मे. अतिरिक्‍त जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, पुणे
मा. अध्‍यक्षा : श्रीमती. प्रणाली सावंत.
मा. सदस्‍या : श्रीमती. सुजाता पाटणकर
***************************************
ग्राहक तक्रार अर्ज क्रमांक: एपिडिएफ/86/2009
तक्रार अर्ज दाखल दिनांक: 19/06/2009
तक्रार निकाल दिनांक : 14/12/2011
श्री. शरद वामनराव सावंत .. )
राहणार: 404, Great Eastern Retreat .. )
मॉडेल कॉलनी, लकाकी रोड, पुणे- 16 .. ) तक्रारदार.
विरुध्‍द
नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. .. )
रेड क्रॉस हाऊस, 11, एम जी रोड, .. )
पुणे – 1 .. )जाबदार.
*******************************************************************
उपस्थित : तक्रारदारांतर्फे : अड. श्री लोधी
जाबदारांतर्फे : अड. श्री गानू ******************************************************************
द्वारा: मा.अध्‍यक्षा : श्रीमती प्रणाली सावंत
// नि का ल प त्र //
1) प्रस्‍तुत प्रकरणातील विमा कंपनीने अयोग्‍य कारणास्‍तव विम्‍याची रक्‍कम नाकारली म्‍हणून तक्रारदारांनी सदरहू तक्रार अर्ज दाखल केला आहे. या बाबत थोडक्‍यात हकीकत अशी की, तक्रारदार श्री शरद वामनराव सावंत यांनी जाबदार नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी ( ज्‍यांचा उल्‍लेख यापुढे “विमा कंपनी” असा केला जाईल) यांचेकडून दिनांक 30/04/2004 रोजी एक वर्ष कालावधीसाठी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. हया विमा पॉलिसीची मुदत संपल्‍यानंतर तक्रारदारांनी वेळोवेळी त्‍याचे नुतनीकरण करुन घेतले होते. स्‍वत:च्‍या व पत्‍नीच्‍या सुरक्षिततेसाठी प्रत्‍येकी रक्‍कम रु 1,25,000/- मात्रचे विमा संरक्षण तक्रारदारांनी विमा कंपनीकडून घेतले होते. दि.5/4/2006 रोजी तक्रारदारांना अस्‍वस्‍थ वाटल्‍याने त्‍यांनी डॉ. दुराइराज यांच्‍याकडे स्‍वत:ची तपासणी करुन घेतली. तक्रारदारांना यावेळेस जहांगीर हॉस्पिटल येथे दि.6/4/2006 ते दि.15/4/2006 या दरम्‍यान अॅडमिट केले होते. तक्रारदारांची तपासणी केली असता तक्रारदारांना early sepsis & stress induced hypertension ची नुकतीच सुरुवात झाल्‍याचे निदान डॉ. दुराईराज यांनी केले. या दरम्‍यान तक्रारदारांना विविध तपासण्‍या करुन घ्‍याव्‍या लागल्‍या. या सर्व तपासणीसाठी व औषधोपचारासाठी तक्रारदारांना रक्‍कम रु 1,03,198/- मात्र एवढा खर्च आला. तक्रारदारांची मेडिक्‍लेम पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना उद्भभलेल्‍या आजारपणाच्‍या उपचारासाठी ही रक्‍कम खर्च केलेली असल्‍यामुळे ती आपल्‍याला मिळावी म्‍हणून तक्रारदारांनी विमा कंपनीकडे अर्ज केला. मात्र पॉलिसीच्‍या कलम 4.1 प्रमाणे तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम देय होत नाही असा निष्‍कर्ष काढून विमा कंपनीने तक्रारदारांना रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले. विमा कंपनीने ज्‍या कारणास्‍तव आपल्‍याला रक्‍कम नाकारली ते कारण चुकीचे व बेकायदेशीर असल्‍याने आपण खर्च केलेली रक्‍कम व्‍याज व इतर अनुषंगीक रकमांसह देवविण्‍यात यावी अशी तक्रारदारांनी विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी तक्रार अर्जाचे पुष्‍ठयर्थ प्रतिज्ञापत्र व निशाणी – 5 अन्‍वये एकुण सतरा कागदपत्रे मंचापुढे दाखल केली आहेत.
