000861 असा असून कालावधी दि. 23/3/2020 ते 22/3/2021 असा आहे. दि. 7/10/2020 पासून तक्रारदार यांना थंडी, ताप तसेच सर्दी खोकल्‍याचा त्रास होवू लागला. त्‍यावेळी तक्रारदारांनी गावातील डॉक्‍टरांकडे उपचार घेतले. परंतु प्रकृतीत सुधारणा न झालेने त्‍यांनी कोल्‍हापूर येथील कानडे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 11/10/2020 पासून उपचार घेणेस सुरुवात केली. त्‍यावेळी तक्रारदार यांना कोव्‍हीड-19 चा संसर्ग झाल्‍याचे निदान झाले. म्‍हणून तक्रारदार हे डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार अॅडमिट झाले व त्‍यांनी दि. 12/10/2020 ते 26/10/2020 या कालावधीत उपचार घेतले. त्‍या काळात कोरोना पेशंटला हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होणेसाठी बेडची देखील सुविधा होत नव्‍हती. अशा परिस्थितीमध्‍ये उपलब्‍ध असलेल्‍या कोव्‍हीड सेंटरमध्‍ये तक्रारदार अॅडमिट झाले होते. सदर उपचारासाठी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.1,50,648/- इतका खर्च आलेला होता. सदर खर्चाची मागणी तक्रारदार यांनी वि.प. कडे केली असता त्‍यांनी रक्‍कम रु.82,700/- इतकी रक्‍कम मंजूर केली व तक्रारदाराचे खातेवर जमा केली आहे. अशा प्रकारे अंशतः क्‍लेम मंजूर करुन तक्रारदारांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे व सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमा क्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम रु. 67,948/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने होणारे व्‍याज रु. 8,153/-, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.50,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत पॉलिसी शेडयुल व वि.प. यांचे अंशतः रक्‍कम मंजूर केल्‍याचे पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसी, नोटीफिकेशन, क्‍लेम डिटेल्‍स, बिलांचा तपशील, तक्रारदारांनी दिलेले बिल, एच.आर.सी.टी.चे बिल, तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) वि.प. कंपनीने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती व शासनाच्‍या गाईडलाईन्‍सप्रमाणे Notification No. Corona-2020/C.R.97/Aro-5 Annexure-C (Charges for Routine Ward + Isolation) प्रमाणे तक्रारदाराला उपचाराचा खर्च दिलेला आहे. त्‍याचा सविस्‍तर तपशील वि.प. यांनी म्‍हणण्‍यामध्‍ये नमूद केला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून उर्वरीत विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडे परिवार मेडिकल ही वैद्यकीय विमा पॉलिसी घेतली होती. तिचा क्र. 270801501910000861 असा असून कालावधी दि. 23/3/2020 ते 22/3/2021 असा आहे. सदरची बाब वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये नाकारलेली नाही. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी याकामी दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, वि.प. कंपनीने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती व शासनाच्‍या गाईडलाईन्‍सप्रमाणे Notification No. Corona-2020/C.R.97/Aro-5 Annexure-C (Charges for Routine Ward + Isolation) प्रमाणे तक्रारदाराला उपचाराचा खर्च दिलेला आहे. त्‍याचा सविस्‍तर तपशील वि.प. यांनी म्‍हणण्‍यामध्‍ये नमूद केला आहे. सदर तपशीलामध्‍ये वि.प. यांनी तक्रारदारास देय असलेल्‍या रकमेतून रक्‍कम रु.67,948/- या रकमेची कशा प्रकारे कपात केली याचा सविस्‍तर तपशील नमूद केला आहे. वि.प. यांनी याकामी सदर शासनाचे नोटीफिकेशनची प्रत याकामी दाखल केली आहे. सदरचे नोटीफिकेशन हे दि. 19/05/2020 रोजीचे आहे. तक्रारदारांनी घेतलेल्‍या पॉलिसीचे अवलोकन करता सदर पॉलिसी ही दि. 23/3/2020 रोजी तक्रारदाराने घेतलेली आहे. याचा विचार करता तक्रारदारांनी घेतलेली पॉलिसी ही वर नमूद शासनाचे नोटीफिकेशन लागू होण्‍यापूर्वी घेतलेली आहे. सबब, तक्रारदाराने ज्‍यावेळी पॉलिसी घेतली, त्‍यावेळी सदरचा शासन निर्णय/नोटीफिकेशन अस्तित्‍वात नव्‍हता ही बाब स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. सबब, सदरच्‍या शासन निर्णयातील/नोटीफिकेशनमधील तरतुदी तक्रारदाराचे पॉलिसीस लागू होत नाहीत असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदारांचा संपूर्ण क्‍लेम मंजूर न करुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. सबब, तक्रारदार हे नमूद विमा योजनेअंतर्गत विमाक्‍लेमपोटी उर्वरीत रक्‍कम रु.67,948/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी उर्वरीत रक्‍कम रु. 67,948/- अदा करावेत व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
