न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.1 कंपनीकडे ता.24/4/2019 ते 23/4/2020 या कालावधीकरिता नॅशनल मे‍डीकल पॉलिसी नावाची पॉलिसी क्र. 2708015011993590477 उतरविलेली होती.  वि.प. क्र.2 हे डॉक्‍टर असून त्‍यांचे नॉर्थस्‍टार सुपरस्‍पेशालिटी या नावाचे हॉस्‍पीटल असून त्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांनी उपचार घेतलेले होते.  ता. 6/7/19 रोजी तक्रारदार यांना अचानक कंबर व पायदुखीचा प्रचंड त्रास होवून त्‍यांना बसलेल्‍या जागेवरुन उठता येणे अशक्‍य झाले. म्‍हणून तक्रारदार यांच्‍या कुटुंबियांनी तात्काळ वि.प. क्र.2 हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार यांना उपचाराकरिता दाखल केले.  वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना तातडीने उपचाराची गरज असलेचे सांगून हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होणेबाबत सूचना केल्‍या.  तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये ता. 6/7/2019 ते 11/7/2019 या कालावधीमध्‍ये इनडोअर पेशंट म्‍हणून उपचार घेतले व वि.प. क्र.2 यांचे सल्‍ल्‍यानुसार विविध चाचण्‍या केल्‍या.  वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना उपचारास दाखल करतेवेळी कॅशलेस विमा असलेने व उपचारास दाखल करतेवेळी पैसे भरणेची गरज नसलेची बाब वि.प. क्र.2 यांनी सांगितली होती.  मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे पेपर वि.प. क्र.1 चे संबंधीत कार्यालयास पाठवून त्‍यानंतर उपचारासाठी झालेला खर्च मिळणार असे तक्रारदार यांना सांगितले व तात्‍काळ वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना संपूर्ण बिल रक्‍कम भागविणेच्‍या सूचना दिल्‍या.  वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना बिलाची रक्‍कम रोख स्‍वरुपात उपलब्‍ध झालेनंतरच डिस्‍चार्ज मिळणार असे सांगितले.  सबब, तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या कुटुंबियांनी नातेवाईक, मित्रमंडळी यांचेकडून उधार उसनवारी करुन बिलाची रक्‍कम अदा केली.  त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी ऑगस्‍ट महिन्‍यात वि.प. क्र.2 यांचेकडे क्‍लेमबाबत विचारणा केली. त्‍यावेळी वि.प. क्र.2 यांनी उपचार रकमेची संपूर्ण रक्‍कम वि.प. क्र.1 चे मुख्‍य कार्यालयाकडे चुकीने पाठविलेचे मान्‍य व कबूल केले व त्‍यानंतर पुन्‍हा वि.प. क्र.1 कोल्‍हापूर शाखेकडे पाठविणे आवश्‍यक असलेचे सांगितले.  सबब, वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांच्‍याकडून विमाक्‍लेमचे संपूर्ण कागदपत्रांची पूर्तता करुन घेतली तसेच सदरचा क्‍लेम चुकीने कलकत्‍ता येथील मुख्‍य कार्यालयाकडे पाठविला व लवकरात लवकर क्‍लेम मंजूर करुन देतो अशी हमी व खात्री दिली.  त्‍यानंतर वि.प. क्र.1 कंपनीने तक्रारदार यांना 12/11/19 रोजीचे पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारल्‍याचे कळविले आहे.  सबब, वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना तात्‍काळ उपचाराची गरज असले कारणाने हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करुन घेतले.  तसेच वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांचेवर इनडोअर पेशंट म्‍हणून ब-याच औषध तपासण्‍या झाल्‍या असताना देखील त्‍याबाबत कोणतीही योग्‍य ती कारवाई न करुन वि.प. क्र.1 व 2 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे.  सबब, विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 28,959/-, सदर रकमेवर होणारे व्‍याज रु. 2606.31, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.2,00,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु. 2,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, वि.प.क्र.2 यांचे हॉस्‍पीटलचे नोंदणीपत्र, हॉस्‍पीटलचे अॅडमिशन कार्ड, हॉस्‍पीटल बील, पावती, डिस्‍चार्ज कार्ड, चाचण्‍यांचे रिपोर्ट, वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, नोटीसची पोहोचपावती इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. क्र.1 यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले आहे.  वि.प. क्र.1 यांचे कथनानुसार, तक्रारदार व वि.प. क्र.2 यांचेदरम्‍यान काय चर्चा झाली, वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना काय सल्‍ला दिला याबाबत वि.प. क्र.1 यांना कोणतीही माहिती नव्‍हती व नाही.  तक्रार अर्जात नमूद प्रमाणे तक्रारदार यांच्‍या आजाराबाबत चाचण्‍या व निदान करणे यासाठी हॉस्‍पटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती व नाही.  तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये इनडोअर पेशंट म्‍हणून करुन घेतलेल्‍या चाचण्‍या व तपासण्‍यांसाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती व नाही.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती स्‍पष्‍टपणे कळवून त्‍यांचा विमादावा नामंजूर करणेची कारणेही कळविलेली आहेत, सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा असे वि.प. क्र.1 यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. 