2) प्रस्‍तूत प्रकरणातील इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीवरती मंचाच्‍या नोटीसीची बजावणी झाल्‍यानंतर विधिज्ञांमार्फत त्‍यांनी आपले म्‍हणणे मंचापुढे दाखल केले. आपल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये विमा कंपनीने तक्रारदारांच्‍या सर्व तक्रारी नाकारलेल्‍या असून तक्रारदार ज्‍या आजारपणाच्‍या उपचाराची रक्‍कम विमा कंपनीकडून मागत आहे तो आजार त्‍यांना पूर्वी पासून असल्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या कलम 4.1 अन्‍वये ही रक्‍कम त्‍यांना देय होत नाही असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे. जहांगीर हॉस्पिटलमधील अपोलो सी.टी. स्‍कॅन सेंटरने दि.6/4/2006 रोजी दिलेल्‍या डिसचार्ज सर्टीफिकेटमध्‍ये तक्रारदारांना पूर्वीपासूनच मधुमेह व हायपरटेंशनचा त्रास होता व त्‍यांचेपूर्वी CABC झाले होते असा उल्‍लेख आढळतो. तक्रारदारांना pulmonary embolism असण्‍याची शक्‍यता सुध्‍दा यामध्‍ये नमुद केलेली आढळते. या सर्व नोंदींवरुन तक्रारदारांना डॉ. दुराईराज यांचेकडे जाणेपूर्वीच हे सर्व आजार होते ही बाब सिध्‍द होते. सबब पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.1 प्रमाणे तक्रारदारांना रककम मागण्‍याचा अधिकार नाही असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे. याच कारणास्‍तव तक्रारदारांना cashless facility सुध्‍दा नाकारण्‍यात आली होती असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे. विमा कंपनीने विम्‍याची रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र पाठविल्‍यानंतर तक्रारदारांनी डॉ दुराइराज यांचेकडून प्रमाणपत्र घेतलेले आहे याचा विचार करता त्‍यांना या प्रमाणपत्राचा पुराव्‍याकामी उपयोग होणार नाही असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे. एकुणच या प्रकरणातील सर्व वस्‍तुस्थितीचे अवलोकन केले असता विमा कंपनीने तक्रारदारांना सदोष सेवा दिलेली नाही ही बाब सिध्‍द होते. सबब तक्रारदारांचा अर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा असे विमा कंपनीने विनंती केली आहे. विमा कंपनीने आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍ठयर्थ प्राधिकृत अधिका-याचे प्रतिज्ञापत्र मंचापुढे दाखल केले आहे.
3) विमा कंपनीचे म्‍हणणे दाखल झाले नंतर तक्रारदारांनी निशाणी – 10 अन्‍वये पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र तर विमा कंपनीने निशाणी – 11 अन्‍वये आपला लेखी युक्तिवाद मंचापुढे दाखल केला दरम्‍यानच्‍या काळात तक्रारदारांनी विलंबमाफीचा अर्ज मंचापुढे दाखल केला. या अर्जावर विमा कंपनीने आपले म्‍हणणे दाखल केले. विलंबमाफीचा अर्ज व मुळ तक्रार अर्ज एकत्रित ऐकण्‍यात येईल असा आदेश तक्रारदारांतर्फे दाखल विलंबमाफीच्‍या अर्जावर करण्‍यात आला. यानंतर नेमलेल्‍या तारखेला उभयपक्षकारांच्‍या विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकून सदरहू प्रकरण निकालासाठी ठेवण्‍यात आले.
