द्वारा- श्री पवन कुमार जैन - अध्यक्ष
- इस परिवाद के माध्यम से परिवादिनी ने यह अनुरोध किया है कि विपक्षीगण को आदेशित किया जाऐ कि वे परिवादिनी को उसकी क्लेम राशि 23,229/- रूपया 93 पैसा 12 प्रतिशत वार्षिक ब्याज सहित अदा करें। क्षतिपूति की मद में 10,000/- रूपया और परिवाद व्यय परिवादिनी ने अतिरिक्त मांगा है।
- संक्षेप में परिवाद कथन इस प्रकार है कि दिनांक 12/3/2009 से 11/3/2010 तक की अवधि हेतु परिवादिनी ने विपक्षी सं0-1 से एक मेडिक्लेम बीमा पालिसी संख्या- 460801/48/08/8500000565 ली थी। यह पालिसी विपक्षी सं0-2 के माध्यम से ली गई। पालिसी की अवधि में परिवादिनी बीमार हो गई। दिनांक 03/7/2009 से 09/7/2009 की अवधि में उसने डाक्टर नम्रता शेखर से अपना इलाज कराया। परिवादिनी की नाक का आपरेशन हुआ। इलाज का खर्चा परिवादिनी ने स्वयं किया। बीमार होने तथा इलाज व आपरेशन होने की सूचना परिवादिनी ने विपक्षीगण को समय से दे दी और दिनांक 21/8/2009 को बीमारी में खर्च हुऐ रूपयों का क्लेम भी विपक्षी सं0-1 के समक्ष प्रस्तुत कर दिया। बार-बार अनुरोध के बावजूद विपक्षी सं0-1 ने परिवादिनी का क्लेम निस्तारित नहीं किया और अन्तत: दिनांक 07/12/2009 के पत्र द्वारा परिवादिनी को सूचित कर दिया कि उसका क्लेम अस्वीकृत कर दिया गया है। परिवादिनी के अनुसार विपक्षीगण की उक्त कार्यवाही विधि विरूद्ध है और पालिसी की शर्तों के विपरीत है उन्होंने क्लेम अस्वीकृत कर सेवा में कमी की है। परिवादिनी ने उक्त कथनों के आधार पर परिवाद में अनुरोधित अनुतोष स्वीकार किऐ जाने की प्रार्थना की।
- परिवाद के समर्थन में परिवादिनी की द्वारा अपना साक्ष्य शपथ पत्र कागज सं0-3/5 लगायत 3/7 दाखिल किया गया। शपथ पत्र के साथ मेडिक्लेम लेने हेतु परिवादिनी द्वारा जमा किऐ गऐ प्रीमियम की रसीद और पालिसी वांड की फोटो प्रति को बतौर संलग्नक दाखिल किया गया, यह प्रपत्र पत्रावली के कागज सं0-3/8 लगायत 3/11 हैं।
- विपक्षी सं0-1 की ओर से प्रतिवाद पत्र कागज सं0-25/1 लगायत 25/4 दाखिल हुआ जिसमें परिवादिनी को उसके अनुरोध पर पालिसी की शर्तों और प्रतिबन्धों के अधीन मेडिक्लेम पालिसी जारी किया जाना और परिवादिनी द्वारा प्रस्तुत बीमा दावे को अस्वीकार किया जाना तो स्वीकार किया गया है, किन्तु शेष कथनों से इन्कार किया गया। अतिरिक्त कथनों में कहा गया है कि परिवादिनी का बीमा दावा पालिसी की शर्तों के अन्तर्गत खारिज किया गया है। परिवादिनी द्वारा उपलब्ध कराऐ गऐ प्रपत्रों के अनुसार परिवादिनी की नाक का आपरेशन Bilateral Sino Nasal polyp के लिए हुआ था। यह बीमारी पालिसी की शर्तों के अनुसार पालिसी के प्रथम वर्ष के दौरान बीमा कवरेज में नहीं आती अत: तद्नुरूप परिवादिनी का बीमा दावा अस्वीकृत किया गया और दावा अस्वीकृत करके विपक्षी सं0-1 ने कोई त्रुटि नहीं की, यह सेवा में कमी का मामला भी नहीं बनता। उपरोक्त कथनों के आधार पर परिवाद को खारिज किऐ जाने की प्रार्थना की।
