(पारित दिनांक : 23/08/2011)

 

1.          प्रस्‍तुत तक्रार ही तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अंतर्गत गैरअर्जदारा विरुध्‍द मंचात दिनांक 01.10.2011 रोजी दाखल केली असुन प्रस्‍तुत तक्रारीचे थोडक्‍यात स्‍वरुप खालिल प्रमाणे :-

 

 

2.                     प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणण्‍यानुसार त्‍याने गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी काढली होती. सदर मेडिक्‍लेम पॉलिसीमधे तक्रारकर्ता स्‍वतः त्‍याची पत्‍नी व मुलगी यांचा समावेश असुन पॉलिसी क्र.281800/48/09/8500002114 असा आहे. तसेच तक्रारकर्ता सन 2008 पासुन गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचा पॉलिसी धारक आहे. त्‍याने मेडिक्‍लेम कॅशलेस फॅसिलीटी पॉलिसी चे सर्व प्रिमियम नियमीत भरले असुन एकाही पिमियमची थकबाकी नाही. दि.02.11.2009 रोजी तक्रारकर्त्‍याची छाती दुखू लागल्‍यामुळे त्‍याने डॉ. विनोद अडबे यांचेशी संपर्क साधला व त्‍यांचे सुचनेवरुन शुअर टेस्‍ट व लिपिड प्रोफाइल टेस्‍ट केली ती नॉर्मल आली म्‍हणून डॉ. अडबे यांनी तक्रारकर्त्‍याला माइल्‍यॉक्‍जीन क्रीम व नियमीत व्‍यायाम करण्‍यांस सुचविले. दि.08.01.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍याला तिव्र हृदय वेदना आल्‍यामुळे त्‍याला गैरअर्जदार क्र.3 यांचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्‍यांत आले तिथे तक्रारकर्त्‍याला कोरोनरी आर्टरी डीसीस असल्‍याचे निदान झाले व तक्रारकर्त्‍याचे ऑपरेशन व पुढचा उपचार सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये करण्‍यांत आले आणि दि.15.01.2010 रोजी त्‍याला डिस्‍चार्ज देण्‍यांत आला. सदर ऑपरेशनपोटी तक्रारकर्त्‍यास रु.2,23,008/- एवढा खर्च आला तक्रारकर्त्‍याने सदर मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेकडे क्‍लेमफॉर्म सगळया मुळ दस्‍तावेजांसह गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेकडे सादर केला. दि.22.01.2010 रोजी गैरअर्जदार क्र.2 चे पत्रान्‍वये गैरअर्जदार क्र.2 यांनी तक्रारकर्त्‍यास पुर्वीचाच हायपरटेंशनचा इतिहास व ओ.पी.डी. व ट्रीटमेंट रेकॉर्ड मागविला. तक्रारकर्त्‍याने सदर पत्रास दि.07.02.2010 रोजी उत्‍तर पाठविले त्‍यानंतर पुन्‍हा दि.13.02.2010 रोजी गैरअर्जदार क्र.2 यांनी तक्रारकर्त्‍यास दुसरे रिमाईंडर पत्र पाठविले, त्‍या व्‍दारे एक्‍सरे रिपोर्ट, इको व एन्‍जीओग्राफी रिपोर्ट मागविले, ते सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र.2 कडे सादर केले. पुन्‍हा दि.02.04.2010 रोजी गैरअर्जदार क्र.2 यांनी तक्रारकर्त्‍यास त्‍याला असलेल्‍या हायपरटेन्‍शनचा इतिहास व उपचारासंबंधीचा रिपोर्ट मागितला तो तक्रारकर्त्‍याने आधीच दिला होता. गैरअर्जदार क्र.1 यांनी दि.02.06.2010 रोजीचे पत्राव्‍दारे तक्रारकर्त्‍यास 3 वर्षांपासुन हायपरटेंशनचा विकार असल्‍यामुळे त्‍याचा क्‍लेम अमान्‍य करण्‍यांत आला असे कळविले. वास्‍तविक पाहाता तक्रारकर्त्‍यास कधीही हायपरटेंशनचा विकार नव्‍हता व तसा उपचारही त्‍याने कधीही केलेला नाही व तसा कुठेही उल्‍लेख दस्‍तावेजांमधे आलेला नसतांना गैरअर्जदारांनी खोटया कारणास्‍तव तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला ही गैरअर्जदारांची कृति सेवेतील कमतरता असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार मंचात दाखल करुन त्‍याला उपचाराकरीता आलेला एकूण खर्च रु.2,23,008/- मिळावा, शारीरिक, मानसिक त्रास व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.1,00,000/- मिळावे अश्‍या मागण्‍या केलेल्‍या आहेत.