4) प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रार अर्ज, म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे व उभयपक्षकारांचा युक्तिवाद याचा साकल्‍याने विचार करता खालील मुद्दे (points for consideration) मंचाच्‍या विचारार्थ उपस्थित होतात. मंचाचे मुद्दे व त्‍यांची उत्‍तरे पुढीलप्रमाणे :-
मुद्दे उत्‍तरे
मुद्दाक्र . 1:- सदरहू तक्रार अर्ज दाखल करण्‍यास विलंब झाला आहे का ?
झालेला विलंब माफ होणेस पात्र ठरतो का ? ... होय / होय.
मुद्दाक्र . 2:- विमा कंपनीने अयोग्‍य व बेकायदेशीर कारणास्‍तव
विम्‍याची रक्‍कम नाकारली ही बाब सिध्‍द होते काय ? ... होय.
मुद्दा क्र.3:- विमा कंपनीने तक्रारदारांना सदोष सेवा दिली
ही बाब सिध्‍द होते काय ? ... होय.
मुद्दाक्र.4 :- तक्रार अर्ज मंजूर होण्‍यास पात्र आहे काय ? ... होय.
मुद्दाक्र. 5 :- काय आदेश ? ... अंतिम आदेशाप्रमाणे
विवेचन :-
मुद्दा क्र. 1 : (i) प्रस्‍तूत प्रकरणातील तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र विमा कंपनीने दि.19/5/2006 रोजी पाठविले होते. विमा कंपनीची ही भूमिका बेकायदेशीर असल्‍यामुळे ही रक्‍कम आपल्‍याला देवविण्‍यात यावी असा सदरहू तक्रार अर्ज तक्रारदारांनी दि.22/5/2009 रोजी दाखल केला. हा अर्ज दाखल करण्‍यास झालेला विलंब माफ होऊन मिळावा अशा आशयाचा अर्ज तक्रारदारांनी सदरहू प्रकरण प्रलंबित असताना मंचापुढे दाखल केला. या अर्जाला विमा कंपनीने आपले म्‍हणणे दाखल केले. तक्रारदारांचा अर्ज व त्‍याला विमा कंपनीचा असलेला आक्षेप याअनुषंगे तक्रारदारांना तक्रार अर्ज दाखल करण्‍यास विलंब झाला आहे का व हा विलंब माफ होण्‍यास पात्र ठरतो का याबाबत मंचाचे विवेचन पुढीलप्रमाणे :-
(ii) प्रस्‍तूत प्रकरणातील विमा कंपनीने दि.19/5/2006 रोजी रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र पाठविल्‍यानंतर त्‍यांच्‍या या भूमिकेबाबत आक्षेप घेणारे पत्र तक्रारदारांनी दि.22/1/2009 रोजी विमा कंपनीला पाठविले. विमा कंपनीला हे पत्र पाठविल्‍यानंतर दोन वर्षांच्‍या आत आपण हा तक्रार अर्ज दाखल केला असल्‍यामुळे या अर्जास मुदतीचा बाध येत नाही असे तक्रारदारांचे म्‍हणणे आहे. मात्र विम्‍याची रक्‍कम मागताना ही रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र पाठविणे हे तक्रारदारांच्‍या तक्रारीस कारण ठरते. अशाप्रकारे अत्‍यंत विलंबाने नोटीस पाठवून या नोटीसीपासून मुदतीचा कालावधी सुरु होतो हे तक्रारदारांचे म्‍हणणे अयोग्‍य ठरते. अर्थातच तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र पाठविल्‍यापासून दोन वर्षांपेक्षा जास्‍त कालावधीनंतर सदरहू तक्रार अर्ज दाखल केला आहे याचा विचार करता, हा तक्रार अर्ज दाखल करण्‍यास विलंब झालेला आहे असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.
