मंचाचे निर्णयान्‍वये - श्री. मिलींद केदार, सदस्‍य //- आदेश -// (पारित दिनांक – 30/11/2010) 1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्रा.सं.का.1986 कलम 12 अन्‍वये दाखल केलेली असून तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अशी आहे की, त्‍याने गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून हॉस्‍पीटलायजेशन बेनीफिट पॉलिसी 02.01.2008 ते 01.01.2009 या कालावधीकरीता काढली व त्‍याबाबतचे प्रीमीयम दि.02.01.2008 ला रु.11,048/- गैरअर्जदाराकडे भरले. नंतर तक्रारकर्त्‍याने 02.01.2009 ते 01.01.2010 या कालावधीकरीता मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्र. 281100/48/08/8500000607 काढली व त्‍याबाबतचे प्रीमीयम दि.02.01.2008 ला रु.11,048/- गैरअर्जदाराकडे भरले. प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारकर्त्‍याचे कुटुंबिय पत्‍नी, मुलगा व मुलगी यांना कुठल्‍याही प्रकारचा आजार नसल्‍याचे नमूद होते. तक्रारकर्त्‍याला हायपरटेंशनचा त्रास होत असल्‍याने दि.04.09.2009 रोजी स्‍पंदन हार्ट इंस्टिटयुट आणि रीसर्च सेंटरला भरती करण्‍यात आले. त्‍यावेळी त्‍यांना अनस्‍टेबल अँजीना (Unstable Angina) चा त्रास होता. तक्रारकर्त्‍याची अँजीओप्‍लास्‍टी (Angioplasty) करण्‍यात आली व त्‍याला रुग्‍णालयातून दि.06.09.2009 रोजी सुट्टी देण्‍यात आली. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदाराच्‍या मेडीक्‍लेम पॉलिसीप्रमाणे रु.2,00,000/- चा दावा झालेल्‍या खर्चाबाबत दाखल केला. परंतू गैरअर्जदाराने सदर दावा हा पॉलिसी काढल्‍यापासून दोन वर्षाचे आत हायपरटेंशनचा त्रास झाल्‍याने त्‍यांनी दावा नामंजूर केला. तक्रारकर्त्‍याचे मते त्‍याला गैरअर्जदार विमा कंपनीने पॉलिसी काढतांना कधीही ही बाब सुचित केली नाही की, पॉलिसी काढल्‍यानंतर दोन वर्षाचे आत कोणत्‍याही वैद्यकीय खर्चाची पूर्तता करण्‍यात येत नाही. सदर बाबीबाबत विचारणा करण्‍याकरीता गैरअर्जदारास तक्रारकर्त्‍याने पत्र पाठविले असता त्‍यांनी त्‍यास प्रतिसाद दिला नाही, म्‍हणुन तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार मंचासमोर दाखल करुन रु.2,50,000/- ही रक्‍कम 18 टक्‍के व्‍याजासह नुकसान भरपाई, मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी, तक्रारीचा इतर खर्चाची भरपाई मिळावी अशा मागण्‍या केलेल्‍या आहेत. 2. सदर तक्रारीचा नोटीस गैरअर्जदारावर बजावण्‍यात आला. गैरअर्जदारांनी तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले. 3. गैरअर्जदारांनी आपल्‍या उत्‍तरात तक्रारकर्त्‍याने काढलेली विमा पॉलिसी व प्रीमीयम मान्‍य करुन प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारकर्त्‍याने आजार लपवून ठेवल्‍याचे नमूद केले आहे. तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी देतांनाच पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती समजावून सांगितल्‍या होत्‍या व पॉलिसीचे एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉज क्र. 4.1 ते 4.3 नुसार अनस्‍टेबल अँजीना (Unstable Angina) व रक्‍तदाबाचा त्रास असणा-या व्‍यक्‍तींना दोन वर्षात मेडीक्‍लेम पॉलिसी नुसार विमा दावा देता येत नाही आणि म्‍हणून सदर विमा दावा खारीज करण्‍यात आला. सदर दावा गैरअर्जदाराने खारीज केलेला नसून तो एमडीइंडीया हेल्‍थकेअर सर्व्‍हीसेस (टीपीए) प्रायव्‍हेट लिमिटेड यांनी नाकारलेला आहे. तसेच तक्रारीतील इतर कथने गैरअर्जदाराने नाकारलेली आहेत. 4. सदर तक्रार मंचासमोर दि.22.11.2010 रोजी युक्‍तीवादाकरीता आली असता मंचाने उभय पक्षांच्‍या वकिलांमार्फत युक्‍तीवाद ऐकला. तसेच मंचासमक्ष दाखल दस्‍तऐवज, उभय पक्षांची कथने, यांचे निरीक्षण केले असता मंच खालील निष्‍कर्षाप्रत आले. -निष्‍कर्ष- 5. