::: आ दे श :::
( पारित दिनांक : 27/06/2017 )
माननिय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार : -
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्‍वये मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी नुकसान भरपाई संदर्भात तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाविरुध्‍द सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.
सदर प्रकरणात उभय पक्षांचा युक्तिवाद ऐैकून मा. तेंव्‍हाचे अध्‍यक्ष यांनी दिनांक 23/04/2010 रोजी अंतिम आदेश पारित केला होता. त्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षाने मा. राज्‍य आयोग, खंडपीठ नागपूर यांच्‍याकडे फर्स्‍ट अपील A/10/415 नुसार दाखल केले होते. मा. राज्‍य आयोग यांनी दिनांक 13/10/2016 रोजी अंतिम आदेश पारित करुन, सदर प्रकरण मंचाला पुन्‍हा तपासून निर्णय देण्‍यासाठी विशेषतः सेठ नंदलाल धुत हॉस्‍पीटल, औरंगाबाद येथील डॉक्‍टरांचे दिनांक 29/05/2007 रोजीचे विरुध्‍द पक्षाला प्राप्‍त झालेले पत्र तपासण्‍याचे आदेश मंचाला दिले. सदर अंतिम निर्णयात मा. राज्‍य आयोग यांनी असे देखील निर्देश दिले की, दिनांक 29/05/2007 रोजीचे डॉक्‍टरांचे पत्र विरुध्‍द पक्षाने, तक्रारकर्त्‍यास पुरवावे व त्‍यानंतर उभय पक्षांचा युक्तिवाद एैकावा. मा. राज्‍य आयोग यांच्‍या आदेशान्‍वये प्रकरण पुर्ननोंदणी करुन, उभय पक्षांना पुन्‍हा नोटीसेस काढल्‍या. वास्‍तविक मा. राज्‍य आयोग यांनी उभय पक्षाला वाशिम मंचासमोर दिनांक 19/12/2016 रोजी सुनावणीस हजर राहण्‍याचे निर्देश दिले होते. मंचाने उभय पक्षाला नोटीस काढल्‍यानंतर विरुध्‍द पक्ष मंचासमोर हजर झाले नाही. परंतु तक्रारकर्ता हजर होवून त्‍यांनी मंचाला असे कळविले की, सदर प्रकरणात त्‍यांनी आधी दिलेला युक्तिवाद, दस्‍तऐवजासह गृहित धरावा. सबब मंचाने तक्रारकर्ता यांची तक्रार, विरुध्‍द पक्षाचा लेखी जबाब व उभय पक्षांचा लेखी युक्तिवाद तसेच उभय पक्षाने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे काळजीपुर्वक तपासून खालीलप्रमाणे निर्णय पारित केला.
उभय पक्षात हा वाद नाही की, तक्रारकर्ता यांनी विरुध्‍द पक्षाकडून मार्च-2003 पासुन स्‍वतःसाठी व पत्‍नीसाठी मेडीकल इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली होती व सदर पॉलिसीचे नुतनीकरण केलेले आहे. त्‍यामुळे अशा परिस्थितीत तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे, या निष्‍कर्षाप्रत सदर मंच आले आहे.