(iii) प्रस्‍तूत प्रकरणातील तक्रारदारांनी झालेला विलंब माफ होऊन मिळणेसाठी जो तक्रार अर्ज दाखल केला आहे त्‍याचे अवलोकन केले असता, तक्रारदारांनी यापूर्वी अड. श्री. ढमढेरे यांचेकडे हे प्रकरण दिले होते. मात्र त्‍यांनी आपल्‍या या क्‍लेमबाबत विमा कंपनीला नोटीस पाठविली नाही किंवा ग्राहक तक्रार अर्ज दाखल केला नाही हे आपल्‍या लक्षात आल्‍यामुळे आपण त्‍यांचेकडून सर्व कागदपत्रे परत घेतली व अड. श्री. लोधी यांचेकडे आपले प्रकरण दिले असे तक्रारदारांनी या अर्जात नमुद केले आहे. याच जाबदारांच्‍या विरुध्‍द पूर्वीच्‍या पॉलिसी अंतर्गत देय होणा-या रकमेबाबत अर्ज दाखल झालेला असल्‍यामुळे या तक्रार अर्जात नमुद रकमेची सुध्‍दा त्‍यामध्‍ये मागणी करण्‍यात आली आहे अशा समजूतीमध्‍ये आपण होतो मात्र फक्‍त एकाच क्‍लेमबाबत अड. श्री. ढमढेरे यांनी आवश्‍यक कार्यवाही केलेली नाही ही वस्‍तुस्थिती लक्षात आल्‍याने आपण अन्‍य वकीलांची नेमणूक करुन नोटीस बजावणीची प्रक्रिया पूर्ण केली व यानंतर सदरहू तक्रार अर्ज मंचापुढे दाखल केला असे तक्रारदारांनी अर्जामध्‍ये नमुद केले आहे. तक्रारदारांच्‍या या अर्जाला विमा कंपनीने आक्षेप घेताना अर्जात नमुद कारणे योग्‍य व समर्थनीय नाहीत असा आक्षेप नोंदविलेला आहे.
(iv) तक्रारदारांच्‍या या विलंब माफीच्‍या अर्जातील निवेदनाचा विचार करता, त्‍यांनी पूर्वी नेमलेल्‍या वकीलांकडून काही पूर्तता करावयाची राहून गेल्‍यामुळे हा तक्रार अर्ज दाखल करण्‍यास त्‍यांना विलंब झालेला आहे ही बाब सिध्‍द होते. तक्रारदारांना हा अर्ज दाखल करण्‍यासाठी साधारण एक वर्ष 1 महिन्‍याचा विलंब झालेला आहे. मात्र जो विलंब झाला आहे तो वकीलांच्‍यामुळे झालेला आहे याचा विचार करता, केवळ विलंबाच्‍या मुदतीवर तक्रारदारांचा अर्ज नामंजूर करणे तक्रारदारांवर अन्‍याय करणारे ठरेल असे मंचाचे मत आहे. ग्राहक संरक्षण कायद्दाच्‍या स्‍थापनेचा उद्देश व तक्रार अर्ज दाखल करण्‍यासाठी झालेल्‍या विलंबाची कारणे यांचा विचार करता, झालेला विलंब माफ होण्‍यास पात्र ठरतो असे मंचाचे मत आहे. सबब झालेला विलंब माफ करण्‍यात येत आहे व त्‍यप्रमाणे मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात आले आहे.
