::: नि का ल प ञ:::
(मंचाचे निर्णयान्‍वये, मा. सौ. किर्ती गाडगीळ (वैदय), सदस्या)
(पारीत दिनांक :- 09/10/2017)
1. तक्रारकर्ता हा माणीकगड सिमेंट कंपनी येथे कर्मचारी असून गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हे खाजगी विमा कंपनी आहेत. गैरअर्जदार क्र.3 ही राष्‍ट्रीयीकृत बॅंक असून अर्जदाराचे गैरअर्जदार क्र.3 बॅंकेत खाते आहे. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेकडून बॅंक ऑफ इंडिया, राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसीअंतर्गत विमा खरेदी केला. सदर योजनेअंतर्गत गैरअर्जदार क्र.3 हे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 चे एजंट आहे. तक्रारकर्त्‍याने खालीलप्रमाणे विमा काढला.
1. 28400/48/11/8500002240, 22/12/2011 ते 21/12/2012 हप्ता रू.3616/-
2. 280400/48/12/850000 22/12/2012 ते 21/12/2013 हप्ता रू.3616/-
3. 280400/48/13/850000482 22/12/2013 ते 21/12/2014 हप्ता रू.3616/-
वरील विम्‍याचा हप्ता गैरअर्जदार क्र.3 कडील अर्जदाराच्‍या खात्‍यातून वजा होवून गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडे जमा व्‍हायचा. तसेच वरील योजनेअंतर्गत उपरोक्‍त विमा पॉलिसीन्‍वये तक्रारकर्ता याने रू.2,50,000/- मेडीक्‍लेम कव्‍हर केला होता आणी त्‍याचे नियमीतपणे हप्‍ते अर्जदार अदा करायचा. अर्जदाराची एप्रील, 2014 मध्‍ये नागपूर येथे ‘कोरोनरी अॅन्‍जीओप्‍लास्‍टी’ झाली. सदर ऑपरेशनचे बील आय.पी.डी. बिलाप्रमाणे एकूण रू.2,26,700/- इतके झाले. तक्रारकर्ता याने सदरच्‍या आय.पी.डी. बिलापैकी रू.1,00,000/- अॅडव्‍हान्‍स म्‍हणून वैयक्‍तीक नॅशनल इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलीसी क्र.280400/48/13/8500000032 अन्‍वये अदा केले होते व उर्वरीत त्‍याच्‍या खिशातून दिले. उरलेले बिल रक्‍कम रू.1,26,700/- मिळण्‍याकरिता बॅंक ऑफ इंडिया, नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी योजनेअंतर्गत कव्‍हर केलेल्‍या मेडिक्‍लेम साठी अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडे हॉस्‍पीटलचे सगळे दस्‍तावेज सादर केले. सदर कागदपत्रे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांना मिळाली परंतु त्‍यांनी अर्जदाराला विम्‍याची रक्‍कम रू.1,26,700/- दिली नाही. गैरअर्जदारक्र.1 व 2 ने अर्जदारांस कळविले की स्‍वास्‍थ्‍य विमा योजनेचे 2012-13 करीता पॉलिसीचे नुतनीकरण तक्रारकर्त्‍याने केले नसल्‍यामुळे पॉलिसीजमध्‍ये खंड पडला सबब विमा दावा देता येणार नाही. अर्जदार पुढे नमूद करतो की, गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेकडे विमा हप्ता पाठविण्‍याच्‍या आधी गैरअर्जदार क्र.3 हे पॉलिसीधारकाकडून कागदपत्राची पुर्तता करूनच समोर गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेकडे विम्‍याचे हप्‍ते पाठवीत होते व त्‍यानंतर गैरअर्जदार क्र.1 व 2 पॉलिसीचे नुतनीकरण करीत होते. यासंबंधी अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.3 कडे चौकशी केली असता समजले की सन 2012 मध्‍ये या पॉलिसी नुतनीकरण