(आदेश पारीत व्दारा - श्री शेखर पी. मुळे, मा.अध्यक्ष)
(पारीत दिनांक : 27 जून 2016)
1. ही तक्रार विरुध्दपक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याचा आरोग्य विम्याचा दावा मंजूर न केल्यामुळे दाखल केला आहे.
2. तक्रार थोडक्यात अशी आहे की, विरुध्दपक्ष क्र.1 हे नॅशनल इंशुरन्स कंपनी असून विरुध्दपक्ष क्र.2 हे बजाज लाईफ इन्शुरन्स कंपनी आहे. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून दिनांक 13.2.2009 ला स्वतः, पत्नी व मुलाचा आरोग्य विमा काढला होता, त्यामुळे जिवन विमा आणि आरोग्य विमा या दोन्ही जोखीमेचा समावेश होता. विम्याची आश्वासीत रक्कम रुपये 1,00,000/- होती, तसेच वार्षिक प्रिमियम भरण्याची सवलत घेतली होती. विमा कराराप्रमाणे विमा दिनांक 13.2.2009 ते 13.2.2012 पर्यंत 3 वर्षाकरीता होता. तक्रारकर्ता विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून दिल्या जाणा-या सेवेपासून संतुष्ट नसल्याने त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 कडून दिनांक 12.2.2012 लाह आरोग्य विमा काढला, परंतु त्यावेळी विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून घेतलेला विमा पुढे निरंतर सुरु ठेवला. त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 कडे 2011-12 ते 2012-13 कालावधीकरीता प्रिमियम भरले आहे. विरुध्दपक्ष क्र.1 ने विमा पञकाची आणि त्यात नमूद असलेल्या अटी व शर्तीची प्रत तक्रारकर्त्याला दिलेली नाही. म्हणून त्याने दिनांक 30.8.2012 ला पञाव्दारे विमा पञकाची मागणी विरुध्दपक्ष क्र.1 कडे केली. परंतु, पञ मिळूनही विमा पञकाची कागदपञ विरुध्दपक्ष क्र.1 ने दिलेली नाही.
3. तक्रारकर्त्याच्या मुलाला दिनांक 9.6.2012 ला डोळ्याचा ञास सुरु झाला, त्यावेळी डॉक्टरने मोतीबिंदू झाल्याचे निदान केले, तसेच तो औषध उपचाराने ठिक होणारा नाही असे सांगितले, म्हणून तक्रारकर्त्याने मुलाला पुणे येथील दवाखाण्यात घेवून गेले, तेथे मुलाच्या दोन्ही डोळ्याच्या मोतीबिंदूवर शस्ञक्रिया करण्यात आली, त्यासाठी त्याला रुपये 55,000/- खर्च आला. दिनांक 10.7.2012 तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 कडे खर्चाचा मोबदला मागीतला, परंतु त्याला कळविले की, विमा पञकातील अट क्र.4.3 मधील Exclusion Clause प्रमाणे त्याचा मोबदला हक्क नाकारण्यात येत आहे. कारण नमूद अटी प्रमाणे विमा उतरविल्यापासून 2 वर्षाचे मोतीबिंदूकरीता खर्चाचा मोबदला मिळणार नाही. तक्रारकर्ता पुढे असे नमूद करतो की, विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून आरोग्य विमा काढल्याने तसेच सदर विमा विरुध्दपक्ष क्र.1 सोबत निरंतर सुरु ठेवल्याने त्याच्या मुलाच्या डोळ्यावर शस्ञक्रिया करण्यात आली तेंव्हा विम्याला 3 वर्षे 5 महिने पूर्ण झाले होते. याप्रमाणे विरुध्दपक्ष क्र.1 ने दावा नाकारतांना चुकीचे कारण सांगितले आणि विमा पञकातील अटींची प्रत तक्रारकर्त्याला न देता चुकीचा एकतर्फा निर्णय घेतल्याने त्याचे सेवेत ञुटी आहे. म्हणून या तक्रारीव्दारे त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 कडून उपचाराचा खर्च रुपये 55,000/-, तसेच नुकसान भरपाई रुपये 50,000/- व खर्च रुपये 15,000/- मागितलेला आहे.