मुद्दाक्र. 2 व 3 : (i) हे दोन्‍ही मुद्दे एकमेकांशी संलग्‍न असल्‍याने त्‍यांचे एकत्रित विवेचन करण्‍यात आले आहे. तक्रारदारांच्‍या तक्रारीच्‍या अनुषंगे विमा कंपनीचे म्‍हणणे पाहीले असता तक्रारदारांचे आजारपण त्‍यांना पूर्वीपासूनच असल्‍यामुळे त्‍यांनी रक्‍कम देण्‍याची आपली जबाबदारी नाकारल्‍याचे आढळते. विमा कंपनीचे रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र व म्‍हणणे यांचे एकत्रित अवलोकन केले असता त्‍यांनी पॉलिसीच्‍या 4.1 या एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉजच्‍या आधारे आपली जबाबदारी नाकारल्‍याचे आढळते. या एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉजमध्‍ये “ EXCLUSION: “ The company shall not be liable to make any payment under this policy in respect of any expenses whatsoever incurred by any insured Person in connection with or in respect of: 4.1 – All disease injuries which are pre- existing when the cover incepts for the first time” असा उल्‍लेख आढळतो (emphasis supplied). या अटींप्रमाणे तक्रारदार ज्‍या आजारपणाच्‍या उपचारांची रक्‍कम विमा कंपनीकडे मागत आहेत तो आजार त्‍यांना सर्वांत प्रथम जेव्‍हा पॉलिसी घेतली तेव्‍हा पासून होता ही बाब सिध्‍द करणे विमा कंपनीसाठी आवश्‍यक ठरते. निर्विंवादपणे तक्रारदारांनी सर्वांत प्रथम पॉलिसी दिनांक 30.04.2003 रोजी घेतली होती व या नंतर त्‍यांनी त्‍याचे नुतनीकरण केलेले आहे. तक्रारदारांना एप्रिल 2006 मध्‍ये sepsis व hypertension चा त्रास सुरु झाला असे त्‍यांनी नमुद केले आहे. तसेच आपल्‍या या निवेदनाच्‍या पृष्‍ठयर्थ त्‍यांनी डॉ. दुराईराज यांचे प्रमाणपत्र सुध्‍दा हजर केलेले आहे. निशाणी 5/4 अन्‍वये या प्रमाणपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “Hypotension recorded was not of Cardiac origin and dramatically improved with the appropriate therapy. His Cardiac status remained excellent as determined by echo doppler. He made a rapid and good recovery. It is not a case of “Circulatory failure” as a result of any preexisting disease” असा उल्‍लेख आढळतो. प्रमाणपत्रातील या मजकूरावरुन तक्रादारांना पूर्वीपासूनच sepsis अथवा hypertension नव्‍हते असा निष्‍कर्ष निघतो. या पार्श्‍वभूमिवरती विमा कंपनीच्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठयर्थ त्‍यांनी फक्‍त प्रपोजल फॉर्म व पॉलिसी मंचापुढे हजर केलेली आढळते. तक्रारदार ज्‍या आजाराच्‍या उपचाराची रक्‍कम विमा कंपनीकडे मागत आहेत तो आजार त्‍यांना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीच होता अशी जरी विमा कंपनीची भूमिका असली तरी ही बाब ठोस व सबळ पुराव्‍याचे आधारे सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी संपूर्णत: विमा कंपनीची असते. मात्र विमा कंपनीने अशा आशयाचा काहीही पुरावा या प्रकरणात हजर केलेला नाही. विमा कंपनीने आपल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये अपोलो सी.टी. स्‍कॅन सेंटरच्‍या दि.6/4/2006 रोजीच्‍या ज्‍या पत्रांचा आधार घेतला आहे ते पत्र तक्रारदारांनी स्‍वत: निशाणी 5/7 अन्‍वये मंचापुढे हजर केले आहे. या पत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये “Clinical History : The patient is a known diabetic and hypertensive who has undergone CABG in the past. A clinical suspicion of pulmonary embolism has been raised” असा उल्‍लेख आढळतो. केवळ या पत्रामध्‍ये अशा आशयाचा उल्‍लेख आहे म्‍हणून तक्रारदारांना हा आजार पूर्वीपासूनच होता अशी भूमिका विमा कंपनीने नेमकी कशाच्‍या आधारे घेतली हे स्‍पष्‍ट होत नाही. विशेषत: विमा कंपनी पॉलिसीच्‍या ज्‍या अट क्र. 4.1 च्‍या आधारे रक्‍कम नाकारत आहे त्‍या अटीचे अवलोकन केले असता सर्वात प्रथम पॉलिसी घेतली तेव्‍हा तक्रारदारांना हा आजार होता ही बाब सिध्‍द करणे विमा कंपनीसाठी आवश्‍यक ठरते असे मंचाचे मत आहे. पॉलिसीच्‍या अट क्र.4.1 प्रमाणे तक्रारदारांना diabetis व hypertension सर्वात प्रथम पॉलिसी घेतली तेव्‍हा म्‍हणजे सन 2003 पासून आहे ही बाब पुराव्‍याच्‍या आधारे सिध्‍द करणेविमा कंपनीसाठी आवश्‍यक ठरते मात्र वर नमुद पत्रामध्‍ये असा कोणताही कालावधी नमुद केलेला नाही तर ही बाब सिध्‍द होऊ शकेल असा ठोस पुरावा विमा कंपनीतर्फे दाखल नाही. अर्थात अशा परिस्थितीत केवळ वर नमूद पत्रात “known diabetic & hypertensive” असा उल्‍लेख आहे म्‍हणजे तक्रारदारांना pre-existing disease च्‍या आधारे रक्‍कम नाकारण्‍याची विमा कंपनीची कृती अयोग्‍य व बेकायदेशीर ठरते असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.