 

3.          सदर तक्रारीची नोटीस गैरअर्जदारांना पाठविण्‍यात आली असता गैरअर्जदार क्र.2 यांनी नोटीस मिळूनही मंचात हजर झाले नाही व आपल्‍या कथना पृष्‍ठयर्थ जबाब दाखल केला नाही. त्‍यामुळे गैरअर्जदार क्र.2 विरुध्‍द प्रकरण एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश मंचाने दि.07.02.2011 रोजी पारित केलेला आहे.

4.          गैरअर्जदार क्र. 1 यांनी तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांचेकडून “Hospitalisation & Domiciliary Hospitalisation Benefit Policy No. 281800/48/09/8500002114 दि.29.10.2009 ते 28.10.2010 या कालावधीकरीता घेतली होती, ही बाब मान्‍य केलेली आहे. परंतु तक्रारकर्त्‍याचे इतर सर्व म्‍हणणे अमान्‍य केलेले आहे. तक्रारकर्त्‍याने दावा प्रपत्रासह दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेजांची छाननी व पडताळणी केल्‍यानंतर गैरअर्जदारांना असे आढळून आले की, तक्रारकर्त्‍यास सदरचा दावा विमा पत्राअंर्तगत अपवर्जन 4.1 व 4.3 चे शर्ती व अटींप्रमाणे देय नाही. तसेच सदर दस्‍तावेजांमधे असे आढळून आले की, तक्रारकर्ता हा 3 वर्षांपासुन रक्‍तदाबाच्‍या विकारग्रस्‍त आहे व त्‍या संबंधीची माहिती तक्रारकर्त्‍यास गैरअर्जदार क्र.3 यांचे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल केल्‍यानंतर त्‍याचे पत्‍नीने घोषीत केली होती व पॉलिसी घेतांना सदरचा आजार लपवुन ठेवला होता. सदरचा आजार दुरगामी परिणामामुळे व त्‍यापासुन झालेल्‍या गुंतागुंतीमुळे तक्रारकर्त्‍यास सदरचा उपचार घ्‍यावा लागला, असे आढळून आले म्‍हणून विमा पत्राचे नियम व अटींना अधीन राहून तक्रारकर्त्‍याचा सदरचा दावा ना-मंजूर करण्‍यांत आला. यात गैरअर्जदारांनी तक्रारकर्त्‍याला दिलेल्‍या सेवेत कुठलीही कमतरता नसल्‍यामुळे ती खारिज करावी अशी मंचास विनंती केलेली आहे.

5.          गैरअर्जदार क्र.3 यांचे कथनानुसार व्‍होक्‍हार्ट समदाया अंतर्गत सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल्‍सची भारतात गेल्‍या 3 दशकांपासुन शृखंला असुन औषधशास्‍त्र, जैवतंत्रज्ञान आणि हॉस्‍पीटल क्षेत्रातील जागतिक कंपनी उपक्रम आहे. सदर हॉस्‍पीटलला हॉर्वर्ड मेडिकल इंटरनॅशनल यू.एस.ए. यांचे सहकार्य प्राप्‍त आहे. जे जागतिक दर्जाची हेल्‍थ केअर पुरविण्‍यासाठी त्‍यांना व्‍यावसायिक आणि तांत्रिक माहिती पुरवतात. उत्‍कृष्‍ठ वैद्यकीय सेवा आणि रुग्‍ण-सुरक्षा नेहमीच व्‍होक्‍हार्टचे ब्रीद आहे.