4.    वि.प. क्र.2 यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये, ता.6/7/19 रोजी ज्‍यावेळी तक्रारदार हे वि.प. यांच्‍या दवाखान्‍यात आले होते, त्‍यावेळी त्‍यांचे शारिरिक परिस्थितीचा विचार करुन त्‍यांना तातडीने उपचाराची गरज असलेचे त्‍यांच्‍या नातेवाईकांना सांगण्‍यात आले होते असे कथन केले आहे.  तसेच तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍यासाठी स्‍वतंत्र खोलीची व्‍यवस्‍था करावी असा आग्रह केला होता. त्‍यास अनुसरुन तक्रारदरा यांना दवाखान्‍यात दाखल केले गेले. तक्रारदार यांना दाखल करताना खूपच शारिरिक त्रास असल्‍यामुळे त्‍यांना इतर कोणतीही माहिती विचारणे अथवा त्‍यांनी सांगणे शक्‍य नव्‍हते.  पेशंटचा त्रास कमी व्‍हावा या एकमेव हेतूने वि.प.क्र.2 यानी तक्रारदार यांचेवर तातडीने उपचार चालू केले होते.  कॅशलेस पॉलिसीबाबतची माहिती वास्‍तविक पेशंट दाखल करतानाच द्यावी लागते.  तक्रारदार यांना औषधोपचाराचे बिल भरण्‍यास सांगितल्‍यावर त्‍यांनी पॉलिसी‍बद्दल सांगितल्‍यामुळे ती रक्‍कम Reimburse झाल्‍यावरच मिळणार ही बाब तक्रारदार यांना देखील माहिती होती.  तक्रारदार यांनी दवाखान्‍यातून डॉक्‍टराच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच डिस्‍चार्ज घेतला आहे असे वि.प. क्र.2 यांनी म्‍हणणे दाखल केले आहे.  सबब, वि.प.क्र.2 विरुध्‍द तक्रारअर्ज नामंजूर करणेत यावा अशी विनंती वि.प.क्र.2 यांनी केली आहे.