4. दोन्ही विरुध्दपक्षांना मंचाव्दारे नोटीस पाठविण्यात आली, त्याप्रमाणे ते वकीलामार्फत मंचासमक्ष मंचात हजर झाले. विरुध्दपक्ष क्र.1 ने निशाणी क्र.10 प्रमाणे लेखी जबाब दाखल केला. तक्रारकर्त्याने त्यांचेकडून काढलेला विमा त्याने कबूल केला आहे. परंतु हे नाकारले आहे की, तो विमा विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून काढलेल्या विमा सोबत निरंतर सुरु ठेवण्यात आलेला आहे, तसेच विमा कराराची प्रत व त्याचे अटी व शर्तीची प्रत तक्रारकर्त्याला पुरविली नाही हे नाकबूल केले आहे. त्याचप्रमाणे रुपये 55,000/- खर्च आला हे सुध्दा नाकबूल केले आहे. परंतु, तक्रारकर्त्याचा दावा अट क्र.4.3 प्रमाणे नामंजूर करण्यात आला याविषयी वाद केला नाही. त्याचा दावा अटी व शर्ती प्रमाणे योग्यरितीने नामंजूर करण्यात आला, म्हणून तक्रार खारीज करण्याची विनंती करण्यात आली.
5. विरुध्दपक्ष क्र.2 ने निशाणी क्र.12 प्रमाणे लेखी जाबाब दाखल केला. त्यात प्राथमिक आक्षेप असा घेण्यात आला की, त्याचे विरुध्द कुठलीही मागणी करण्यात आलेली नाही, तसेच तक्रारकर्त्याचा मुलाला डोळ्याचा ञास सुरु झाला त्यावेळी तक्रारकर्त्याची कुठलिही पॉलिसी त्याचे कंपनीची अस्तित्वात नव्हती, पुढे असे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्याने त्याचेकडून घेतलेली पॉलिसीचे प्रिमियम नियमीत भरले नव्हते, तसेच ती पॉलिसी पुर्नःजीवीत केली नव्हती म्हणून हे नाकारण्यात आले आहे की, त्याचेकडील विमा निरंतरपणे दिनांक 13.2.2012 पर्यंत चालू होता. तसेच हे सुध्दा नाकारण्यात आले की, ज्यावेळी खर्चाची परिपुर्ती करण्यास दावा करण्यात आला त्यावेळी विम्याचा 3 वर्षे 5 महिण्याचा कालावधी झालेला होता. तक्रारीतील इतर मजकूर नामंजूर करुन तक्रार खारीज करण्याची विनंती केली.
6. दोन्ही पक्षाच्या वकीलांचा युक्तीवाद ऐकण्यात आला. तसेच दाखल केलेल्या अभिलेखावरील दस्ताऐवजाचे अवलोकन करण्यात आले. त्याप्रमाणे खालील प्रमाणे निष्कर्ष देण्यात येते.
// निष्कर्ष //
7. या प्रकरणात उपस्थित होणारा मुद्दा असा आहे की, तक्रारकर्त्याने काढलेली दुसरी विमा पॉलिसी ही त्याच्या पहिल्या विमा पॉलिसीशी संलग्नरित्या चालु आहे काय आणि दुस-या पॉलिसीमधील Exclusion Clause मुळे तक्रारकर्त्याचा कराराअंतर्गत असणा-या अधिकारावर प्रतिबंध येतो काय ? सर्वात प्रथम आम्ही हे स्पष्ट करतो की, या तक्रारीत तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून कुठलिही मागणी मागितलेली नाही. सबब विरुध्दपक्ष क्र.2 ने त्याला या प्रकरणातून मुक्त करण्यात यावे असा अर्ज दिला, जो या तक्रारी मधील आदेशा सोबत निकाली काढण्यात येत आहे.
8. तक्रारकर्त्याची पहिली विमा पॉलिसी विरुध्दपक्ष क्र.2 कडून काढण्यात आली होती, ती आरोग्य दायी विमा पॉलिसी होती. म्हणजेच दुस-या शब्दात सांगायचे म्हणजे जर ती मेडिक्लेम पॉलिसी होती, ज्यामध्ये तक्रारकर्त्याच्या कुंटूंबातील व्यक्तींना लाभारती म्हणून समाविष्ठ केले होते. विरुध्दपक्ष क्र.2 चे म्हणणे असे की, ती मेडिक्लेम पॉलिसी नव्हती, परंतु ते दाखविण्यासाठी त्याने त्या पॉलिसीचे कागदपञ दाखल केले नाही. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या त्या पॉलिसीचे शेड्यूल प्रमाणे ती एकप्रकारे मेडिक्लेम पॉलिसी होती.