(ii) तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम नाकारल्‍याचे पत्र पाठविल्‍यानंतर त्‍यांनी डॉ दुराईराज यांचेकडून हे प्रमाणपत्र घेतलेले असल्‍यामुळे ते पश्‍चात बुध्‍दीने घेतलेले आहे असे विमा कंपनीचे म्‍हणणे असून ते विचारात घेण्‍यात येऊ नये अशी त्‍यांनी विनंती केली आहे. मात्र विमा कंपनीचे पत्र प्राप्‍त झाल्‍यानंतरच विमा कंपनीची भूमिका कशी चूकीची आहे या संदर्भांतील पुरावा तक्रारदारांनी प्राप्‍त करण्‍याचा प्रयत्‍न करणे साहजिक आहे अशा परिस्थितीत केवळ रक्‍कम नाकारल्‍याच्‍या पत्रानंतर हे प्रमाणपत्र देण्‍यात आले आहे म्‍हणून ते विचारात घेऊ नये हे विमा कंपनीचे म्‍हणणे मान्‍य करणे अयोग्‍य ठरेल असे मंचाचे मत आहे. विशेषत: आपल्‍या भूमिकेच्‍या पुष्‍ठयर्थ विमा कंपनीने कोणताही पुरावा दाखल केलेला नसताना त्‍यांचे हे निवेदन मान्‍य करणे केवळ अशक्‍य आहे असे मंचाचे मत आहे.
(iii) या प्रकरणातील सर्व दाखल कागदपत्रांचे एकत्रित अवलोकन केले असता तक्रारदारांना सर्वात प्रथम पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी sepsis व hypertension आजार नव्‍हता ही बाब तक्रारदारांनी योग्‍य पुराव्‍याच्‍या आधारे सिध्‍द केलेली आढळते तर ज्‍या अटींच्‍या आधारे विमा कंपनी आपली जबाबदारी नाकारत आहे त्‍याचे पुष्‍ठयर्थ त्‍यांनी काहीही पुरावा दाखल केलेला नाही ही बाब सिध्‍द होते. अशा प्रकारे मेडिक्‍लेम पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना उद्भभवलेल्‍या आजाराच्‍या उपचारांची रक्‍कम योग्‍य व कायदेशिर कारणाशिवाय नाकारल्‍याची विमा कंपनीची कृती सदोष सेवा ठरते असा मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.
(iv) वर नमूद सर्व विवेंचनावरुन विमा कंपनीने अयोग्‍य व बेकायदेशिर कारणास्‍तव तक्रारदारांना विम्‍याची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले व त्‍या अनुषंगे त्‍यांना सदोष सेवा दिली ही बाब सिध्‍द होते. सबब या प्रमाणे मुद्दा क्रमांक 2 व 3 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात आले आहे.