करण्‍याकरिता असलेल्‍या विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम डिमांड ड्राफ्ट क्र. 983 अन्‍वये गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांना अदा केलेली आहे. त्‍याचप्रमाणे इतर पाच व्‍यक्‍तींचेही डिमांड ड्राफ्ट द्वारे हप्‍ते पाठविण्‍यात आले. गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी इतर पाच व्‍यक्‍तींच्‍या विम्‍याचे नुतनीकरण केले परंतु अर्जदाराच्‍या पॉलिसीचे नुतनीकरण केले नाही. अर्जदाराने नियमीतपणे विमाहप्‍ते पाठवूनही गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण का केले नाही याबद्दल विचारले असता गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी कोणतेही उत्‍तर दिले नाही. त्‍यानंतर अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.1 हयांना 28/4/2014 रोजी पत्र पाठवून 22/12/2012 ते 21/12/2013 या कालावधीकरीता 8्/ेहीउे.असलेली विमा पॉलिसी देण्‍याची विनंती केली. त्‍यावेळी गैरअर्जदार क्र.1 व 2 नी दिनांक 4/6/2014 व 20/6/2014 रोजीचे अर्जदाराला रिमांइडर पाठविले व त्‍याद्वारे अर्जदाराला मुळ कागदपत्रे व सेटलमेंट व्‍हाउचर,एम डी इंडिया टी.पी.ए.क्‍लेम दाखल करण्‍यांस निर्देशीत केले. त्‍याप्रमाणे सर्व कागदपत्रे गैरअर्जदारांना पाठविल्‍यावर दिनांक 5/7/2014 रोजी फाईनल रिमाइंडरद्वारे पुन्‍हा एकदा कागदपत्रांची मागणी व पहिल्‍यांदा हिस्‍ट्री ऑफ डिसीझची मागणी गैरअर्जदारांनी केली. त्‍यामुळे दिनांक 18/7/2014 रोजी अर्जदार याने गैरअर्जदारांना पत्र पाठवून कागदपत्रांची पुर्तता केल्‍याबद्दल सांगितल्‍यावर गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांच्‍या पेमेंट विभाग जेनीन्‍स इंडिया टीपीए लि. यांनी दिनांक 5/8/2014 रोजी पत्रान्‍वये अर्जदाराची फाईल नो क्‍लेम म्‍हणून बंद केली असे कळविले. अर्जदाराने नियमीत हप्ता भरल्‍यानंतरही गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी योग्‍य व कायदेशीर कारण न देता अर्जदाराचा दावा फेटाळला. सदर विम्‍याचे हप्‍ते अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.3 तर्फे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांना दिलेले असल्‍यामुळे अर्जदाराने प्रस्‍तूत तक्रार मंचात दाखल केली आहे. तक्रारकर्त्‍याने मागणी केली आहे की गैरअर्जदारांची सेवा दोषपूर्ण असल्‍यामुळे अर्जदाराला हॉस्‍पीटलमध्‍ये आलेल्‍या उर्वरीत खर्चाची रक्‍कम रू.1,26,700/- गैरअर्जदार क्र.1 ते 3 हयांनी वैयक्‍तीक व संयुक्‍तरीत्‍या द्यावे तसेच शारिरीक व मानसीक त्रासापोटी नुकसान भरपाई व तक्रारीच्‍या खर्च तक्रारकर्त्‍याला देण्‍याबाबत आदेश व्‍हावेत.
३. गैरअर्जदार क्र.1 ते 3 यांना मंचाचा नोटीस पाठविण्‍यांत आला.
4. गैरअर्जदार क्र.2 यांनी मंचात उपस्‍थीत होवून त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारीतील कथन नाकबूल केले आहे. आपल्‍या कथनात त्‍यांनी नमूद केले की बॅंक ऑफ इंडिया नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी अंतर्गत अर्जदार हयांनी खालीलप्रमाणे पॉलिसी घेतल्‍या.