तक्रारकर्त्‍याचे थोडक्‍यात कथन असे आहे की, तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी मार्च 2003 ला स्‍वतःसाठी व तक्रारकर्त्‍याच्‍या पत्‍नीच्‍या नावाने घेतली आहे, पॉलिसी नं. 281600/48/05/ 8500001786 आहे. विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍याला होणा-या कोणत्‍याही प्रकारच्‍या आजाराकरीता लागणारा खर्च देण्‍याचे कबुल केले होते. तक्रारकर्त्‍याला फक्‍त पॉलिसीचे एक पान दिले त्‍यात अटी व शर्ती जोडलेल्‍या नव्‍हत्‍या. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षावर विश्‍वास ठेवून मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली. त.क.ला सप्‍टेंबर 2006 मध्‍ये अचानक किडनीमध्‍ये त्रास झाला त्‍यामुळे किडनी ट्रान्‍सप्‍लॉन्‍टेशनचे मोठे ऑपरेशन झाले व त्‍याकरिता प्रचंड खर्च सोसावा लागला. त.क.ने ऑपरेशनबाबतची माहिती वि.प.ला दिली व त्‍याकरिता लागणारी सर्व कागदपत्रे सुध्‍दा विरुध्‍द पक्षाकडे दिले, सर्व कागदपत्रे मिळाल्‍यानंतर वि.प.ने आश्‍वासन दिले की, त.क.ची मागणी लवकरात लवकर देण्‍यात येईल. त्‍यानंतर वि.प.ने 26 मार्च 2008ला त.क.चा क्‍लेम नाकारला व नमुद केले की, पॉलिसीच्‍या एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉज बद्दल उल्‍लेख करुन क्‍लेम गैरकायदेशीर असल्‍याचे नमूद केले. त.क.ने त्‍याच्‍या पत्रात नमूद कले होते की, 24.2.03 ला बहिणीच्‍या घरी औरंगाबाद येथे गेले असता अचानक उच्‍च रक्‍तदाब वाढल्‍यामुळे सेठ नंदलाल धुत हॉस्‍पीटल नेले व डॉ. रविंद्र व्‍ही. भाटू यांनी त.क.ला तपासुन काही टॉनीक व ब्‍लडप्रेशर कमी करण्‍याची औषधी दिली. डॉक्‍टरांनी इतर आजाराबाबत त.क.ला सांगितले नाही. त.क.ला 24.2.03 च्‍या पूर्वी कोणतेही आजार नव्‍हते तसेच ब्‍लडप्रेशरचा सुध्‍दा त्रास नव्‍हता. वि.प.यांनी क्‍लेम नाकारण्‍यात नमूद केले की, त.क.ला किडनीचा क्रोनिक आजार होता. तसे जर असते तर त.क.ने सन 2003 पासुन सप्‍टेंबर 2008 पर्यंत पुढे ढकलल्‍या गेला नसता. सन 2003ते 2006 पर्यंत त.क.ची रिक्‍स एक लाख रुपयाची घेतली होती. जर त.क. हयास माहित असते की, त्‍याला किडनी फेलिव्‍हरचा त्रास आहे किंवा होउ शकतो तर तो वेळोवेळी जास्‍त रकमेची रिक्‍स वि.प. कडून घेतली असती. परंतु त.क.ने असे केले नाही. हयावरुन स्‍पष्‍ट होतेकी प्रथम पॉलिसी काढण्‍याचे अगोदर त.क.ला अशा प्रकारचा आजार होता हे म्‍हणणे गैरकायदेशीर आहे. त्‍यामुळे वि.प.ने सेवा देण्‍यास न्युनता व अनुचीत व्यापार पध्‍दतीचा मार्ग अवलंबिला आहे. त.क. हयांनी 3 वेळा पेक्षा जास्‍त कालावधीसाठी पॉलिसी घेतलेली आहे, त्‍या अनुषंगाने एक्‍सक्‍लूजन क्‍लॉज हा कायद्या अंतर्गत लागू शकत नाही. त.क.ने कोणतीही माहिती वि.प.कडून लपविली नाही. तसेच वि.प. हे सर्वप्रकरच्‍या मेडिकल चेकअप त्‍यांच्‍या डॉक्‍टराकडून करुन घेतात. त.क. ला ऑपरेशनमध्‍ये मोठया रकमेची आवश्‍यकता लागलीत.क.ने प्राण वाचविण्‍याकरिता नातेवाईक व इतर मित्राकडून कर्ज घेतले आहे. वि.प. यांनी क्‍लेम स्‍क्रुटनी करण्‍यास अतोनात विलंब लावला व त.क.ची मागणी फेटाळली त्‍यामुळे त.क.ला फार मानसिक व शारीरिक त्रास भोगावा लागला त्‍याकरीता रुपये 1,00,000/- व रुपये 1,00,000/- सप्‍टेंबर 2006 पासुन रक्‍कम मिळेपर्यंत 18 टक्‍के व्‍याज व तक्रार खर्चाची मागणी केली आहे. वि. प. यांनी डॉ. भाटु हयांचे पत्राचा उल्‍लेख केलाव त्‍याचा चुकीचा अर्थ काढलेला आहे. त.क.ची किडनी ही 2006 मध्‍ये अचानक फेल झाली त्‍यामुळे त.क. हा क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र आहे. त.क.ने सर्व कागदपत्रे वि.प.ला दिलेली आहेत ते केस मध्‍ये दाखल करण्‍याची आदेश द्यावेत. त.क. हा वाशिम येथिल रहिवासी असून मा. मंचास हे प्रकरण चालविण्‍याचा अधिकार आहे. त.क. यांनी कागदपत्राच्‍या यादीनुसार कागदपत्रे दाखल केली आहेत तसेच लेखी युक्‍तीवाद व सायटेशन दाखल केले आहे.
