ए क त र्फा आ दे श
द्वारा - श्री.शि.भि.धुमाळ : मा.अध्यक्ष
1) ग्राहक वाद संक्षिप्त स्वरुपात खालील प्रमाणे -
तक्रारदारांनी सन् 1999 मध्‍ये सामनेवाला क्र.1 यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली. सदर पॉलिसीचे तक्रारदारांनी नियमितपणे नुतनीकरण करुन घेतले. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत सन् 1999 ते 2000, दि.06/07/06 ते 05/07/07 या कालावधीतील मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या छायांकित प्रती दाखल केल्‍या आहेत. सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदारांना दि.06/07/05 ते 05/07/06 या कालावधीसाठी दिलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीचा नं.750301/48/05/8500000761 असा असून त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांना देण्‍यात आलेली आश्वासित रक्कम रु.1,00,000/- असून कम्‍युलेटीव्‍ह बोनसची रक्कम तक्रारदाराच्‍या नांवाने रु.5,000/- देण्‍यात आली आहे.
2) दि.06/05/2006 रोजी तक्रारदारांना अस्‍वस्‍थ्‍ा वाटू लागल्‍यामुळे त्यांना दि.07/05/06 रोजी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये त्‍यांच्‍यावर उच्‍च रक्‍तदाब व मधूमेह यावर उपचार करण्‍यात आले. तक्रारदारांना दि.26/05/06 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. वरील कालावधीत तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचारसाठी रु.1,18,144/- खर्च करावा लागला.
3) तक्रारदारांनी बॉम्‍ब्‍ो हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्ती मिळावी म्‍हणून सामनेवाला यांचेकडे मेडिक्‍लेल पॉलिसी अंतर्गत क्‍लेम दाखल केला. सामनेवाला क्र.2 हे सामनेवाला क्र.1 चे टीपीए आहेत. क्‍लेम फॉर्मसोबत तक्रारदारांनी वैद्यकीय उपचारासंबधी कागदपत्रे व इतर आवश्‍यक ती कागदपत्रे दाखल केली. तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या क्‍लेम संबंधी निर्णय घेण्‍यासाठी सामनेवाला यांना दि.18/12/06,08/02/07,16/03/07,17/06/07 व 26/02/08 रोजी पत्र पाठविले. सामनेवाला यांनी वेळोवेळी पाठविलेल्‍या पत्राची पुर्तता केली तरीसुद्धा सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेम बा‍बत निर्णय घेतला नाही. दि.17/10/08 रोजी सामनेवाला क्र.1 यांनी सामनेवाला क्र.2 यांना पत्र पाठवून तक्रारदारांच्‍या क्‍लेममध्‍ये संबंधीत निर्णय घ्‍यावा असे कळविले तरीसुद्धा सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेम संबंधी निर्णय घेतला नाही. म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर दाखल केला. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेम संबंधी अदयाप निर्णय न घेतल्‍यामुळे सदरचा तक्रारअर्ज मुदतीत आहे. तथापि सामनेवाला यांनी मुदतीच्‍या कायदयासंबंधी तांत्रिक आक्षेप घेऊ नये म्‍हणून तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत विलंब माफीचा अर्ज दाखल केला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाची रक्कम रु.1,18,144/- द्यावी व त्‍यावर त्यांना हॉस्‍पीटलमाधून डिस्‍चार्ज मिळाला त्‍या तारखेपासून म्‍हणजेच दि.26/05/2006 पासून द.सा.द.शे. 21 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा सामनवेवाला यांना आदेश करावा अशी तक्रारदारांनी विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी त्यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी व गैरसोयीपोटी नुकसानभरपाई रु.2 लाख व या अर्जाचा खर्च रु.30 हजाराची मागणी सामनेवाला यांचेकडून केली आहे.
4) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत विलंब माफीचा अर्ज सादर केला आहे. विलंब माफीच्‍या अर्जाच्या नोटीसा सामनेवाला यांना पाठविण्‍यात आल्‍या. नोटीस मिळूनही सामनेवाला या मंचासमोर हजर झाले नाहीत म्‍हणून तक्रारदार वकीलांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकण्‍यात आला. तक्रारदार वकीलाच्या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम संबंधी अदयापही निर्णय घेतलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारअर्ज मुदतीत आहे. परंतु सामनेवाला यांनी निव्‍वळ तांत्रिक बाब उपस्थित करु नये म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरचा विलंब माफीचा अर्ज दाखल केला आहे. तक्रारदार वकीलांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यानंतर तक्रारअर्जास झालेला विलंब माफ करणेत आला.