5.    वि.प.क्र.2 यांनी याकामी विमा पॉलिसी, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 व 2 –

7.    तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.1 कंपनीकडे ता.24/4/2019 ते 23/4/2020 या कालावधीकरिता नॅशनल मे‍डीकल पॉलिसी नावाची पॉलिसी क्र. 2708015011993590477 उतरविलेली होती.  वि.प. क्र.2 हे डॉक्‍टर असून त्‍यांचे नॉर्थस्‍टार सुपरस्‍पेशालिटी या नावाचे हॉस्‍पीटल असून त्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांनी उपचार घेतलेले होते.  तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत वि.प. क्र.1  इन्‍शुरन्‍स कंपनी यांची सन 2017 ते 2018 ची विमा पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे.  सदरची पॉलिसी वि.प. क्र.1 यांनी नाकारलेली नाही.  सबब, पॉलिसीचे कालावधीबाबत वाद नाही.  या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    ता. 6/7/19 रोजी तक्रारदार यांना अचानक कंबर व पायदुखीचा प्रचंड त्रास होवून त्‍यांना बसलेल्‍या जागेवरुन उठता येणे अशक्‍य झाले. म्‍हणून तक्रारदार यांच्‍या कुटुंबियांनी तात्काळ वि.प. क्र.2 हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार यांना उपचाराकरिता दाखल केले.  वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना तातडीने उपचाराची गरज असलेचे सांगून हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होणेबाबत सूचना केल्‍या.  तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये ता. 6/7/2019 ते 11/7/2019 या कालावधीमध्‍ये इनडोअर पेशंट म्‍हणून उपचार घेतले व वि.प. क्र.2 यांचे सल्‍ल्‍यानुसार विविध चाचण्‍या केल्‍या.  वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना उपचारास दाखल करतेवेळी कॅशलेस विमा असलेने व उपचारास दाखल करतेवेळी पैसे भरणेची गरज नसलेची बाब वि.प. क्र.2 यांनी सांगितली होती.  मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे पेपर वि.प. क्र.1 चे संबंधीत कार्यालयास पाठवून त्‍यानंतर उपचारासाठी झालेला खर्च मिळणार असे तक्रारदार यांना सांगितले व तात्‍काळ वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना संपूर्ण बिल रक्‍कम भागविणेच्‍या सूचना दिल्‍या.  वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना बिलाची रक्‍कम रोख स्‍वरुपात उपलब्‍ध झालेनंतरच डिस्‍चार्ज मिळणार असे सांगितले.  सबब, तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या कुटुंबियांनी नातेवाईक, मित्रमंडळी यांचेकडून उधार उसनवारी करुन बिलाची रक्‍कम अदा केली.  त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी ऑगस्‍ट महिन्‍यात वि.प. क्र.2 यांचेकडे क्‍लेमबाबत विचारणा केली. त्‍यावेळी वि.प. क्र.2 यांनी उपचार रकमेची संपूर्ण रक्‍कम वि.प. क्र.1 चे मुख्‍य कार्यालयाकडे चुकीने पाठविलेचे मान्‍य व कबूल केले व त्‍यानंतर पुन्‍हा वि.प. क्र.1 कोल्‍हापूर शाखेकडे पाठविणे आवश्‍यक असलेचे सांगितले.  सबब, वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांच्‍याकडून विमाक्‍लेमचे संपूर्ण कागदपत्रांची पूर्तता करुन घेतली तसेच सदरचा क्‍लेम चुकीने कलकत्‍ता येथील मुख्‍य कार्यालयाकडे पाठविला व लवकरात लवकर क्‍लेम मंजूर करुन देतो अशी हमी व खात्री दिली.  त्‍यानंतर वि.प. क्र.1 कंपनीने तक्रारदार यांना 12/11/19 रोजी 4.19 Diagnostic and evaluation purpose where such diagnosis and evaluation can be carried out as outpatient procedure and the condition of the patient does not require hospitalization च्‍या कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारला.  सबब वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना तात्‍काळ उपचाराची गरज असले कारणाने हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करुन घेतले.  तसेच वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांचेवर इनडोअर पेशंट म्‍हणून ब-याच औषध तपासण्‍या झाल्‍या असताना देखील त्‍याबाबत कोणतीही योग्‍य ती कारवाई न करुन तसेय‍ वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. क्र.1 यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता, तक्रारदार व वि.प. क्र.2 यांचेदरम्‍यान काय चर्चा झाली वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना काय सल्‍ला दिला याबाबत वि.प. क्र.1 यांना कोणतीही माहिती नव्‍हती व नाही.  तक्रार अर्जात नमूद प्रमाणे तक्रारदार यांच्‍या आजाराबाबत चाचण्‍या व निदान करणे यासाठी हॉस्‍पटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती व नाही.  तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये इनडोअर पेशंट म्‍हणून करुन घेतलेल्‍या चाचण्‍या व तपासण्‍यांसाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती व नाही.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती स्‍पष्‍टपणे कळवून त्‍यांचा विमादावा नामंजूर करणेची कारणेही कळविलेली आहेत असे वि.प. क्र.1 यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. 