तक्रारकर्त्‍याने खालील न्‍यायनिवाडे दाखल केले आहे.
- II (2008) CPJ 262
- I (2007) CPJ 226
- III (2005) CPJ 205
- IV (2005) CPJ 418
2) यावर विरुध्‍द पक्षाचे लेखी युक्तिवादातील कथन असे दिसते, त.क.ची तक्रार मोघम स्‍वरुपाची आहे, ती मंचापुढे चालविण्‍यास पुरेशी नाही. तसेच त.क. ने सर्व कागदपत्रे दाखलकेलेले नाही, त्‍यामुळे खर्चासह तक्रार खारीज करण्यात यावी. त.क.ने केस मध्‍ये दाखल केलेल्‍या डॉ. भाटू यांच्‍या ट्रिटमेंटचे, रिपोर्टचे व इतर कागदपत्राप्रमाणे त.क. हा पॉलिसी घेण्‍या अगोदर पासुन नमूद रोगांनी ग्रस्‍त आहे त्‍यामुळे दावा कायद्याप्रमाणे चालू शकत नाही. वि.प.ने दाव्‍याची सखोल चौकशी व तपासणी केली आहे त्‍यात विमा पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.1 च्‍या तरतुदीनुसार आरोग्‍य विम्‍यातून वगळण्‍यास पात्र आहे. Exclusion : The company shall not be liable to make any payment under this policy in respect of any expenses whatsoever incurred by any insured person in connection with or in respect of : 4.1 All disease/injuries which are pre-existing when the cover incepts for the first time. However, those diseases will be covered after four continuous claim free policy years. For the purpose of applying this condition, the period of cover under Mediclaim policy taken from National Insurance Company only will be considered condition, the period of cover under Mediclaim policy taken from National Insurance Company only will be considered.
This exclusion will also to any complications arising from pre-existing ailment/disease/injuries. Such complications will be considered as a part of the pre existing health condition or disease. Ti illustrate, if a person is suffering from hypertention or diabetes or both hypertention and a diabetes at the time of taking the policy, then policy shall be subject of following exclusions.
विरुध्‍द पक्षाचे पुढे असेही म्‍हणणे आहे की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याचा दावा कायदेशिर नाकारलेला आहे. तक्रारकर्ता हा त्‍याच्‍या बहिणीकडे औरंगाबाद येथेगेला व त्‍याला ब्‍लडप्रेशरचा त्रास झाला. म्‍हणून त्‍याला फॅमिली डॉक्‍टर जसे की, एम.बी.बी.एस. किंवा एम.डी. मेडीसीन यांच्‍याकडे न नेता एकदम किडणीच्‍या डॉक्‍टरकडे फक्‍त ब्‍लडप्रेशरच्‍या आजाराकरिता दाखवणे व त्‍यात चार पाच प्रकारची औषधी लिहून देणे ही बाब पटण्‍यासारखी नाही. त.क.ने त्‍याच्‍या आजाराबाबतची माहिती जाणुन-बुजून लपवून ठेवली आहे. Dr. Ravindra Bhattu यांनी त्‍यांचे पत्र दिनांक 29/05/2007 नुसार विरुध्‍द पक्षाला कळवले की, तक्रारकर्ता यास दिनांक 24/02/2003 रोजी किडनी आजाराबद्दल O.P.D. बेसवर ट्रिटमेंट देण्‍यात आली आहे. त्‍या पत्रातील मजकूर असा आहे की, “ Mr. Sunilkumar Chandmal Malpani is suffering from choronic Renal Failure with hypertension & as per hospital records you visited Nephrology out patient department (OPD) in said hospital first on 24.2.2003 (Regd. No. 49552 )” अशा परिस्थितीत तक्रारकर्ते यांना CRF & HTN चा त्रास हे मागील 5-6 वर्षापासून होता म्‍हणजे विमा पॉलिसी काढण्‍याच्‍या अगोदरपासून होता व ही बाब तक्रारकर्ते यांना माहित असून त्‍यांनी वि.प. यांच्‍या पासून लपविलेली आहे.