1.गै.अ.क्र.1कडून 208400/48/11/85000/02240, 22/12/2011 ते 21/12/2012 हप्ता रू.3616/-
2. गै.अ.क्र.1 कडून 2080400/48/13/8500000032 28/4/2013 ते 27/4/2014 हप्ता रू.3486/-
3. गै.अ.क्र.2 कडून 281801/48/13/850000482 22/12/2013 ते 21/12/2014 हप्ता रू.3616/-
उपरोक्‍त उल्‍लेखीत पॉलिसी दर्शवितात की अर्जदार हा दिनांक 22/12/2011 पासून अखंड विमा संरक्षणात नव्‍हता व त्‍याच्‍या विमा पॉलिसी संरक्षणात खंड पडलेला दिसतो. दिनांक 22/12/2012 ते 27/4/2013 या कालावधीमध्‍ये अर्जदारांस या योजनेखाली संरक्षण नव्‍हते. जेनिन्‍स इंडीया टिपीए लिमिटेड यांचेकडे अर्जदाराचा क्‍लेम तपासणीसाठी पाठविण्‍यांत आला होता. सदर क्‍लेमची तपासणी करतांना जेनिन्‍स इंडिया लिमिटेड यांनी अर्जदारांस दिनांक 4/5/2014, 20/6/2014 तसेच 5/7/2014 रोजी मुळ कागदपत्रांची मागणी केली होती. परंतु अर्जदाराने ते कागदपत्र पाठविले नाही. दिनांक 3/7/2014 रोजी जेनीन्‍स इंडिया टिपीए लि. यांनी अर्जदाराचा क्‍लेम विमा संरक्षणात बसत नाही असे कळविले. गैरअर्जदार क्र.2 यांचेपॉलिसीचे माहीतीपत्रात कलम 4.1 चा उल्‍लेख जेनींन्‍स इंडिया यांनी त्‍यांच्‍या दिनांक 03/7/2014 च्‍या पत्रात केला आहे. जेनिंन्‍स इंडीया यांचेकडून अहवाल प्राप्‍त झाल्‍यानंतर गैरअर्जदार क्र.2 ने दिनांक 5/8/2014 रोजी अर्जदाराचा क्‍लेम नाकारल्‍याचे कळविले. जेनींन्‍स इंडिया यांनी वारंवार कागदपत्रांची मागणी करूनही अर्जदाराने कागदपत्रे पुरवली नाहीत. अर्जदार हा सतत 36 महिने विमा संरक्षणात नव्‍हता त्‍यामुळे अर्जदाराला विमा संरक्षण मागण्‍याचा कायदेशीर आधार नाही. सबब गैरअर्जदाराने सेवेत कोणतीही न्‍युनता दिलेली नसल्‍यामुळे त्‍यांच्‍याविरूध्‍द तक्रार खारीज करण्‍यांत यावी अशी विनंती केली आहे.
गैरअर्जदार क्र.1 यांनी तक्रारीत मंचासमक्ष उपस्‍थीत होवून गैरअर्जदार क्र.2 यांनी दाखल केलेले लेखी उत्‍तर त्‍यांचेदेखील लेखी उत्‍तर समजण्‍यांत यावे अशी पुरसीस दाखल केली.
गैरअर्जदार क्र.3 यांनी तक्रारीत मंचासमक्ष प्रतिनिधीमार्फत उपस्‍थीत होवून आपले लेखी उत्‍तर दाखल करून कथन केले की त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसी नं. 8500002240 चे हप्‍ते गैरअर्जदार क्र.2 यांचेकडे खाली नमूद केल्‍यानुसार नियमीतपणे भरले आहेत..
डी डी नं. डिस्‍पॅच तारीख
2011-12 19/12/2011 3988/- 3988/- 455 20/12/2011
2012-13 12/12/2012 34127/- 4063/- 983 13/12/2012
2013-14 11/12/2013 4063/- 4063/- 1480 16/12/2013
2014-15 10/12/2014 4063/- 4063/- 1951 10/12/2014
सन 2012-13 च्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे हप्‍ते गैरअर्जदार क्र.3 कडून नियमीतपणे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडे पाठविले गेले आहेत. तसेच गैरअर्जदार क्र.3 हयांना अर्जदाराने दिनांक 11/12/2012 रोजी पत्र पाठवून पॉलिसी नं.280400/48/11/8500002240 जी पॉलिसी 21/12/2012 पर्यंत वैध होती ती पुन्‍हा पुढच्‍या वर्षासाठी नुतनीकरणासाठी हप्‍ते पाठविण्‍याबद्दल पत्र पाठविले व त्‍याप्रमाणे दि.16/12/2013 रोजी रू.4063/- इतकी रक्‍कम गैरअर्जदार क्र.3 ने पाठविली व त्‍याप्रमाणे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 नी दिलेली दिनांक 22/12/2013 ते 21/12/2014ची पॉलिसी दस्‍तावेज दाखल आहे.