9.    वि.प. क्र.2 यांचे म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता, ता.6/7/19 रोजी ज्‍यावेळी तक्रारदार हे वि.प. यांच्‍या दवाखान्‍यात आले होते, त्‍यावेळी त्‍यांचे शारिरिक परिस्थितीचा विचार करुन त्‍यांना तातडीने उपचाराची गरज असलेचे त्‍यांच्‍या नातेवाईकांना सांगण्‍यात आले होते.  तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍यासाठी स्‍वतंत्र खोलीची व्‍यवस्‍था करावी असा आग्रह केला होता. त्‍यास अनुसरुन तक्रारदरा यांना दवाखान्‍यात दाखल केले गेले. तक्रारदार यांना दाखल करताना खूपच शारिरिक त्रास असल्‍यामुळे त्‍यांना इतर कोणतीही माहिती विचारणे अथवा त्‍यांनी सांगणे शक्‍य नव्‍हते.  पेशंटचा त्रास कमी व्‍हावा या एकमेव हेतूने वि.प.क्र.2 यानी तक्रारदार यांचेवर तातडीने उपचार चालू केले होते.  कॅशलेस पॉलिसीबाबतची माहिती वास्‍तविक पेशंट दाखल करतानाच द्यावी लागते.  तक्रारदार यांना औषधोपचाराचे बिल भरण्‍यास सांगितल्‍यावर त्‍यांनी पॉलिसी‍बद्दल सांगितल्‍यामुळे ती रक्‍कम Reimburse झाल्‍यावरच मिळणार ही बाब तक्रारदार यांना देखील माहिती होती.  तक्रारदार यांनी दवाखान्‍यातून डॉक्‍टराच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच डिस्‍चार्ज घेतला आहे असे वि.प. क्र.2 यांनी म्‍हणणे दाखल केले आहे.  सबब, प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत वि.प. क्र.1 यांनी अ.क्र.5 ला ता. 30/10/2019 रोजी वि.प. क्र.1 यांचे कलेम नाकारल्‍याचे पत्र दाखल केले आहे.  तसेच अ.क्र.6 ला ता. 27/5/2020 रोजीचे वि.प.क्र.2 यांचे हॉस्‍पीटलचे नोंदणी प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. अ.क्र.7 ला वि.प. क्र.2 यांनी  तक्रारदारांचा क्‍लेम चुकीने वि.प.क्र.1 यांचे कलकत्‍ता येथील मुख्‍य कार्यालयाकडे पाठविल्‍यामुळे विलंब झाल्‍याची बाब मान्‍य केलेली आहे.  अ.क्र.8 ला ता. 6/7/19 रोजीचे तक्रारदार यांचे हॉस्‍पीलमध्‍ये दाखल केलेले अॅडमिशन रेकॉर्ड दाखल केलेले आहे.    सदर रेकॉर्डचे अवलोकन करता,