9. महत्वाचा प्रश्न असा उपस्थित होतो की, विरुध्दपक्ष क्र.1 कडून घेण्यात आलेली दुसरी पॉलिसी ही पहिल्या पॉलिसीशी संलग्न होती की नाही ? जर ती असेल तर दुसरी पॉलिसीमधील Exclusion Clause चा काही परिणाम तक्रारकर्त्याच्या मागणीवर होणार नाही, कारण त्यावेळी तक्रारकर्त्याच्या मुलाला मोतीबिंदू असल्याचे लक्षात आले त्यावेळी पर्यंत तक्रारकर्त्याने 4 वर्षाचे प्रिमियम भरलेले होते. तक्रारकर्त्याच्या वकीलाचे म्हणण्याप्रमाणे जरी दोन्ही पॉलिसींमध्ये काही काळाचे अंतर असेल तरीही पहिल्या पॉलिसीची अखंडता बाधीत होत नाही. या म्हणण्याच्या समर्थनार्थ राष्ट्रीय आयोगाचे एका न्यायनिवाड्यावर भिस्त ठेवण्यात आली. “ The Oriental Insurance Co.Ltd. –Vs.- Sh. Ram Kumar Garg, दिनांक 5.7.2011” यामध्ये दिलेल्या निवाड्यातील प्रकरणात, तक्रारकर्त्याने अगोदर ग्रुप इंशुरन्स पॉलिसी घेतली होती त्यानंतर त्याने वैयक्तीक दुसरी पॉलिसी घेतली, जरी दोन्ही पॉलिसीमध्ये काही काळाचे अंतर होते तरी दोन्ही पॉलिसी अंतर्गत विमाधारक एकच व्यक्ती होता तसेच विम्याची आश्वासीत रक्कम सुध्दा सारखीच होती, म्हणून त्या निवाड्यामध्ये पहिल्या पॉलिसीची अखंडता दुस-या पॉलिसीमध्ये राहते असे ठरविण्यात आले. आम्ही विरुध्दपक्ष क्र.1 ने दिलेल्या विम्याच्या कागदपञांची पाहणी केली, परंतु पॉलिसी अंतर्गत विमा दिनांक 12.2.2012 ते 11.2.2013 या कालावधीकरीता काढली होती. तक्रारकर्त्याची पहिली विमा पॉलिसी दिनांक 13.2.2009 ला काढण्यात आली, विम्याचा कालावधी तसेच प्रिमियम भरण्याच्या किस्त 3 वर्षापर्यंत होत्या, किस्त भरण्याची शेवटची तारीख 13.2.2011 होती आणि ती पॉलिसी रिन्युअल करण्याची तारीख 14.2.2012 होती. दाखल केलेल्या पावत्यांवरुन तक्रारकर्त्याने दोन वर्षाचे प्रिमियम भरले होते, तीसरे व शेवटचे प्रिमियम भरल्या संबंधी पावती किंवा कुठलाही दस्ताऐवज नसल्याने असे म्हणावे लागेल की, त्याने शेवटचा प्रिमियम भरला नव्हता. त्यानंतर दिनांक 12.2.2012 ला त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 कडून दुसरी पॉलिसी घेतली त्यावेळी पहिली पॉलिसी चालु नव्हती, कारण शेवटचा प्रिमियम भरलेला नव्हता. अभिलेखाचे दस्ताऐवजावरुन असे दिसून येत नाही की, तक्रारकर्त्याने दुसरी पॉलिसी पहिल्या पॉलिसीशी संलग्न असून पहिली पॉलिसी अखंडीत चालू राहील. जरी तक्रारकर्ता असे म्हणतो की, त्याने पहिली पॉलिसी निरंतर चालू ठेवली आहे तरी तसे दाखविण्या इतपत पुरावा दिसून येत नाही. त्याशिवाय पहिली पॉलिसीची प्रिमियम रक्कम आणि दुस-या पॉलिसीची प्रिमियमची रक्कम यामध्ये बराच फरक आहे. त्याशिवाय दोन्ही पॉलिसीच्या विमा कंपनी वेगवेगळ्या आहे, तसेच दोन्ही पॉलिसी अंतर्गत मुळ आश्वासीत रक्कम सुध्दा वेगवेगळी आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याचे वकीलाचे या युक्तीवादाशी आम्ही सहमत नाही की, त्याने पहिली पॉलिसी दुस-या पॉलिसी सोबत सलंग्न करुन निरंतर चालू ठेवली व म्हणून त्याला पहिल्या पॉलिसी अंतर्गत लाभ मिळण्याचा अधिकार आहे.