- विपक्षी सं0-2 की ओर से प्रतिवाद पत्र कागज सं0-14/1 लगायत 14/2 दाखिल किया गया जिसमें परिवादिनी के अनुरोध पर परिवाद के पैरा सं0-1 में उल्लिखित बीमा पालिसी विपक्षी सं0-1 द्वारा परिवादिनी के पक्ष में जारी किया जाना तो स्वीकार किया गया है, किन्तु शेष कथनों से यह कहते हुऐ इन्कार किया गया है कि वे उत्तरदाता विपक्षी सं0-2 से सम्बन्धित नहीं हैं। विशेष कथनों में कहा गया है कि उत्तरदाता विपक्षी सं0-2 मात्र पालिसी का विक्रेता है। परिवादिनी द्वारा दाखिल क्लेम को सेटिल करने का उसे कोई अधिकार नहीं है। यह कहते हुऐ कि उसे परिवाद में अनावश्यक पक्षकार बनाया गया है, विपक्षी सं0-2 की ओर से परिवाद को खारिज किऐ जाने की प्रार्थना की गई।
- फोरम के आदेश दिनांक 09/1/2010 द्वारा विपक्षी सं0-3 के विरूद्ध परिवाद की सुनवाई एकपक्षीय की गई।
- परिवादिनी ने अपना साक्ष्य शपथ पत्र कागज सं0-28/1 लगायत 28/4 दाखिल किया जिसके साथ उसने पालिसी लेने हेतु जमा किऐ गऐ प्रीमियम की रसीद, पालिसी वांड, विपक्षी सं0-1 द्वारा परिवादिनी के पक्ष में जारी इंश्योरेंस कार्ड, परिवादिनी द्वारा विपक्षी सं0-1 को प्रेषित क्लेम, क्लेम को शीघ्र सेटिल किऐ जाने हेतु विपक्षी सं0-1 को लिखे गऐ पत्र, अपने इलाज एवं आपरेशन से सम्बन्धित चिकित्सीय प्रपत्र, बिल बाउचर इत्यादि की फोटो प्रतियों को बतौर संलग्नक दाखिल किया गया, यह प्रपत्र पत्रावली के कागज सं0-28/5 लगायत 28/25 हैं। विपक्षी सं0-1 की ओर से बीमा कम्पनी के सहायक मण्डलीय प्रबन्धक श्री रमन ओवेराय का साक्ष्य शपथ पत्र कागज सं0-30/1 लगायत 30/4 दाखिल हुआ जिसके साथ शर्तों सहित परिवादिनी को जारी बीमा पालिसी तथा विपक्षी सं0-3 द्वारा विपक्षी सं0-1 को भेजे गऐ पत्र दिनांकित 17/5/2011 की फोटो प्रतियों को दाखिल किया गया है, यह प्रपत्र पत्रावली के कागण सं0-30/5 लगायत 30/16 तथा कागज सं0-31/1 लगायत 31/4 हैं।
- विपक्षी सं0-2 की ओर से विपक्षी सं0-2 के वरिष्ठ शाखा प्रबन्धक श्री अंजुम परवेज का शाखा शपथ पत्र कागज सं0-39 दाखिल हुआ।
- परिवादिनी की ओर से लिखित बहस दाखिल हुई। विपक्षीगण की ओर से लिखित बहस दाखिल नहीं हुई।
- हमने परिवादी एवं विपक्षीगण के विद्वान अधिवक्तागण के तर्कों को सुना और पत्रावली का अवलोकन किया।
- पक्षकारों के मध्य इस बिन्दु पर कोई विवाद नहीं है कि परिवादिनी ने विपक्षी सं0-1 से एक मेडिक्लेम पालिसी ली थी जो 12/3/2009 से 11/3/2010 तक की अवधि में प्रभावी थी। परिवादिनी के साक्ष्य शपथ पत्र के साथ दाखिल चिकित्सीय प्रपत्रों के अवलोकन से प्रकट है कि दिनांक 03/7/2009 से 09/7/2009 तक परिवादिनी की नाक में Sino Nasal polyp का इलाज डा0 नम्रता शेखर द्वारा किया गया। डिस्चार्ज सर्टिफकेट कागज सं0-28/2 के अवलोकन से प्रकट है कि नाक में Sino Nasal polyp के आपरेशन हेतु परिवादिनी डा0 नम्रता शेखर के नर्सिगहोम में दिनांक 07/7/2009 से 09/7/2009 तक अन्त:रोगी के रूप में भर्ती रही और दिनांक 07/7/2009 को Bilateral Sino Nasal polyp के लिए डा0 नम्रता शेखर ने परिवादिनी का आपरेशन किया था। परिवादिनी के अनुसार इस इलाज एवं आपरेशन के सिलसिले में हुऐ खर्चे का मेडिक्लेम उसने विपक्षी सं0-1 के समक्ष प्रस्तुत किया था जिसे विपक्षी सं0-1 ने पत्र दिनांक 07/12/2009 द्वारा गलत तरीके से अस्वीकृत किया गया है।