      Final diagnosis EID L5 S disc Acute

      Complaint back pain severe,

      B/L Leg pain

      History of present illness – domestic fall from bed

असे नमूद आहे.  तसेच तक्रारदार यांनी अ.क्र.18 ला वि.प. क्र.2 हॉस्‍पीटलचा प्रोग्रेस चार्ट दाखल केलेला आहे.  सदर चार्टचे अवलोकन करता तक्रारदार यांना बॅकपेन असल्‍याचे नमूद असून Diagnosis – PI L5 disc असे नमूद आहे.  सबब, दाखल कागदपत्रांवरुन व तक्रारदारांचे पुरावा शपथपत्रावरुन तक्रारदार यांना अचानक कंबर व पायदुखीचा प्रचंड त्रास झालेने त्‍यांना बसलेल्‍या जागेवरुन उठता येणे अशक्‍य असल्‍याने तक्रारदार हे Severe back pain या कारणास्‍तव वि.प. क्र.2 यांचेकडे दाखल झालेले असून सदर वि.प. क्र.2 यांच्‍या डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये तक्रारदार हे PIDL5 S1 Disc Acute चे निदान करुन तक्रारदार यांचेवर उपचार केलेले होते हे दिसून येते.  सदर उपचारावेळी तक्रारदार यांना ट्रॅक्‍शन लावल्‍याचेही नमूद आहे.  तथापि वि.प. यांनी तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये इनडोअर पेशंट म्‍हणून करुन घेतलेल्‍या चाचण्‍या व तपासण्‍यांसाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होणेची आवश्‍यकता नव्‍हती या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारलेला आहे परंतु तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.2 यांचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेतलेल्‍या चाचण्‍या किंवा तपासण्‍या या Severe back pain साठीच होत्‍या ही बाब दिसून येते.  त्‍यासाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती हे सिध्‍द करण्‍यासाठी वि.प.क्र.1 यांनी कोणताही तज्ञांचा वैद्यकीय पुरावा अथवा कोणतेही कागदपत्रे सदरकामी दाखल केलेली नाहीत. केवळ हॉस्‍पीटलमधील घेतलेल्‍या चाचण्‍या व तपासण्‍यांवरुन तक्रारदार यांना अॅडमिट होण्‍याची आवश्‍यकता नव्‍हती हे कथन वि.प. यांनी पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेले नाही अथवा तक्रारदार यांनी सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये सदर आजारासाठी घेतलेला उपचार हा वि.प. विमा कंपनी यांच्‍या Exclusion clause मध्‍ये नमूद असल्‍याचा कोणताही पुरावा वि.प. यांनी प्रस्‍तुतकामी दाखल केलेला नाही.  परंतु वि.प. क्र.2 यांच्‍या म्‍हणण्‍याचे व पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता दि. 6/7/19 रोजी तक्रारदार दवाखान्‍यात आले होते, त्‍यावेळेस त्‍यांची परिस्थिती ठीक नव्‍हती.  त्‍यांचे वय व शारिरिक स्थिती यांचा विचार करता त्‍यांना तातडीने उपचराची गरज असलेचे त्‍यांचे नातेवाइकांना सांगण्‍यात आले.  तक्रारदार यांना दाखल करताना तक्रारदार हे स्‍वतः खूपच शारिरिक त्रासात असल्‍यामुळे त्‍यांना इतर कोणतीही माहिती विचारणे अथवा सांगणे शक्‍य नव्‍हते, पेशंटचा त्रास कमी व्‍हावा या एकमेव हेतूने वि.प. क्र.2 यांनी तातडीने उपचार चालू केले होते असे वि.प. क्र.2 यांनी कथन केलेले आहे.  सबब, दाखल कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांची शारिरिक अवस्‍था अत्‍यंत त्रासाची असल्‍यामुळे तक्रारदार यांना दाखल करुन उपचार केलेले होते ही बाब सिध्‍द होते.  तसेच त्‍या अनुषंगाने वि.प.क्र.2 यांनी सदरकामी पुरावा शपथपत्र दाखल केलेले असून सदरचे पुरावा शपथपत्रातील कथने वि.प.क्र.1 यांनी नाकारलेली नाहीत.  या सर्व बाबींचा विचार करता वि.प. क्र.2 यांनी पॉलिसीतील मूळ हेतू विचारात न घेता तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारुन वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