10. दिनांक 9.6.2012 ला तक्रारकर्त्याच्या मुलाच्या डोळ्याला ञास सुरु झाला व त्याला मोतीबिंदू असल्याचे निदान करण्यात आले, त्यावेळी त्याची दुसरी विमा पॉलिसी अस्तित्वात होती. तक्रारकर्त्याने त्याच्या दुस-या विमा पॉलिसी अंतर्गत मुलाचा उपचाराचा खर्च मागितला आहे. विरुध्दपक्ष क्र.1 च्या वकीलांनी युक्तीवादात असे सांगितले की, विमा करारातील अटी व शर्तीनुसार कुठलाही विमा दावा पॉलिसी अस्तित्वात आल्यापासून पहिल्या दोन वर्षाचे मुदतीत दावा करता येत नाही. ही वस्तुस्थिती आहे की, करारातील Exclusion Clause नं.4.3 नुसार विमा कराराच्या पहिल्या वर्षी आजारासाठी केलेला उपचाराचा खर्च देय राहात नाही. विरुध्दपक्ष क्र.1 ने या अटीचा आधार घेवून तक्रारकर्त्याचा दावा नाकारला, कारण त्याचे मुलाला मोतीबिंदूचा ञास पॉलिसी घेतल्यापासून एक वर्षाचे आतच सुरु झाला.
11. तक्रारकर्त्याचे वकीलानी आपल्या युक्तीवादात असे सांगितले की, तक्रारकर्त्याचा विमा दावा अयोग्यरित्या व बेकायदेशिररित्या नाकारण्यात आला, कारण करारातील Exclusion Clause चा मुळ उद्देश असा आहे की, कोणत्याही व्यक्तीला विमा करार करण्यापूर्वी कुठलाही आजार किंवा व्याधी नसावी. कारण जर एखाद्या व्यक्तीला पूर्वीपासून व्याधी असेल तर अशा व्यक्तीने विमा करार घेतावेळी जर असलेल्या व्याधी बद्दल माहिती लपवून ठेवली व नंतर उपचाराचा खर्च विमा कंपनीकडून मागितला तर ती एक प्रकारची विमा कंपनीची फसवणूक होईल, तसे होऊ नये म्हणून विमा करारात Exclusion Clause टाकलेला असतो. यासंबंधी तक्रारकर्त्याचे वकीलाने, मा.राज्य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, महाराष्ट्र राज्य, मुंबई यांनी दिलेल्या न्यायनिवाड्यावर आमचे लक्ष वेधले, “Star Health and Allied Insurance Company Ltd. –V/s.- Shri Anil Chandrant Argade, 2013 (1) ALL MR (JOURNAL) 1”, या प्रकरणात राज्य आयोगाने असे ठरविले आहे की, जेंव्हा आरोग्य दायी विमा करार 12 महिण्याकरीता काढलेला असतो अशावेळी Exclusion Clause ची अट ही सर्वथा कायद्यानुसार चुकीची आहे, कारण 12 महिण्याचे कालावधीनंतर विमाधारक ती पॉलिसी पुन्हा रिन्युअल करेल किंवा करणार नाही किंवा दुस-या विमा कंपनीकडून दुसरी विमा पॉलिसी काढेल, त्याला पॉलिसी काढण्याचे बंधन नसते, म्हणून अशा करारा अंतर्गत सर्व नियम अटी व शर्ती ज्या कालावधीकरीता पॉलिसी काढली असेल त्या कालावधीमध्ये लागू असावेत. म्हणून करारात कुठलिही अट व शर्ती असतील तर त्या पॉलिसी कालावधीमध्येच लागू असणे अपेक्षित आहे, अशी कुठलिही अट ज्यामुळे तक्रारकर्त्याचा मेडिक्लेम अंतर्गत दावा निष्फळ होत असेल तर ती अट कायद्यानुसार अवैध असते. हातातील प्रकरणामध्ये सुध्दा जरी असे ठरविले की, तक्रारकर्त्याच्या मुलाला मोतीबिंदूचा ञास दुसरी पॉलिसी घेतल्याच्या पहिल्या वर्षीच सुरु झाला तर करारातील Exclusion Clause नं.4.3 कडे दुर्लक्ष करावे लागेल. कारण पहिली पॉलिसी घेतली त्यावेळी मुलाच्या डोळ्याला कुठलाही ञास नव्हता. म्हणून असे म्हणता येणार नाही की, पहिली किंवा दुसरी पॉलिसी घेतांना त्याने मुलाच्या डोळ्याच्या व्याधी बद्दल माहिती लपवून ठेवली होती. विरुध्दपक्ष सुध्दा हे दाखवू शकला नाही की, मुलाच्या डोळ्याचा ञास हा पॉलिसी घेण्याच्या पूर्वीपासून होता. या सर्व कारणास्तव आम्ही या मताचे आहोत की, विरुध्दपक्ष क्र.1 ला अट क्र.4.3 चा आधार घेवून तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारता येणार नाही.