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार विमा कंपनीकडून हॉस्‍पीटलायजेशन बेनीफिट पॉलिसी त्‍याबाबतचे प्रीमीयम भरुन घेतली होती ही बाब उभय पक्षांच्‍या कथनावरुन स्‍पष्‍ट होते व त्‍यांना मान्‍य आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता हा गैरअर्जदाराचा ग्राहक ठरतो असे मंचाचे मत आहे. 6. गैरअर्जदाराने आपल्‍या उत्‍तरात असे नमूद केले आहे की, प्रपोजल फॉर्म भरतेवेळेस त्‍यातील अटी व शर्ती समजावून सांगून त्‍या तक्रारकर्त्‍याला दिल्‍या होत्‍या. परंतू तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या प्रति उत्‍तरामध्‍ये गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला कसल्‍याही प्रकारच्‍या अटी व शर्तींची माहिती पुरविली नाही किंवा दिली नाही असे नमूद केले आहे. सदर प्रकरणामध्‍ये गैरअर्जदाराने कोणतेही दस्‍तऐवज दाखल केलेले नाही की, ज्‍याद्वारे हे सिध्‍द होईल की, तक्रारकर्त्‍याला प्रपोजल फॉर्म भरतेवेळैस अटी व शर्तींची माहिती दिली होती व त्‍या तेव्‍हा पुरविल्‍या होत्‍या. तसेच मंचासमोर कोणत्‍याही दस्‍तऐवजावरुन हे सिध्‍द होत नाही की, त्‍यावेळी तक्रारकर्त्‍याला सदर विमा पॉलिसी घेतांना अटी व शर्तीबद्दलची संपूर्ण माहिती गैरअर्जदाराने दिली. त्‍यामुळे गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍यास अटी व शर्ती पुरविल्‍या किंवा त्‍याची माहिती दिली असा बचावात्‍मक घेतलेला मुद्दा स्‍पष्‍ट होत नाही. 7. गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा 08.10.2009 च्‍या पत्राद्वारे नाकारला आहे. सदर पत्राचे अवलोकन केले असता, त्‍यात विमा दावा नाकारण्‍याचे कारण “The Claim is repudiated under Exclusion 4.3, as the illness is not covered in the first year of the policy.” असे नमूद केले आहे. गैरअर्जदार या अटी व शर्तींचा आधार घेऊन विमा दावा तेव्‍हाच नाकारु शकतो ज्‍यावेळी त्‍या अटी व शर्ती तक्रारकर्त्‍यास/पॉलिसी धारकास दिल्‍याची बाब तो सिध्‍द करु शकेल. परंतू सदर प्रकरणी अटी व शर्ती या तक्रारकर्त्‍यास माहिती होत्‍या किंवा त्‍या पुरविल्‍याबाबतची कोणतीही बाब गैरअर्जदार सिध्‍द करु शकला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने मंचासमक्ष दाखल केलेला निवाडा IV (2004) CPJ 494, National Insurance Company Limited Vs. Neelam Ranaचा आधार घेता मंचाचे असे मत आहे की, सदर एक्‍लुजन क्‍लॉजच्‍या आधारे विमा दावा नाकारणे अयोग्‍य आहे व गैरकायदेशीर आहे. गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा दि.08.10.2009 रोजी नाकारला व त्‍याबाबत तक्रारकर्त्‍यास कळविले. तक्रारकर्त्‍याने सदर दस्‍तऐवज तक्रारीसोबत दस्‍तऐवज क्र. 12 म्‍हणून दाखल केले आहे. त्‍यामध्‍ये गैरअर्जदाराने नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याने दोन वर्षापासून उच्‍च रक्‍त दाबाचा त्रास होता व त्‍यामुळे अनस्‍टेबल अँजीना (Unstable Angina) चा त्रास उद्भवला, तो पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार उच्‍च रक्‍तदाब विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासून दोन वर्षाच्‍या आत असल्‍याने सदर विमा दावा देय होत नाही. सदर प्रकरणी तक्रारकर्त्‍याने मंचासमक्ष दस्‍तऐवज क्र. 8 दाखल केले आहे. सदर दस्‍तऐवज हे स्‍पंदन हार्ट इंस्टिटयुट आणि रीसर्च सेंटरचे दि.06.09.2009 चे डिसचार्ज कार्ड असून त्‍यामध्‍ये क्‍लीनीकल डायग्‍नोसीसमध्‍ये, “Recently detected Hypertension with Unstable Angina” असे नमूद करण्‍यात आले