 

6.          गैरअर्जदारांचे कथनानुसार दि.08.01.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे छातीत दुखत असल्‍यामुळे गैरअर्जदार क्र.3 चे हॉस्‍पीटलमधे पाठविण्‍यांत आले आणि त्‍यास एक्‍यूट एन्‍टीरियल वॉल मायोकार्डिय इन्‍फ्रॅक्‍शन सह कोरोनरी आर्टरी आजार असल्‍याचे निदान करण्‍यांत आले. त्‍याच कारणास्‍तव तक्रारकर्त्‍यावर ‘स्‍टेन्टिंगसह इमर्जन्‍सी प्रायमरी पर्क्‍यूटेनियस ट्रान्‍स्‍लूमिनल कोरोनरी ऍन्जियोप्‍लास्‍टी’ करण्‍यांत आली होती व त्‍याच दिवशी दि.15.01.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍यास सुटी देण्‍यांत आली. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र.3 यांचे विरुध्‍द कुठलीही मागणी नाही आणि त्‍यांचे सेवेत कुठलीही कमतरता नसल्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍दची सदरची तक्रार खारिज करण्‍यांत यावी, अशी विनंती गैरअर्जदार क्र.3 ने मंचास केलेली आहे.

7.          तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रारीसोबत निशानी क्र. 3 वर दस्‍तावेजांची यादी जोडलेली असुन त्‍यात अनुक्रमांक 1 ते 14 दस्‍तावेज इत्‍यादींच्‍या छायांकीत प्रती जोडलेल्‍या आहेत.

 

 

8.                     सदर तक्रार मंचासमक्ष मौखिक युक्‍तीवादाकरीता दि.09.08.2011 रोजी आली असता दोन्‍ही पक्ष हजर, मंचाने त्‍यांचा युक्तिवाद ऐकूण प्रकरण गुणवत्‍तेवरील निकालाकरीता ठेवण्‍यांत आले. सदर प्रकरणी दाखल तक्रार व दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता मंच खालील प्रमाणे निष्‍कर्षाप्रत पोहचले.

                                           -// निष्‍कर्ष //-

 

 