- विपक्षी सं0-1 के विद्वान अधिवक्ता ने हमारा ध्यान पालिसी की शर्त संख्या-4.3 की ओर आकर्षित किया और कहा कि परिवादिनी का मेडिक्लेम इस शर्त के आधार पर खारिज किया गया है क्योंकि परिवादिनी का इलाज एवं आपरेशन का खर्चा पालिसी की शर्तों के अन्तर्गत नहीं आता।
- बीमा पालिसी की शर्त सं0-4.3 जो पत्रावली के पृष्ट संख्या- 30/11 पर दृष्टव्य है निम्नवत् है:-
“ Treatment of diseases such as Cataract, Benign Prostatic Hyperthropathy, Hysterectomy, Hernia, Hydrocele, congenital Internal Diseases, Fissures/ Fistula in anus piles Sinusitis and related disorders, polyctstic ovarian diseases, Non infective arthritis, Undiscended testis, Surgery of gall bladder & bile duct excluding malignancy, Surgery of Genito-urinary system excluding malignancy, pilonidal sinus, Gout & Rheumatism, Hypertension Diabetes Calculus diseases, Surgery for prolapsed intervertebral disc unless arising from accident, surgery of varicose veins are not payable for first two years of operation of the policy.”
- परिवादिनी का इलाज एवं आपरेशन दिनांक 03/7/2009 से 09/7/2009 की अवधि में हुआ था। स्वीकृत रूप से यह अवधि बीमा पालिसी के प्रथम वर्ष की है। परिवादिनी के साक्ष्य शपथ पत्र के साथ दाखिल चिकित्सीय प्रपत्रों से प्रकट है कि परिवादिनी को Sino Nasal polyp Malignant नहीं था। इस प्रकार परिवादिनी द्वारा प्रस्तुत किया गया मेडिक्लेम बीमा पालिसी की शर्त सं0-4.3 के अन्तर्गत देय नहीं था।
- परिवादिनी के विद्वान अधिवक्ता ने तर्क दिया कि बीमा पालिसी जारी करते समय विपक्षी सं0-1 ने बीमा पालिसी की शर्तें परिवादिनी को उपल्ब्ध नहीं कराई थी ऐसी दशा में पालिसी शर्तों का अवलम्ब लेकर परिवादिनी का दावा अस्वीकृत नहीं किया जा सकता। प्रत्युत्तर में विपक्षी सं0-1 के विद्वान अधिवक्ता ने हमारा ध्यान परिवाद के पैरा सं0-8 की ओर आकर्षित किया जिसमें परिवादिनी ने निम्न कथन किया है:-
- परिवाद के पैरा सं0-8 में परिवादिनी द्वारा किऐ गऐ उक्त कथनों के दृष्टिगत परिवादिनी की ओर से दिया गया यह तर्क स्वीकार किऐ जाने योग्य नहीं है कि परिवादिनी को बीमा पालिसी की शर्तें उपलब्ध नहीं कराई गई थीं तथा शर्तों की उसे जानकारी नहीं थी।
- उपरोक्त विवेचना के आधार पर हम इस निष्कर्ष पर पहुँचे हैं कि परिवादिनी का मेडिक्लेम अस्वीकृत करके विपक्षीगण ने कोई त्रुटि नहीं की है और परिवाद खारिज होने योग्य है।
परिवाद खारिज किया जाता है।
(श्रीमती मंजू श्रीवास्तव) (सुश्री अजरा खान) (पवन कुमार जैन)
सामान्य सदस्य सदस्य अध्यक्ष
- 0उ0फो0-।। मुरादाबाद जि0उ0फो0-।। मुरादाबाद जि0उ0फो0-।। मुरादाबाद
25.04.2016 25.04.2016 25.04.2016
हमारे द्वारा यह निर्णय एवं आदेश आज दिनांक 25.04.2016 को खुले फोरम में हस्ताक्षरित, दिनांकित एवं उद्घोषित किया गया।
(श्रीमती मंजू श्रीवास्तव) (सुश्री अजरा खान) (पवन कुमार जैन)
सामान्य सदस्य सदस्य अध्यक्ष
- 0उ0फो0-।। मुरादाबाद जि0उ0फो0-।। मुरादाबाद जि0उ0फो0-।। मुरादाबाद
25.04.2016 25.04.2016 25.04.2016
