(मा.सदस्‍या, सौ.व्‍ही.व्‍ही.दाणी  यांनी निकालपत्र पारीत केले)

                      नि  का  ल  प  त्र                             

      अर्जदार यांना सामनेवाला नं.1 व 2 यांचेंकडून उपचारासाठी झालेल्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.42,230पैसे94 मिळावेत, या रकमेवर दि.16/11/2010 पासून 24 टक्‍के दराने व्‍याज मिळावे, मानसिक शारिरीक व आर्थिक त्रासापोटी रु.25,000/- मिळावेत, अर्जाचा खर्चापोटी रु.5000/- मिळावेत या मागणीसाठी अर्जदार यांचा अर्ज आहे. 

 सामनेवाला नं.1 यांनी पान क्र.18 लगत लेखी म्‍हणणे व पान क्र.19 लगत प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आहे. सामनेवाला नं.2 यांनी पान क्र.31 लगत दि.14/07/2011 रोजी लेखी पुरसीस दाखल करुन सामनेवाला क्र.1 यांचे लेखी म्‍हणणे स्विकारलेले आहे.

अर्जदार व सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचा विचार होवून पुढीलप्रमाणे मुद्दें विचारात घेतले आहेत.

1) अर्जदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत काय? - होय

2) सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कमतरता केली आहे काय?-नाही

3) अंतीम आदेश- अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज सामनेवाला यांचेविरुध्‍द नामंजूर

   करण्‍यात येत आहे.

 विवेचन

या कामी अर्जदार यांचे वतीने अँड.के.एस.शेळके यांनी व सामनेवाला यांचे वतीने अँड.एस.सी.अभ्‍यंकर यांनी युक्‍तीवाद केलेला आहे.

अर्जदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमापॉलिसी घेतलेली आहे.  ही बाब सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये मान्‍य केलेली आहे. सामनेवाला यांनी पान क्र.20 अ लगत मेडीक्लेम विमा पॉलिसीचे सर्व कागदपत्र दाखल केलेले आहेत.  अर्जदार यांनी पान क्र.6 लगत मेडीक्‍लेम विमापॉलिसीची झेरॉक्‍स प्रत हजर केलेली आहे.  सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, पान क्र.20 अ व पान क्र.6 लगतची कागदपत्रे यांचा विचार होता अर्जदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत असे या मंचाचे मत आहे.

सामनेवाला यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे व प्रतिज्ञापत्रामध्‍ये “अर्जदार यांनी सामनेवाला क्र.1 यांचेकडून प्रथमच दि.15/03/2010 ते दि.14/03/2011 या कालावधीसाठी मेडीक्लेम पॉलिसी घेतलेली आहे.  त्‍यापुर्वी कधीही अर्जदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतलेली नाही. मेडीक्‍लेम विमापॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार पॉलिसी घेतल्‍या दिनांकापासून पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये हिस्‍ट्रेक्‍टॉमीसाठी क्‍लेम देण्‍याची तरतूद नाही. पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये हा आजार विमापॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये कव्‍हर नाही.  त्‍यामुळे अर्जदार यांना विमाक्लेमची रक्‍कम देता आलेली नाही.  सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली नाही.  अर्ज रद्द करण्‍यात यावा.” असे म्‍हटलेले आहे.

      सामनेवाला यांनी पान क्र.20अ लगत अर्जदार यांचे दि.15/03/2010 ते 14/3/2011 या कालावधीचे मेडीक्‍लेम विमापॉलिसीची सर्व मुळ अस्‍सल कागदपत्रे, विमापॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केलेल्‍या आहेत. या विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये अट क्र.4, अट क्र.4.1 ते अट क्र.4.3(एक्‍सक्‍लुजन) मध्‍ये “विमापॉलीसी घेतल्‍यापासून दोन वर्षाचे आत हिस्‍ट्रॉक्‍टोमीचे आजाराबाबत अर्जदार किंवा अन्‍य विमेदार म्‍हणजे अर्जदार व त्‍यांचे अन्‍य कुटुंबिय ज्‍यांचा उल्‍लेख विमा पॉलिसीमध्‍ये आहे त्‍यांचेवर औषधोपचार किंवा शस्‍त्रक्रिया केलेली असल्‍यास अर्जदार किंवा अन्‍य विमेदार यांना विमा पॉलिसीच्‍या अटीनुसार कोणताही लाभ किंवा रक्‍कम मिळणार नाही.” असा स्‍पष्‍ट उल्‍लेख आहे.  