10.   प्रस्‍तुत कामी वि.प. क्र.2 यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता  तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.2 यांना मेडीक्‍लेम पॉलिसी बाबतची माहिती ज्‍यावेळेस तक्रारदार यांना डिस्‍चार्ज हवा होता, त्‍याचवेळेस प्रथम सांगितली.  तक्रारदार यांना औषधोपचाराचे बिल भरण्‍यास सांगितल्‍यानंतर त्‍यांनी पॉलिसीबद्दल सांगितल्‍यामुळे सदरची रक्‍कम परत मिळणार ही बाब तक्रारदार यांना माहित होती असे वि.प. यांनी कथन केले आहे.  तसेच तक्रारदार यांची शारिरिक अवस्‍था अत्‍यंत त्रासाची असल्‍यामुळे वि.प. क्र.2 यांनी त्‍यांच्‍या दवाखान्‍यात दाखल करुन घेवून उपचार केले आहेत ही बाब वि.प. क्र.2 यांच्‍या पुरावा शपथपत्रावरुन निदर्शनास येते.  तक्रारदार यांनी घेतलेल्‍या उपचाराबाबत विमा कंपनी व तक्रारदार यांचेमध्‍ये करार झालेला आहे.  तसेच वि.प. क्र.2 यांनी व्‍यवसायातून उद्भवणा-या जबाबदारीबदृलही वि.प. क्र.1 यांचेकडे विमा पॉलसी घेतली होती.  त्‍या कारणाने सदर पॉलिसीतून उद्भवणारी जबाबदारी ही वि.प. क्र.1 यांचेवर आहे.   विमा कंपनी व तक्रारदार यांचेमध्‍ये झालेल्‍या करारामध्‍ये वि.प. क्र.2 हे पक्षकार नाहीत.  या सर्व बाबींचा विचार करता वि.प. क्र.2 यांना हे आयोग जबाबदार धरीत नाहीत.  सबब, वरील सर्व बाबींचा बारकाईने विचार करता वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदार यांचे शारिरिक स्थितीचा विचार न करता केवळ चुकीच्या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर हे आयेाग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3     

11.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 28,959/- ची मागणी केलेली असून त्‍यानुसार तक्रारीसोबत वि.प. क्र.2 यांची हॉस्‍पीटल बिलांच्‍या पावत्‍या तसेच युरेका डायग्‍नोस्‍टीची रिसीट, औषधे पावत्‍या, मेडीकल बिल्‍स इ. दाखल केले आहे.  सदरची बिले वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.  तथापि वि.प. यांनी ता.12/1/23 रोजी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तींची प्रत दाखल केलेली आहे.  सदरचे कागद आयोगाने नैसर्गिक न्‍यायतत्‍त्‍वाचा विचार करता दाखल करुन घेतलेले आहेत.  सदरच्‍या अटी व शर्तींचा 2.1 Room charges : Room rent per day shall be payable upto 1% of sum insured असे नमूद आहे त्‍या अनुषंगाने तक्रारदार यांनी अ.क्र.10 ला वि.प. यांचेकडे ता. 11/7/19 चे वि.प. क्र.2 यांचे हॉस्‍पीटल बिलाचे अवलोकन करता Room charges 2500 x 6 = 15000 इतके नमूद केले आहे.  तथापि तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीचे अवलोकन करता तक्रारदारांची Sum insured 50,000/- असल्‍यामुळे तक्रारदार हे सदर पॉलिसीतील अटी व शर्ती 2.1 नुसार Room charges 1% म्‍हणजेच रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून नॅशनल मेडिक्‍लम पॉलिसी अंतर्गत विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.16,959/- इतकी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 1/2/20 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

12.   वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प.क्र.1 यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.