5. तक्रारदारांची तक्रार, दस्‍ताऐवज, गैरअर्जदाराचे लेखी म्‍हणणे, तक्रारदारांचे शपथपत्र, तक्रारदाराचा लेखी युक्‍तीवाद तसेच तसेच तोंडी युक्‍तीवाद यांचे अवलोकन केले असता तक्रार निकालकामी खालील मुद्दे तयार करण्‍यांत येतात.
मुद्दे निष्‍कर्ष
1) तक्रारकर्ता विरूध्‍द पक्ष क्र. 1 व 2 चा ग्राहक आहे काय ? : होय
2) तक्रारकर्ता विरूध्‍द पक्ष क्र. 3 चा ग्राहक आहे काय ? : होय
3) विरूध्‍द पक्ष क्र.1 प 2 ने तक्रारकर्त्‍याप्रति न्‍युनता पूर्ण सेवा दिली
आहे काय ? : होय
4) विरूध्‍द पक्ष क्र.3 ने तक्रारकर्त्‍याप्रति न्‍युनता पूर्ण सेवा दिली आहे
काय ? : नाही
5) तक्रारकर्ता मागणीप्रमाणे दाद मिळण्‍यास पाञ आहे काय ? : अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारण मिमांसा
मुद्दा क्र.1 व 2 ः-
8. अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.3 तर्फे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडून बॅंक ऑफ इंडिया राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी घेतली ही बाब गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांना मान्‍य आहे तसेच अर्जदाराचे गैंरअर्जदार क्र.3 कडे खाते असून त्‍याचेमार्फत गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडून अर्जदाराने सदर पॉलिसी घेतली ही बाब गैरअर्जदार क्र.3 हयांना मान्‍य आहे. सबब अर्जदार हा गैरअर्जदार क्र.1 ते 3 यांचा ग्राहक आहे ही बाब सिध्‍द होत असल्‍यामुळे मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यांत येत आहे.
मुद्दा क्र.3 ः-
अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.3 मार्फत गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडून राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी काढली. सदर पॉलिसी अंतर्गत अर्जदाराचे रू.2,50,000/- चे मेडिक्‍लेम कव्‍हर होते ही बाब दाखल दस्‍ताऐवजांवरून स्‍पष्‍ट होत आहे. सदर योजनेअंतर्गत दरसाल रू.3,616/- इतका हप्ता गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ला गैरअर्जदार क्र.3 मार्फत अर्जदाराला अदा करावयाचे होते. अर्जदाराच्‍या गैरअर्जदार क्र.3 कडे असलेल्‍या बचत खात्‍यातून वजा होवून डिमांड ड्राफ्टद्वारे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडे पॉलिसीचे हप्‍ते पाठवावयाचे होते. प्रकरणात गैरअर्जदार क्र.3 यांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍ताऐवजांप्रमाणे अर्जदाराचे सन 2011-12 करीता रू.3988/- इतका हप्ता डी.डी.क्र.455 अन्‍वये दिनांक 20/12/2011 रोजी पाठविला तसेच सन 2012-13 करिता रू.4063/- चा हप्ता डी.डी.क्र.983 अन्‍वये दिनांक 13/12/2012 रोजी तर सन 2013-14 करिता रू.4063/- चा हप्ता डी.डी.क्र.1480 अन्‍वये गैरअर्जदार क्र.1 ला दिनांक 16/12/2013 रोजी पाठविला हे स्‍पष्‍ट होत आहे. सबब गैरअर्जदार क्र.3 हयांनी अर्जदाराचे नियमीत हप्‍ते गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ला पाठविले असल्‍यामुळे गैरअर्जदार क्र.3 ने अर्जदारास दिलेल्‍या सेवेत कोणतीही कसूर केल्‍याचे दिसून येत नाही. परंतु गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.3 तर्फे पॉलिसीचे हप्‍ते नियमीत देऊनसुध्‍दा सन 2012-13 ची पॉलीसी अर्जदाराला पाठविली नाही किंवा त्‍याबद्दल माहितीसुध्‍दा अर्जदाराला दिली नाही. गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ने त्‍यांचे विशेष कथनात नमूद केलेले आहे की त्‍यांचे पेमेंट विभाग जेनीन्‍स इंडिया टीपीए हयांनी अर्जदाराने दाखल केलेला दावा अर्जदार हा सतत 36 महिने विमा संरक्षणात नव्‍हता या कारणाने नाकारला असे कळविले आहे. परंतु कोणते 36 महिने गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ने गृहीत धरले हयाबद्दल कोणताही स्‍पष्‍ट खुलासा त्‍यांचे उत्‍तरात केलेला नाही. त्‍यामुळे अर्जदाराने झालेल्‍या उपचाराचा खर्चाचा क्‍लेम मेडीक्‍लेम कव्‍हर पॉलीसी असतांना गैरअर्जदार क्र.3 मार्फत नियमीत पॉलीसीचे हप्‍ते भरलेले असूनसुध्‍दा विमा क्‍लेम नाकारून गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी अर्जदाराप्रती सेवेत न्‍युनता दिली आहे ही बाब सिध्‍द होत असल्‍यामुळे मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर होकारार्थी नमूद करण्‍यांत येत आहे.