तक्रारकर्त्‍याने ही पॉलिसी त्‍यानंतर लगेच दिनांक 4/03/2003 रोजी प्रथम घेतली आहे. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारण्‍यात विरुध्‍द पक्षाची सेवा न्युनता नाही.
विरुध्‍द पक्षाने खालील न्‍यायनिवाडे दाखल केले आहे.
- R.P. No. 974/2004 Decided on 23/2/04 by N.C.between United India X Mahanga
- Judgement – CPJ 279/08 Dt. 15/09/2009.
- 2008 ( IV) CPJ Uttarakhand 383
- 2008 ( II) CPJ West Bengal 32
- 2009 ( II) CPJ N.C. 306
- 2006 ( I) CPJ Punjab 123
- 2007 ( I) CPJ Haryana 248
- 2009 ( II) CPJ Andhra Pra. 55
- 2009 ( II) CPJ N.C. 167
- 2009 ( II) CPJ N.C. 172
- 2009 ( I ) CPJ N.C. 231
- 2009 ( I ) CPJ N.C. 275
- 2008 ( II) CPJ N.C. 198
- 2007 ( I ) CPJ N.C. 203
- 2003 ( IV) CPJ N.C. 98
- 2007 ( III) CPJ Maharashtra 63
- 2002 ( II) CPJ Maharashtra 298
- 2008 ( I ) CPJ Tamilnadu 144
- 2004 ( IV) CPJ Tamilnadu 380
- 2009 ( I ) CPJ Rajasthan 438
- 2003 ( IV) CPJ West Bengal 513
- 2002 ( I ) CPJ West Bengal 119
- 2009 ( I ) CPJ Punjab 588
- 2002 ( II) CPJ Madhya Pra. 367
3) अशाप्रकारे उभय पक्षांचा युक्तिवाद व दाखल न्‍यायनिवाडे मंचाने काळजीपुर्वक तपासले. मा. राज्‍य आयोग यांनी त्‍यांच्‍या अंतिम आदेशात नमुद केलेले डॉ. रविंद्र भाटू यांनी दिनांक 29/05/2007 रोजी विरुध्‍द पक्षाला पाठवलेले पत्राचे अवलोकन केले असता असे दिसते की, विरुध्‍द पक्षाने या दस्‍तासह, तक्रारकर्त्‍याचे दिनांक 23/09/2006 चे डिस्‍चार्ज पत्र, डॉ. वाघेला यांचे तज्ञ म्‍हणून मत, विरुध्‍द पक्षाचे डॉ. रविंद्र भाटू यांना दिलेले पत्र, डॉ. रविंद्र भाटू यांचे दिनांक 29/05/2007 चे पत्र, तक्रारकर्त्‍याचे प्रस्‍ताव पत्र, दावा पत्र, सदर विमा पॉलिसीच्‍या अटी, शर्ती इ. सर्व दस्‍तऐवज त्‍यांच्‍या लेखी जबाबासोबतच दिनांक 9/10/2009 रोजी निशाणी-12 नुसार मंचात दाखल केले होते. विरुध्‍द पक्षाने दाखल केलेल्‍या सर्व दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केल्‍यावर हे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारकर्त्‍याने, विरुध्‍द पक्षाकडे दाखल केलेले डिस्‍चार्ज कार्ड दिनांक 23/09/2006 ते 28/09/2006, दिनांक 6/10/2006 ते 14/10/2006 व दिनांक 16/11/2006 ते 1/12/2006, यावर विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यावर उपचार करणारे सेठ नंदलाल धुत हॉस्‍पीटल, औरंगाबाद येथील डॉ. रविंद्र भाटू यांचे मत मागवण्‍याकरिता त्‍यांना पत्र पाठवले होते. तसेच विरुध्‍द पक्षाने तज्ञ मत म्‍हणून डॉ. जे. डी. वाघेला, श्री नारायण हॉस्‍पीटल, अकोला यांचे ही मत मागविले होते. त्‍यावर डॉ. रविंद्र भाटू यांनी त्‍यांचे मत दिनांक 29/05/2007 रोजी पाठवलेल्‍या, पत्रानुसार विरुध्‍द पक्षाला पाठविले ते असे की, . . .