5) तक्रारअर्जाची नोटीस सामनेवाला क्र.1 यांचेवर बजावून सुध्‍दा सामनेवाला क्र.1 या मंचासमोर हजर राहिले नाहीत म्‍हणून दि.13/05/2010 रोजी सामनेवाला क्र.1 विरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारित करणेत आला. सामनेवाला क्र.2 यांना पाठविलेली तक्रारअर्जाची नोटीस त्‍यांच्‍या पत्‍त्‍यात बदल झाल्‍यामुळे न बजावता परत आली. तक्रारदारांनी तक्रार दुरुस्‍तीचा अर्ज देवून सामनेवाला क्र.2 चा बदललेला पत्‍ता दिला. सदर पत्‍त्‍यावर नोटीस पाठविण्‍यात आली. सदर नोटीसीची आरपीएडीने बजावणी होऊन सुध्‍दा सामनेवाला क्र.2 या मंचासमोर हजर झाले नाहीत म्‍हणून सामनेवाला क्र.2 विरुध्‍द दि.11/04/2011 रोजी एकतर्फा आदेश पारित करणेत आला.
6) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत यादीप्रमाणे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तक्रारदारांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे व लेखी युक्‍तीवादही दाखल केला आहे.
7) तक्रारदारांचे वकील कु.रश्‍मी मन्‍ने यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकण्‍यात आला. तक्रारदारांनी सामनेवाला क्र.1 यांचेकडून सन् 1999 रोजी प्रथमतः मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली त्‍या पॉलिसीची छायांकित प्रत निदर्शनास आणून सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांचा मधूमेह व उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार वगळण्‍यात आले नाहीत असे निदर्शनास आणले. तक्रारदारांना दि.07/05/06 रोजी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल केले त्‍यावेळी त्‍यांचेवर मधूमेह व उच्‍च रक्‍तदाब या विकारांसाठी उपचार करण्‍यात आले व नंतर दि.15/05/06 रोजी त्यांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज देणेत आला असे बॉम्‍बे हॉस्पिटलच्‍या डिस्‍चार्ज समरीच्‍या प्रतीवरुन दिसून येते. तक्रारदार वकीलांनी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमधील डिस्‍चार्ज कार्डची छायांकित प्रत निदर्शनास आणली. उच्‍च रक्‍त दाब व मधूमेह या विकारावरील उपचारासाठी रु.1,18,144/- खर्च करावा लागला हे सिध्‍द करण्‍यासाठी तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत मेडिकल बिलांच्‍या छायांकित प्रती दाखल केल्‍या आहेत. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या पुराव्‍यावरुन तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय खर्चापोटी रक्कम रु.1,18,144/- खर्च करावा लागला असे दिसते. हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीपोटी वरील वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्ती व्‍हावी म्‍हणून सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेम सादर केला. सामनेवाला यांनी दि.08/07/06, 29/07/06, 07/08/06 या पत्राने तक्रारदारांकडून पुर्वीच्‍या विमा पॉलिसीसंबंधी तपशिल व क्‍लेम सादर केल्‍याचा तपशिल व पुर्वी हॉस्पिटलने डिस्‍चार्ज दिल्‍या संबंधीची माहिती इत्‍यादी मागीतली होती. तक्रारदार वकीलाच्या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी सामनेवाला यांनी मागीतलेली सर्व माहिती सामनेवाला यांना ताबडतोब पाठविली. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना त्‍यांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेण्‍यासाठी दि.18/12/06 ते 26/02/08 या कालावधीत एकूण पाच पत्र पाठविली तरीसुद्धा सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेम संबंधी निर्णय घेतला नाही. दि.27/10/08 रोजी सामनेवाला क्र.1 यांनी सामनेवाला क्र.2 यांना तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी अंतिम निर्णय लवकर घ्‍यावा अशा सुचना केल्‍या. तरीसुद्धा सामनेवाला क्र.1 किंवा क्र.2 यांनी तक्रारदारांच्‍या बिलासंबंधी कोणताही निर्णय घेतला नाही. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍या बरोबर केलेल्‍या पत्रव्‍यवहाराच्‍या छायांकीत प्रती दाखल केल्‍या आहेत. तसेच सामनेवाला यांना दि.14/07/08 रोजी वकीलाच्या मार्फत पाठविलेल्‍या नोटीसीची प्रत दाखल केली आहे. वरील पत्रव्‍यवहारावरुन असे दिसून येते की तक्रारदार यांनी त्‍यांचा क्‍लेम सादर केल्‍यानंतर जुलै 2006 पासून सदरचा तक्रारअर्ज दाखल करेपर्यंत म्‍हणजेच दि.12/04/2010 पर्यंत सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेतला नाही. सामनेवाला यांनी IRDA च्‍या मार्गदर्शक तत्‍वांचे उल्‍लंघन करुन 3 वर्षापेक्षा जास्‍त कालावधी झाला तरी क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेतला नाही ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे असे म्‍हणावे लागते. सबब मुददा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
8) तक्रारदारांनी सन् 1999 मध्‍ये सामनेवाला यांचेकडून प्रथमतः मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली. सदरची मेडिक्‍लेम पॉलिसी तक्रारदारांची वैद्यकीय तपासणीकरुन त्यांना सामनेवाला यांनी दिली असे तक्रारदार यांचे वतीने सांगण्‍यात आले. सदर मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांना उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधूमेहचा विकार असल्‍याचे नमूद केलेले नाही. सन् 1999 पासून तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे अखंडीतपणे नुतनीकरण केले असे उपलब्‍ध कागदपत्रावरुन दिसून येते.
9) सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना दि.06/07/05 ते दि.05/07/06 या कालावधीसाठी दिलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसी वरुन दिसून येते की तक्रारदार श्रीमती काशिबेन मेहता यांना आश्वासित रक्कम 1 लाख रुपये देण्‍यात आले असून त्‍यांच्‍या नांवापुढे क्‍यूमिलेटीव्‍ह बोनसची रक्कम म्‍हणून रु.5 हजार नमूद केले आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून बॉम्‍बे हॉस्पिटलमध्‍ये वैदयकीय खर्चाची परिपूर्ती म्‍हणून रक्कम रु.1,18,144/- ची मागणी केली. वास्‍तविक संबंधीत मेडिक्‍लेम पॉलिसीत नमूद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना सामनेवाला यांचेकडून आश्वासित रक्कम रु.1,00,000/- अधिक क्‍यूमिलेटीव्‍ह बोनसची रक्कम रु.5,000/- म्‍हणजे जास्‍तीत जास्‍त रु.1,05,000/- हजार वसूल करता येतील.
10) म्‍हणजेच तक्रारदारांनी प्रथमत: पॉलिसी घेतली तेंव्‍हा म्‍हणजे सन 1999 साली तक्रारदारांना उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधूमेह असल्‍याचा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी सादर केलेला नाही. तक्रारदार वकीलाच्या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सन 1999 साली तक्रारदारांना मधूमेह किंवा रक्‍तदाबाचा विकार नव्‍हता हे तक्रारदारांचे म्‍हणणे ग्राहय धरण्‍यास हरकत नाही.
11) वर नमूद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केल्‍यानंतर दि.06/05/2006 ते दि.15/05/2006 या कालावधीत बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचारासाठी एकूण रक्कम रु.1,18,144/- खर्च करावी लागली, तथापि मेडिक्‍लेम पॉलिसीप्रमाणे तक्रारदारांना यांचेकडून फक्‍त रक्कम रु.1,05,000/- वसूल करता येतील. तक्रारदारांनी बॉम्‍बे हॉस्पिटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसीपोटी वैदयकीय खर्चाची रक्कम मागितली. सामनेवाला यांनी प्रथमत: दि.08/07/2006 रोजी सामनेवाला यांचेकडून काही कागदपत्राची मागणी केली. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी वेळोवेळी मागितलेली माहिती तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना दिली. परंतू अनेकवेळा विनंती करुनही सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेतला नाही. वर नमूद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे तक्रार केल्‍यापासून सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर सादर करेपर्यंत सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेतला नाही. वर नमूद कारणास्‍तव सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वैयक्‍तीक किेवा संयुक्‍तीकरित्‍या तक्रारदारांना वैदयकीय खर्चापोटी 1,05,000/- दयावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी वरील रकमेवर दि.26/05/2006 पासून म्‍हणजेच हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍या तारखेपासून द.सा.द.शे. 21 टक्के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी केलेली व्‍याजाची मागणी अवास्‍तव जादा दराने केली आहे. तसेच तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्पिटलमध्‍ये दि.15/05/2006 रोजी डिस्‍चार्ज मिळाला असे दिसते. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु.1,05,000/- यावर दि.01/07/2007 पासून द.सा.द.शे. 10% दराने संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्कम रु.2,00,000/- लाख व या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.30,000/- ची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाईची केलेली मागणी अवास्‍तव जादा आहे. सबब सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्कम रु.10,000/- तसेच या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब सदरचा तक्रारअर्ज सामनेवाला क्र.1 व 2 विरुध्‍द अंशतः मंजूर करण्‍यात येवून खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येत आहे -
अं ति म आ दे श
1.तक्रार क्रमांक 144/2010 अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2.सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अथवा संयुक्तरित्या तक्रारदारांना रक्कम रु.1,05,000/- (रु.एक लाख पाच हजार मात्र) द्यावी
तसेच वरील रक्कमेवर दि.01/07/2007 पासून द.सा.द.शे. 10 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावेत.
3.सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अथवा संयुक्तरित्या तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्कम रु.10,000/- (रु.दहा
हजार मात्र) व या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/- (रु.दोनहजार मात्र) द्यावेत.
4.सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वरील आदेशाची अंमलबजावणी प्रस्तुत आदेशाची प्रत त्यांना मिळाल्यापासून 30 दिवसांचे आत करावी.
5. सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभय पक्षकारांना देणेत यावी.