मुद्दा क्र.4 ः-
अर्जदाराने सदर विमा गैरअर्जदार क्र.3 तर्फे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडून काढला व त्‍यानुसार गैरअर्जदार क्र.3 च्‍या दाखल दस्‍ताऐवजांवरून व त्‍यांच्‍या लेखी उत्‍तरावरून ही स्‍पष्‍ट होत आहे की गैरअर्जदार क्र.3 हयांनी अर्जदाराचे नियमीत हप्‍ते गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ला पाठविले आहेत आणि त्‍याबद्दल गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेशी पत्रव्‍यवहार सुध्‍दा केलेला आहे. सबब ांचेशीपरदगैरअर्जदार क्र.3 ने अर्जदारास दिलेल्‍या सेवेत कोणतीही कसूर केली नाही हे स्‍पष्‍ट होत असल्‍यामुळे मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तर नकारार्थी नमूद करण्‍यांत येत आहे.
मुद्दा क्र.5 ः-
12. मुद्दा क्र.1 ते 4 च्‍या विवेचनावरून मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
अंतीम आदेश
(1) तक्रार क्र. 6/2015 अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
(2) गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी अर्जदारांस संयुक्‍त व वैयक्तिकरीत्‍या अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र.1 व 2 कडे दाखल केलेला क्‍लेम रक्‍कम रू.1,26,700/- आदेश प्राप्‍त दिनांकापासून 30 दिवसांच्‍या आंत द्यावे.
(3) अर्जदारांस झालेल्‍या मानसीक व शारीरीक त्रासापोटी नुकसान भरपाईदाखल रू.20,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रू.10,000/- गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांनी अर्जदारांस संयुक्‍त व वैयक्तिकरीत्‍या आदेश प्राप्‍त दिनांकापासून 30 दिवसांच्‍या आंत द्यावे.
(4) गैरअर्जदार क्र.3 विरूध्‍द कोणताही आदेश नाही.
(5) या आदेश दिनांकापासून विमा कंपनीने अर्जदाराकडून प्राप्‍त होणा-या सर्व विमा हप्‍त्‍याची अचूक नोंद घेवून अर्जदारांना/विमाधारकांना पूर्ण विमा संरक्षण देवून विहीत मुदतीत विमा दावा देण्‍याचे निर्देश ग्राहक संरक्षण अधिनियम कलम 14 (फ) अन्‍वये गैरअर्जदार क्र.1 व 2 हयांना देण्‍यांत येतात.
(6) उभय पक्षांना आदेशाची प्रत तात्‍काळ पाठविण्‍यात यावी .
चंद्रपूर
दिनांक – 09/10/2017
( अधि.कल्‍पना जांगडे (कुटे) ) ( अधि. किर्ती गाडगिळ (वैदय) ) ( श्री उमेश व्‍ही.जावळीकर)
मा.सदस्या. मा.सदस्या. मा. अध्‍यक्ष
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्यायमंच, चंद्रपूर.