आहे. यावरुन तक्रारकर्ता हा दि.04.09.2009 रोजी रुग्‍णालयात भरती झाला व त्‍याचा कालावधीमध्‍ये जवळपास त्‍याला उच्‍च रक्‍तदाबासोबत अनस्‍टेबल अँजीनाचा त्रास झाल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. म्‍हणजेच तक्रारकर्त्‍यास पूर्वीपासून आजार होता असे स्‍पष्‍ट होत नाही. गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍यास पूर्वीपासून आजार होता ही बाब आपल्‍या उत्‍तरात नमूद केली आहे. तसेच दि.08.10.2009 च्‍या पत्रात नमूद केली आहे. परंतू सदर बाब कोणत्‍याही पुराव्‍याच्‍या आधारे स्‍पष्‍ट होत नाही. तक्रारकर्त्‍याने खालील निवाडयांचा आधार घेतलेला आहे. 1) 2000 (1) Bom. C.R. 63, The New India Assurance Co. Ltd. Vs. J. A. Mansoor, SCDRC 2) I (2006) CPJ 115, Oriental Insurance Co. Ltd. Vs. Asim J. Pandya, NCDRC सदर निवाडयांचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्त्‍याला पूर्वीच आजार होता ही बाब स्‍पष्‍ट करण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदाराची होती, तसे त्‍यांनी स्‍पष्‍ट केलेले नसल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारण्‍याची गैरअर्जदाराची कृती गैरकायदेशीर असल्‍याचे मंचाचे मत आहे. 8. तक्रारकर्त्‍याने सर्वप्रथम विमा पॉलिसी 02.01.2008 ते 01.01.2009 पर्यंतची घेतली होती व त्‍यांनतर 02.01.2009 ते 01.01.2010 पर्यंत घेतली होती आणि त्‍याकरीता विमा प्रीमीयमसुध्‍दा भरले होते. तसेच तक्रारकर्त्‍यास विमा पॉलिसी घेत असतांना कुठलाही आजार नव्‍हता असे त्‍याने प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केले आहे व त्‍याने कुठल्‍याही आजारासंबंधीची बाब गैरअर्जदारापासून लपवून ठेवल्‍याचे स्‍पष्‍ट होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा मिळण्‍यास पात्र ठरतो असे मंचाचे मत आहे. तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेले दस्‍तऐवज क्र. 10 वरुन ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारकर्त्‍याला रु.2,00,000/- रुग्‍णालयाचा खर्च आलेला आहे व पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.2,00,000/- पर्यंतचा विमा दावा देय आहे ही बाब स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता रु.2,00,000/- विमा दावा मिळण्‍यास पात्र ठरतो असे मंचाचे मत आहे. सदर रक्‍कम गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍यास आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत न दिल्‍यास त्‍यावर द.सा.द.शे.12 टक्‍के व्‍याज दर देय राहील असे मंचाचे मत आहे. 9. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.10,000/- ची मागणी केलेली आहे. मंचाचे मते सदर मागणी अवास्‍तव असून तक्रारकर्ता हा न्‍यायिकदृष्‍टया रु.3,000/- मिळण्‍यास पात्र ठरतो. उपरोक्‍त निष्‍कर्षावरुन मंच सदर प्रकरणी खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे. -आदेश- 1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. 2) गैरअर्जदाराला आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला रु.2,00,000/- विमा दाव्‍याची रक्‍कम द्यावी. सदर रक्‍कम गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍यास आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत न दिल्‍यास त्‍यावर द.सा.द.शे.12 टक्‍के व्‍याज दर देय राहील. 3) तक्रारकर्त्‍याला गैरअर्जदाराने तक्रारीच्‍या खर्चाबाबत रु.3,000/- द्यावें. 4) सदर आदेशाचे पालन गैरअर्जदाराने आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावे.
| | [HONABLE MR. MILIND KEDAR] MEMBER[HONABLE MR. V.N.RANE] PRESIDENT | | 