1) Mr. Sunilkumar Chandmal Malpani is suffering from Chronic Renal Failure with hypertension & as per hospital records he visited Nephrology out-patient department (OPD) in this hospital first on 24/02/2003.
( Reg. No. 49552).
2) He is being followed in OPD since then on & off in OPD, & was hospitalized three times on 23/09/2006, 06/10/2006 & 16/11/2006 ( Reg. No. 99866).
यावरुन दाखल पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.1 मधिल तरतुदीनुसार विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारण्‍यात सेवा न्युनता केली नाही, असे मंचाचे मत आहे, कारण तक्रारकर्त्‍याने त्‍याच्‍या प्रथम पॉलिसीचा प्रस्‍ताव दिनांक 03/03/2003 रोजी भरुन दिनांक 04/03/2003 रोजी पॉलिसी घेतली होती. दाखल प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारकर्त्‍याने सदर आजाराबद्दल किंवा उपचाराबद्दलची माहिती न लिहता ती लपवून सदर पॉलिसी प्राप्‍त करुन घेतली होती. कारण रेकॉर्डवर दाखल सर्व दस्‍तावरुन असे दिसते की, तक्रारकर्त्‍याला दिनांक 24/02/2003 रोजी सेठ नंदलाल धुत हॉस्‍पीटल मध्‍ये डॉ. रविंद्र भाटू यांना किडणीच्‍या आजारासाठी दाखवण्‍यात आले होते, तिथे त्‍याचा इलाज O.P.D. तत्‍वावर झाला होता तसेच तक्रारकर्त्‍याला त्‍याची किडणी बदलावी लागेल, हे कळाले होते. त्‍यानंतर लगेच त्‍यांनी विरुध्‍द पक्षाकडून सदर विमा पॉलिसी प्राप्‍त करुन घेतली होती, असा बोध होतो. अशा सर्व परिस्थितीत तक्रारकर्ता हा, आजार Pre-existing म्‍हणून सदर पॉलिसीच्‍या अटी, शर्तीत बसत नाही, असे दिसते. तक्रारकर्त्‍याचे असे म्‍हणणे आहे की, विरुध्‍द पक्षाने त्‍यांना सदर पॉलिसीच्‍या अटी, शर्ती पुरविलेल्‍या नव्‍हत्‍या, त्‍यामुळे त्‍या लागू पडत नाही. परंतु तक्रारकर्त्‍याने त्‍याची प्रथम पॉलिसी प्रत मंचात दाखल केली आहे. त्‍यात असे नमूद आहे की, Including Domiciliary Hospitalisation. This Insurance is subject to hospitalization and Domiciliary Hospitalisation. Policy as Attached.
शिवाय तक्रारकर्त्‍याने सदर पॉलिसीचे वेळोवेळी नुतनीकरण केले आहे. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याच्‍या आक्षेपात तथ्‍य आढळत नाही. तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे जसेच्‍या तसे प्रकरणात लागू पडत नाही. याऊलट विरुध्‍द पक्षाने दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयातील तथ्‍यांचा आधार घेवून निर्णय पारित केला. सबब तक्रारकर्ता यांची तक्रार नामंजूर करणे, क्रमप्राप्‍त ठरते. म्‍हणून, अंतिम आदेश पुढीलप्रमाणे पारित केला.
:: अंतिम आदेश ::
1. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, खारिज करण्यात येते.
2. न्‍यायिक खर्चाबद्दल कोणताही आदेश नाही.
3. उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रत निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.
( श्री. कैलास वानखडे ) ( सौ. एस.एम. उंटवाले )
सदस्य. अध्‍यक्षा.
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्याय मंच, वाशिम.
svGiri