पान क्र.20अ लगतची व पान क्र.6 ची विमापॉलिसी याचा विचार होता अर्जदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून त्‍यांचे कुटुंबियाकरीता दि.15/03/2010 ते 14/03/2011 या कालावधीसाठीच मेडीक्‍लेमविमापॉलिसी घेतलेली आहे हे स्‍पष्‍ट होत आहे.  दि.15/03/2010 चे पुर्वी अर्जदार यांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमापॉलिसी घेतलेली आहे असे कोणतेही कथन अर्जदार यांनी तक्रार अर्जामध्‍ये केलेले नाही तसेच त्‍याबाबतची कागदपत्रेही अर्जदार यांनी दाखल केलेली नाहीत.

अर्जदार यांचे तक्रार अर्ज व प्रतिज्ञापत्रामधील कथन, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व प्रतिज्ञापत्रामधील कथन याचा विचार होता विमापॉलिसीचा कालावधी दि.15/03/2010 ते दि.14/03/2011 असा आहे व अर्जदार यांचेवर दि.02/11/2010 ते दि.06/11/2010 या कालावधीत औषधोपचार व शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली आहे हे स्‍पष्‍ट झालेले आहे.  म्‍हणजेच विमा पॉलीसी सुरु झाल्‍यापासून दोन वर्षे पुर्ण होण्‍याआधीच अर्जदार यांचेवर हिस्‍ट्रॉक्‍टोमीबाबत शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेली आहे.  यामुळे विमा पॉलिसीची अट क्र.4.1 ते अट क्र.4.3 मधील अटीनुसार अर्जदार यांना औषधोपचाराची रक्‍कम व शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाची रक्‍कम देता येत नाही असे दिसून येत आहे.  सामनेवाला यांनी अर्जदार यांचे विमाक्‍लेमबाबत विमापॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार योग्‍य तीच कार्यवाही केलेली आहे.  वरील सर्व कारणांचा विचार होता सामनेवाला यांनी अर्जदार यांना सेवा देण्‍यामध्‍ये कोण्‍ातीही कमतरता केलेली नाही असे या मंचाचे मत आहे.

अर्जदार यांनी या कामी पान क्र.33 ते 36 लगत पुढीलप्रमाणे वरीष्‍ठ कोर्टाचे निकालपत्रे दाखल केलेली आहेत. 

1)       मा.राष्‍ट्रीय आयोग. नवी दिल्‍ली यांचेसमोरील रिव्‍हीजन अर्ज क्र.1265/2007. निकाल ता.27/04/2011. ओरीएंटल इन्‍शुरन्‍स कं. विरुध्‍द पंकज जैन.

       2)    4(2010) सि.पी.जे. राष्‍ट्रीय आयोग. पान 263. ओरीएंटल इन्‍शुरन्‍स कं.  विरुध्‍द   राजीव भादाणी.

3)    2008(1) सि.पी.आर. राष्‍ट्रीय आयोग. पान 342. नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कं विरुध्‍द राजनारायण

4)    2008(2) सि.पी.आर. राष्‍ट्रीय आयोग. पान 330. ओरीएंटल इन्‍शुरन्‍स कं. विरुध्‍द मदनकुमार दत्‍ता.

4)

परंतु वर उल्‍लेख केलेले वरीष्‍ठ कोर्टाचे निकालपत्रामधील हकिकत व प्रस्‍तुतच्‍या तक्रार अर्जामधील हकिकत यामध्‍ये फरक आहे.  या तक्रार अर्जाचे कामी विमापॉलिसीच्‍या अटीनुसार विमा क्‍लेम देता येत नाही हे स्‍पष्‍ट झालेले आहे यामुळे अर्जदार यांनी दाखल केलेली व वर उल्‍लेख केलेली वरीष्‍ठ कोर्टाची निकालपत्रे या कामी लागु होत नाहीत.

अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज, प्रतिज्ञापत्र, त्‍यांनी दाखल केलेली सर्व कागदपत्रे तसेच सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, प्रतिज्ञापत्रे, त्‍यांनी दाखल केलेली सर्व कागदपत्रे, दोन्‍ही बाजुंच्‍या वकिलांचा युक्‍तीवाद आणि वरील सर्व विवेचन याचा विचार होवून पुढीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहेत.

                             आ दे श

अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज नामंजूर करण्‍यात येत आहे.