12. “ मा.राज्य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, महाराष्ट राज्य, मुंबई, Miss Veena Rosemarie Pinto –Vs.- The Oriental Insurance Co.Ltd., First Appeal No.A/10/15 दिनांक 25.1.2012” ला दिलेल्या निर्णयात असे म्हटले आहे की, तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीनुसार त्याला विमा कराराचे कागदपञ व अटी व शर्तीचे कागदपञ देण्यात आले नव्हते, म्हणून त्याला कराराच्या अटी व शर्तीची माहिती नव्हती. जर अशावेळी विमा कंपनीने करारातील अटी व शर्तीचा आधार घेवून विमा दावा फेटाळला तर अयोग्य आहे. राज्य आयोगाने त्यासाठी मा.सर्वोच्च न्यायालयाचे एका निवाड्याचा आधार घेतला, “M/s. Modern Insulators Ltd. –Vs.- Oriental Insurance Co.Ltd., AIR 2000 SUPREME COURT 2014” या प्रकरणात सर्वोच्च न्यायालयाने असे म्हटले आहे की, जेंव्हा विमा कंपनी विमा धारकाला त्याचे विमा कराराची अटी व शर्ती बद्दलची माहिती देत नाही तर विमा कंपनीला त्या अटी व शर्तीचा लाभ घेता येणार नाही. तक्रारकर्त्याने आपल्या तक्रारीत स्पष्टपणे नमूद केले आहे की, त्याला विमा कराराच्या अटी व शर्ती माहिती देण्यात आली नव्हती. त्यासाठी त्याने विरुध्दपक्ष क्र.1 ला दिनांक 30.8.2012 च्या पञान्वये मागणी केली होती, परंतु त्याला कागदपञ मिळाले नाही. या कारणास्तव सुध्दा तक्रारकर्त्याचा विमा दावा Exclusion Clause मुळे अयोग्यरित्या नाकारण्यात आला.
13. वरील सर्व न्यायनिवाडयाचा आधार घेवून हातातील प्रकरणातील वस्तुस्थिती व दस्ताऐवजावरुन आम्हीं या मताचे आहोत की, तक्रारकर्त्याला विरुध्दपक्ष क्र.1 कडून घेण्यात आलेला मेडिक्लेम पॉलिसी अंतर्गत मुलाच्या उपचाराचा खर्च मागण्याचा अधिकार आहे व तो विरुध्दपक्ष क्र.1 ने अट क्र.4.3 च्या आधारे अयोग्यरित्या नाकारण्यात आला.
सबब, खालील प्रमाणे आदेश देण्यात येते.
// अंतिम आदेश //
(1) तक्रार विरुध्दपक्ष क्र.1 विरुध्द अंशतः मंजूर करण्यात येते.
(2) विरुध्दपक्ष क्र.1 नॅशनल इंशुरन्स कंपनी लि. ला आदेश देण्यात येते की, त्याने तक्रारकर्त्याला त्याच्या मेडिक्लेम पॉलिसी अंतर्गत मुलाच्या उपचार खर्चाचा मोबदला रुपये 55,000/- आदेश झाल्यापासून 30 दिवसाचे आत द्यावे व त्यानंतर त्या रकमेवर द.सा.द.शे. 9 टक्के व्याज आकारण्यात यावे.
(3) तसेच विरुध्दपक्ष क्र.1 नॅशनल इंशुरन्स कंपनी लि. ने तक्रारकर्त्यास झालेल्या मानसिक ञासापोटी नुकसान भरपाई म्हणून रुपये 15,000/- व तक्रार खर्चाबद्दल रुपये 5000/- द्यावे.
(4) उभय पक्षांना आदेशाची प्रत निःशुल्क पाठविण्यात यावी.
नागपूर.
दिनांक :- .27/06/2016