(मंचाचा निर्णय: श्री. मिलींद केदार- सदस्‍य यांचे आदेशांन्‍वये) -// आ दे श //- (पारित दिनांक : 19/11/2010) 1. प्रस्‍तुत तक्रार ही तक्रारकर्त्‍यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अंतर्गत गैरअर्जदारा विरुध्‍द मंचात दिनांक 21.04.2010 रोजी दाखल केली असुन प्रस्‍तुत तक्रारीचे थोडक्‍यात स्‍वरुप खालिल प्रमाणे :- 2. प्रस्‍तुत तक्रारीत तक्रारकर्त्‍यांनी नमुद केले आहे की, ते वयस्‍कर असुन त्‍यांचा नागपूर येथे स्‍वतःचा व्‍यवसाय आहे. तसेच गैरअर्जदार ही विमा कंपनी असुन ते जनतेच्‍या जीवनाचा वैद्यकीय व अपघात पॉलिसी काढतात व नियमीत हप्‍त घेतात. तक्रारकर्ता क्र.1 ने तक्रारकर्ता क्र.2 त्‍याचे पत्‍नीच्‍या नावाने वैद्यकीय सेवेमध्‍ये फायदे मिळविण्‍याकरीता दि.18.07.2006 ते 09.07.2007 या कालावधीकरता रु.1,00,000/- ची Hospitalization Benefit Policy विकत घेतली होती. सदर पॉलिसीचा क्रमांक 281100/48/06/8500000191 असा असुन तिचा हप्‍ता रु.2,850/- एवढा होता. तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमुद केले आहे की, त्‍यांनी सदर पॉलिसी वयाच्‍या दृष्‍टीने शारीरिक त्रास होऊ नये व वैद्यकीय सेवेतील खर्चामध्‍ये सवलत मिळण्‍याकरीता घेतली व प्रत्‍येक वर्षी नियमीतपणे हप्‍ते भरलेले असुन पॉलिसींचे विवरण खालिल प्रमाणे आहे. अ.क्र. | पॉलिसीचा कालावधी | पॉलिसीचा क्रमांक | पॉलिसीच्‍या हप्‍त्‍याची रक्‍कम | 1. | 18.07.2006 ते 09.07.2007 | 281100/48/06/8500000191 | 2,850/- | 2. | 10.07.2007 ते 09.07.2008 | 281100/48/2007/8500000118 | 7,000/- | 3. | 16.07.2009 ते 15.07.2009 | 281100/48/2008/8500000129 | 17,647/- | 4. | 16.07.2009 ते 15.07.2010 | 281100/48/2009/8500000125 | 18,419/- |
3. तक्रारकर्त्‍याने नमुद केले आहे की, त्‍याचे पत्‍नीला गुडघेदुखीच्‍या त्रासामुळे दि.20.10.2008 रोजी डॉ. संगतानी यांचेकडे तपासणीसाठी नेले असता त्‍यांनी गुडघ्‍याचे प्रत्‍यारोपण करण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍यानंतर दि.01.11.2008 रोजी डॉ. संगतानी यांनी मॅनेजिंग डायरेक्‍टर, इंडीया यांना तक्रारकर्ता क्र.2 यांचे कॅशलेस ट्रिटमेंटकरता मंजूरी मागितली. परंतु त्‍यांनी ती नाकारली व ऑपरेशन नंतर कंपनीतच संपूर्ण कागदपत्रासह क्‍लेम फॉर्म भरण्‍यांस सांगितले. त्‍यानुसार दि.06.11.2008 रोजी गुडघा प्रत्‍यारोपणाची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यांत आली व त्‍याकरीता तक्रारकर्त्‍यास रु.1,75,000/- इतका खर्च आल्‍याचे तक्रारीत नमुद केले आहे. तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमुद केले आहे की, गैरअर्जदारांकडे दवाखान्‍याचे अस्‍सल बिल व दवाखान्‍यात भरती झाल्‍यापासुनचे सर्व कागदपत्रासह क्‍लेम फॉर्म पाठविला तरी सुध्‍दा गैरअर्जदारांनी पुन्‍हा रु.1,50,000/- च्‍या अस्‍सल पावतीची मागणी केली व दि.02.11.2009 रोजी दावा नामंजूर केल्‍याचे पत्र पाठविले. 4. प्रस्‍तुत तक्रारीत तक्रारकर्त्‍यांनी नमुद केले आहे की, ते सन 2006 पासुन गैरअर्जदारांचे ग्राहक असुनही गैरअर्जदारांने कायदेशिर बाबींचे उल्‍लंघन करुन तक्रारकर्त्‍यांचा दावा खारिज केल्‍यामुळे प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल केलेली आहे. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रारीव्‍दारा त्‍यांचा वैद्यकीय सेवेवर झालेला खर्च रु.1,84,273/- ची 24% व्‍याजासह मागणी केलेली असुन शारीरिक, मानसिक व आर्थीक त्रासाकरीता रु.1,00,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.25,000/- ची मागणी केलेली आहे. 