मुद्दाक्र. 4 :- प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या उपचारासाठी रक्‍कम रु 1,03,198/- मात्र झालेला खर्च विमा कंपनीकडून मागितला आहे. आपल्‍या या रकमेच्‍या पृष्‍ठयर्थ त्‍यांनी विविध बिले मंचापुढे दाखल केली आहेत. या बीलांच्‍या सत्‍यतेबाबत विमा कंपनीने गंभीर आक्षेप उपस्थित केलेला नाही. नि.5/22 ते 5/24 अन्‍वये दाखल बिलांवरुन तक्रारदारांनी रक्‍कम रु.1,03,198/- उपचारासाठी खर्च केले ही बाब सिध्‍द होते. तक्रारदार ज्‍या पॉलिसी अंतर्गत मंचाकडे दाद मागत आहेत त्‍या पॉलिसी मधील विम्‍याची संरक्षित रक्‍कम रु 1,25,000/- एवढी असल्‍याने तक्रारदारांनी खर्च केलेली रक्‍कम रु.1,03,198/- मात्र विमा कंपनीने रक्‍कम नाकारल्‍या तारखे पासून म्‍हणजे दिनांक 19.05.2006 पासून 9% व्‍याजासह अदा करण्‍याचे आदेश करण्‍यात येत आहेत. तसेच मेडिक्‍लेम पॉलिसी अस्तित्‍वात असताना सुध्‍दा अयोग्‍य कारणास्‍तव विम्‍याची रक्‍कम नाकारल्‍यामुळे तक्रारदारांना जो शारीरिक व मानसिक त्रास झाला त्‍याची नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु 5,000/- व सदरहू अर्जाचा खर्च रु 3,000/- मात्र तक्रारदारांना मंजूर करण्‍यात येत आहेत.
वर नमूद विवेचना वरुन तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज मंजूर होण्‍यास पात्र ठरतो ही बाब सिध्‍द होते. सबब त्‍याप्रमाणे मुद्दा क्रमांक 4 चे उत्‍तर देण्‍यात आलेले आहे.
मुद्दाक्र. 5: मुद्दा क्रमांक 4 मध्‍ये नमूद सर्व निष्‍कर्ष व विवेचनांच्‍या आधारे प्रस्‍तुत प्रकरणात पुढील प्रमाणे आदेश निर्गमित करण्‍यात येत आहेत.
सबब मंचाचा आदेश की –
// आ दे श //
1. तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2. यातील विमा कंपनीने तक्रारदारांला रककम रु 1,03,198/-
( रु एक लाख तीन हजार एकशे अठयाण्‍णव) मात्र दिनांक
19.05.2006 पासून संपूर्ण रक्‍कम फिटे पर्यन्‍त 9 %
व्‍याजासह अदा करावी.
3. यातील विमा कंपनीने तक्रारदारांना झालेल्‍या शारीरिक व मानसिक
त्रासाची नुकसानभरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु 5,000/-(रु पाच हजार)
व सदरहू तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम रु 3,000/-(रु तीन हजार)
अदा करावेत.
4. वर नमूद आदेशाची अंमलबजावणी विमा कंपनीने निकालपत्राची
प्रत मिळाले पासून तिस दिवसांचे आत न केल्‍यास तक्रारदार
त्‍यांचे विरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदयाच्‍या तरतूदी अंतर्गत
प्रकरण दाखल करु शकतील.
5. निकालपत्राच्‍या प्रती दोन्‍ही बाजूंना नि:शुल्‍क पाठविण्‍यात
याव्‍यात.
(श्रीमती सुजाता पाटणकर) ( श्रीमती प्रणाली सावंत)
सदस्‍या अध्‍यक्षा
अतिरिक्‍त पुणे जिल्‍हा ग्राकम मंच अतिरिक्‍त पुणे जिल्‍हा ग्राहक मंच
पुणे.
दिनांक: 14/12/2011