9.          प्रकरणातील एकंदरीत परिस्थितीवरुन असे दिसुन येते की, तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडून “Hospitalisation & Domiciliary Hospitalisation Benefit Policy No. 281800/48/09/8500002114 दि.29.10.2009 ते 28.10.2010 या कालावधीकरीता घेतली होती. दस्‍तावेज क्र.3 वरील गैरअर्जदार क्र.3 यांचे डिस्‍चार्ज समरीवरुन असे निदर्शनास येते की, तक्रारकर्त्‍याचे छातीत दूखू लागल्‍यामुळे त्‍याला सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि.08.01.2010 ते 15.01.2010 या मालावधीकरीता भरती करण्‍यांत आले होते व त्‍याचेवर Coronary Artery Disease असल्‍याचे Diagnosis झाल्‍याचे दिसून येते. दि.08.01.2010 रोजी Coronary Angiography झाल्‍याचे व त्‍या संबंधाने उपचार केल्‍याचे निदर्शनास येते. तक्रारकर्त्‍याने सदर उपचारास झालेल्‍या खर्चापोटी रु.2,23,008/- इतक्‍या खर्चाची मागणी विमा पॉलिसी अंतर्गत गैरअर्जदारांना केली होती, असे दस्‍तावेज क्र.17 ते 30 वरुन निदर्शनास येते. गैरअर्जदार यांच्‍यामते तक्रारकर्ता हा मागील 3 वर्षांपासुन हायपरटेंशनचा विकारग्रस्‍त होता व सदरचा आजार तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी घेतांना लपवुन ठेवला. सदर आजाराचे दुर्गम परीणामामुळे तसेच गुंतागुंतीमुळे तक्रारकर्त्‍यास उपचार करावे लागले व खर्च करावा लागला, तो पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींच्‍या (अपवर्जन 4.1) प्रमाणे देय नाही. या कारणास्‍तवह गैरअर्जदारांनी सदरचा दावा ना-मंजूर केल्‍याचे तक्रारकर्त्‍यास दि.02.06.2010 रोजी कळविण्‍यांत आले. परंतु दस्‍तावेज क्र.2 वर दाखल डॉ. विनोद अडवे यांचे केस पेपरवरुन तसेच गैरअर्जदार क्र.3 यांचे डिस्‍चार्ज समरीमधे तक्रारकर्त्‍यास हायपर टेंशनचा आजार 3 वर्षांपासुन होता हे कुठेही नमुद नाही व तसा सुस्‍पष्‍ट सबळ पुरावाही गैरअर्जदारांनी सादर केलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास 3 वर्षांपासुन हायपर टेंशनचा आजार असल्‍याचे पुराव्‍या अभावी मान्‍य करता येणार नाही. एकाअर्थी आपण असे जरी म्‍हटले की, तक्रारकत्‍यास हायपर टेंशनचा आजार होता, परंतु आजकालच्‍या धकाधकीच्‍या जीवनात सदरची बाब ही सर्वसामान्‍य बाब आहे. तसेच हायपर टेंशनमुळे अटॅक येतोच असे नाही तर त्‍याकरता इतरही कारणे असु शकतात. तक्रारकर्त्‍यास आलेला अर्टक हा हायपर टेंशनचा परिणाम आहे असा कोणताही पुरावा गैरअर्जदारांनी दाखल केलेला नाही, त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा गैरअर्जदारांनी अयोग्‍य कारणास्‍तव नाकारला असुन सेवेत कमतरता दिलेली आहे. म्‍हणून गैरअर्जदार विमा पॉलिसीच्‍या मर्यादेत विम्‍याची रक्‍कम देण्‍यास जबाबदार आहे, असे मंचाचे मत आहे.

10.         गैरअर्जदार क्र.3 यांनी दिलेल्‍या सेवेत कुठलीही कमतरता दिसुन येत नाही, तसेच त्‍यांचे विरुध्‍द तक्रारकर्त्‍याची कोणतीही मागणी नाही. त्‍यामुळे गैरअर्जदार क्र.3 यांचे विरुध्‍दची तक्रार खारिज करण्‍यांत येते.

11.         तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत प्रकरणात विमा दाव्‍यापोटी रु.2,23,008/- ची मागणी केलेली आहे. तक्रारकर्त्‍याचे शपथ पत्रावरील कथनात मुळ दस्‍तावेज हे गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांचेकडे सादर केल्‍याचे म्‍हटले आहे. आम्‍ही तक्रारीसोबत दाखल दस्‍तावेजांचे अवलोकन केले असता रु.2,17,008/- एवढी रक्‍कम उपचारापोटी गैरअर्जदार क्र.3 यांचेकडे भरल्‍याचे दिसुन येते, परंतु पॉलिसी ही रु.2,00,000/- एवढया रकमेची असल्‍यामुळे तक्रारकर्ता तेवढी रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र ठरतो, असे या मंचाचे मत आहे.

 

 

1.         तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यांत येते.

2.    गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी विम्‍याचे दाव्‍यापोटी तक्रारकर्त्‍यास उपचारास आलेल्‍या      खर्चाची रक्‍कम रु.2,00,000/- अदा करावी.

3.    गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍यास शारीरिक, मानसिक त्रासापोटी रु.3,000/-     व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.2,000/- अदा करावे.

4.    गैरअर्जदार क्र.3 विरुध्‍दची तक्रार खारिज करण्‍यांत येते.

5.    वरील आदेशाची अंमलबजावणी गैरअर्जदार क्र.1 व 2 यांनी आदेशाची प्रत       मिळाल्‍याचे दिनांकापासुन 30 दिवसांचे आंत करावी.