5. प्रस्‍तुत प्रकरणी मंचामार्फत गैरअर्जदारावर नोटीस बजावण्‍यांत आली असता, त्‍यांना नोटीस मिळाल्‍यानंतर ते मंचात हजर झाले असुन त्‍यांनी आपले लेखी उत्‍तर खालिल प्रमाणे दाखल केलेले आहे. 6. गैरअर्जदाराने आपल्‍या लेखी उत्‍तरात तक्रारकर्त्‍याने Hospitalization & Domiciliary Benefit Policy घेतली होती ही बाब मान्‍य केलेली आहे. परंतु तक्रारकर्ते नियमीत हप्‍ते भरीत होते ही बाब अमान्‍य केली आहे. Hospitalization & Domiciliary Benefit Policy तील अटी, शर्ती व मर्यादा समजून दि.10.07.2006 ते 09.07.2007 या कालावधीकरीता विमापत्र घेतल्‍याचे मान्‍य केले आहे. तसेच जर अर्जदाराने त्‍यास असलेल्‍या पुर्वीचा आजार पॉलिसी घेतांना लपविला असेल तर त्‍या परिस्थितीत विमाधारक पॉलिसी अंतर्गत कोणत्‍याही प्रकारचा लाभ मिळण्‍यांस पात्र नसल्‍याचे गैरअर्जदाराने नमुद केले आहे. गैरअर्जदाराने नमुद केले आहे की, तक्रारकर्त्‍याने दाव्‍या संदर्भाने वेळोवेळी दिलेल्‍या दस्‍तावेजांची छाननी व पडताळणी केल्‍यानंतर त्‍यांना आढळून आले की, तक्रारकर्त्‍याने घेतलेले उपचार हे विमापत्रा अंतर्गत अपवर्जन 4.3 प्रमाणे देय नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता विमापत्रा अंतर्गत लाभ मिळण्‍यांस अपात्र आहे. गैरअर्जदारांनी पुढे नमुद केले आहे की, तक्रारकर्तीस असलेला आजार हा गुडघ्‍यासंबंधीचा असल्‍यामुळे अशा आजाराला पॉलिसी पहिल्‍या 4 वर्षांत उद्भवल्‍यास विमा दावा देय राहत नाही.. त्‍यांनी पुढे असेही नमुद केले आहे की, गैरअर्जदारांची सेवेत कोणतीही त्रुटी नसुन सदर तक्रार खारिज करण्‍यांत यावी. 7. प्रस्‍तुत तक्रार ही मंचासमक्ष मौखिक युक्तिवादाकरीता दि.10.11.2010 रोजी आली असता तक्रारकर्ता व गैरअर्जदार यांचे तर्फे वकील हजर. उभय पक्षांचा युक्तिवाद व दाखल दस्‍तावेजांचे अवलोकन केले असता मंच खालिल प्रमाणे निष्‍कर्षांप्रत पोहचले. -// नि ष्‍क र्ष //- 8. तक्रारकर्त्‍यांनी गैरअर्जदाराकडे विमा पॉलिसी घेतली होती ही बाब दोन्‍ही पक्षांचे कथन व दाखल दस्‍तावेजांवरुन स्‍प्‍ष्‍ट होत असल्‍यामुळे तक्रारकर्ते हे गैरअर्जदारांचे ग्राहक ठरतात. 9. तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्‍नीला गुडघेदुखीच्‍या त्रासामुळे दि.20.10.2008 रोजी डॉ. संगतानी यांचेकडेउपचारासाठी नेले असता डॉक्‍टरांनी गुडघ्‍याचे प्रत्‍यारोपण करण्‍याचा सल्‍ला दिला व त्‍यासंबंधात डॉ. संगतानी यांनी विमा कंपनीच्‍या एम.डी. इंडीया हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस यांना दि.01.11.2008 रोजी पत्र पाठवुन कॅशलेस उपचाराकरीता परवानगी मागितली होती, सदर बाब तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेज क्र.13 वरुन स्‍पष्‍ट होते. तक्रारकर्त्‍याचे सदर कथनाला गैरअर्जदारांनी कोणताही विशीष्‍ट नकार दिला नाही. त्‍यामुळे मंचाचे असे मत आहे की, डॉ. संगतानी यांनी कॅशलेस उपचारासाठी गैरअर्जदारांकडे परवानगी मागितली होती ही बाब स्‍पष्‍ट होते. सदर परवानगी मागितल्‍यानंतर गैरअर्जदाराने त्‍याच वेळी डॉ. संगतानी किंवा तक्रारकर्त्‍यांना सुचित करावयास पाहिजे होते की, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींनुसार अश्‍या प्रकारचा विमा दावा देता येत नाही, परंतु गैरअर्जदारांनी तसे केले नाही हे स्‍पष्‍ट होते. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत नमुद केले आहे की, गैरअर्जदारांनी उपचारानंतर विमा दावा दाखल करण्‍यांस सांगितले होते. तक्रारकर्त्‍याच्‍या सदर कथनास सुध्‍दा गैरअर्जदारांनी आपल्‍या उत्‍तरामधे विशेष नकार दिलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचे सदर कथन ग्राह्य धरता येत नाही. सदर प्रकरणामध्‍ये तक्रारकर्त्‍याने उपचारानंतर गैरअर्जदारांकडे दावा दाखल केला तेव्‍हा गैरअर्जदाराने Exclusive Clause व अटी, शर्तींच्‍या आधारे दावा नाकारण्‍यांत आला असे नमुद केले आहे. मंचाच्‍या मते गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍यांना अटी व शर्तीं पुरविल्‍या होत्‍या ही बाब सर्वप्रथम सिध्‍द करणे गरजेचे होते. परंतु सदर प्रकरणामध्‍ये गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍यांना अटी व शर्ती पुरविल्‍या होत्‍या ही बाब सिध्‍द केलेली नाही. कारण गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍यांना दिलेल्‍या विमा प्रपत्रात Exclusive Clause चा उल्‍लेख नाही व अटी, शर्ती त्‍यासोबत नाहीत. तसेच डॉ. संगतानी यांनी पत्र पाठविल्‍यानंतर तेव्‍हाच गैरअर्जदारांनी अटी व शर्तीनुसार विमा दावा देय नसल्‍याचे कळवावयास पाहिजे होते, परंतु तसेही केले नाही. त्‍यामुळे Principal of Promissory Estoppels नुसार गैरअर्जदार हे Exclusive Clause व अटी, शर्तींचा वापर करु शकत नाही व तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारु शकत नसल्‍याचे मंचाचे मत आहे. 10. तक्रारकर्त्‍याचे पत्‍नीचा विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींनुसार रु.2,00,000/- चा होता. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या गुडघ्‍याचे प्रत्‍यारोपणाच्‍या शस्‍त्रक्रियेचा व Hospitalization चा एकूण खर्च रु.1,84,273/- एवढया रकमेचा विमा दावा मिळण्‍यांस पात्र ठरतो असे मंचाचे मत आहे. सदर रक्‍कम तक्रारकर्त्‍यास गैरअर्जदारांना आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासुन एक महिन्‍याचे आंत न दिल्‍यास सदर रकमेवर 12% व्‍याज देय राहील. तक्रारकर्त्‍यांनी शारीरिक व मानसिक त्रासाकरीता रु.1,00,000/- ची मागणी केलेली आहे. मात्र सदर मागणी अवास्‍तव वाटत असल्‍यामुळे तक्रारकर्ता हा शारीरिक व मानसिक त्रासाकरीता रु.10,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.3,000/- मिळण्‍यांस पात्र ठरतो असे मंचाचे मत आहे. प्रस्‍तुत प्रकरणात दाखल दस्‍तावेजांचे तसेच युक्तिवादाचे अवलोकन केले असता मंच वरील निष्‍कर्षांवरुन खालिल प्रमाणे आदेश पारित करण्‍यांत येते. -// अं ति म आ दे श //- 1. तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यांत येते. 2. गैरअर्जदारांना आदेश देण्‍यांत येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍यांना गुडघ्‍याचे प्रत्‍यारोपणाच्‍या शस्‍त्रक्रियेचा व Hospitalization चा एकूण खर्च रु.1,84,273/- आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासुन एक महिन्‍याचे आंत अदा करावा अन्‍यथा सदर रकमेवर 12% व्‍याज देय राहील. 3. गैरअर्जदारांना आदेश देण्‍यांत येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍यांना शारीरिक व मानसिक त्रासाकरीता रु.10,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाकरीता रु.3,000/- अदा करावे.
| | [HONABLE MR. MILIND KEDAR] MEMBER[HONABLE MR. V.N.RANE] PRESIDENT | | 
