निकालपत्र मिलिंद सा.सोनवणे, अध्‍यक्ष यांनी पारीत केले
नि का ल प त्र
तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 (यापुढे संक्षेपासाठी ग्रा.सं.कायदा) चे कलम 12 नुसार सदरची तक्रार दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारदाराचे म्‍हणणे थोडक्‍यात असे की, त्‍यांनी सामनेवाल्‍यांकडून दि.9/7/2013 ते 8/7/2014 या कालावधीसाठी आरोग्‍य विमा पॉलिसी घेतली होती. तिचा क्र.251100/46/12/8500001901/0124374 असा आहे. दि.4/12/2013 ते दि.10/12/2013 या कालावधीतील सामनेवाला क्र.2 या हॉस्‍पीटलमध्‍ये डेंग्‍यु या आजारासाठी भरती होते व त्‍यांनी तेथे उपचार घेतले. त्‍यासाठी त्‍यांना रु.46,764/- इतका खर्च आला. त्‍यांनी पॉलिसी अंतर्गत त्‍या खर्चाची मागणी केली. मात्र सामनेवाल्‍यांनी सामनेवाला क्र.2 यांच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये एकच बेड असलेली एकच स्‍पेशल रुम असल्‍यामुळे व त्‍या कालावधीत त्‍यांचे पतीही तेथे त्‍याच रुममध्‍ये अॅडमिट होते, या कारणास्‍तव व स्‍पेशल रुमचा चार्ज रु.1200/- प्रती दिवस असा असतांना तो रु.2000/- प्रती दिवस असा दर्शविल्‍याची कारणे पुढे करत त्‍यांचा विमा दावा नाकारला. मुळात त्‍यांनी कोणतेही मिस-रिप्रेझेंटेशन केलेले नसतांनाही सामनेवाल्‍यांनी वरील कारणास्‍तव विमा दावा नाकारुन सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली आहे. त्‍यामुळे विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.48,764/- व्‍याजासह सामनेवाला क्र.1 किंवा 2 यांच्‍याकडून मिळावेत. मानसिक त्रासापोटी स्‍वतंत्र नुकसान भरपाई मिळावी व इतर न्‍यायाचे हुकुम त्‍यांच्‍या लाभात व्‍हावेत, अशा मागण्‍या तक्रारदार यांनी मंचाकडे केलेल्‍या आहेत.
3. तक्रारदार यांनी तक्रार अर्जाच्‍या पुष्‍टयर्थ दस्‍तऐवज यादी नि.4 लगत विमा पॉलिसी, सामनेवाल्‍यांना अदा केलेली बिले, क्‍लेम नाकारल्‍याचे पत्र, सामनेवाल्‍यांनी केलेला पत्रव्‍यवहार, औषधाची बिले, इ.कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
4. सामनेवाला क्र.1 यांनी जबाब नि.14 दाखल करुन प्रस्‍तुत अर्जास विरोध केला. त्‍यांच्‍या मते, या केसमधील तक्रारदार व त्‍यांचे पती मोतीराम भडांगे(ज्‍यांनी स्‍वतंत्र ग्राहक तक्रार क्र.260/14 दाखल केलेली आहे) हे दोघे डेंग्‍युचा उपचार घेण्‍यासाठी एकाच कालावधीत सामनेवाला क्र.2 यांच्‍या रुग्‍णालयात अॅडमिट होते. त्‍या रुग्‍णालयात केवळ एकच स्‍पेशल रुम व त्‍यातही एकच स्‍पेशल कॉट असतांना त्‍या दोघांनी ते त्‍या कालावधीत स्‍पेशल रुममध्‍ये अॅडमिट होते, असे खोट दर्शविले. तसेच स्‍पेशल रुमचे भाडे रु.1200/- प्रती दिवस असतांना तक्रारदारांनी ते रु.2000/- प्रती दिवस असे दर्शवून मिस-रिप्रेझेंटेशन केलेले आहे. त्‍यामुळे पॉलिसी अट क्र.4.20 अन्‍वये तक्रारदारांचा विमा दावा योग्‍य रित्‍या नाकारण्‍यात आलेला आहे. त्‍यांनी तक्रारदारांना सेवा देण्‍यात कोणतीही कमतरता केलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांचा तक्रार अर्ज खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा, अशी विनंती त्‍यांनी मंचास केलेली आहे.
5. सामनेवाला क्र.1 यांनी बचाव पुष्‍टयर्थ दस्‍तऐवज यादी नि.21 लगत विमा पॉलिसीची मुळ प्रत दाखल केलेली आहे. तसेच नि.25 लगत विमा पॉलिसीच्‍या अटी शर्ती, तक्रारदारांनी दाखल केलेली बिले, सर्टिफिकेटस्, पावत्‍या, प्रिस्क्रिप्‍शन्‍स, रेप्‍युडिएशन लेटर, इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट इ.कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
6. सामनेवाला क्र.2 यांनी जबाब नि.11 दाखल करुन प्रस्‍तूत अर्जास विरोध केला. त्‍यांच्‍या मते, त्‍यांच्‍या रुग्‍णालयात तक्रारदारांनी उपचार घेतले, ही बाब खरी असली तरी त्‍यांनी सामनेवाला क्र.1 यांना योग्‍य अशी माहिती दिली नाही किंवा अयोग्‍य संवाद झाल्‍यामुळे तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारण्‍यात आला, ही बाब खरी नाही. त्‍यांनी तक्रारदारावर केलेले उपचार व दिलेली बिले योग्‍य दराने दिलेली आहेत. त्‍यांनी तक्रारदारांना सेवा देण्‍यात कोणतीही कमतरता केलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांचा विमा दावा खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा, अशी विनंती त्‍यांनी मंचास केलेली आहे.
7. तक्रारदारांचे वकील अॅड.तोष्‍णीवाल व सामनेवाला क्र.1 यांचे वकील अॅड.अभ्‍यंकर, सामनेवाला क्र.2 यांचे वकील अॅड.कोतवाल यांचे युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आलेत.
8. निष्‍कर्षांसाठीचे मुद्दे व त्‍यावरील आमचे निष्‍कर्ष कारणांसहीत खालीलप्रमाणे आहेत.
मुद्दे निष्‍कर्ष
- सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना
सेवा देण्‍यात कमतरता केली काय? होय.
- आदेशाबाबत काय? अंतिम आदेशाप्रमाणे
का र ण मि मां सा
मुद्दा क्र.1 बाबतः
9. तक्रारदार व त्‍यांचे पती मोतीराम भडांगे हे एकाच कालावधीत सामनेवाला क्र.2 या हॉसपीटलमध्‍ये डेंग्‍युच्‍या आजारावर इलाज घेण्‍यासाठी अॅडमिट होते. सामनेवाला क्र.2 यांच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये एकच स्‍पेशल रुम व त्‍यात एकच बेड असतांना तक्रारदारांनी व त्‍यांच्‍या पतीने (ज्‍यांनी देखील तक्रारदारांप्रमाणेच विमा दावा दाखल केला व तो नाकारल्‍यामुळे त्‍यांनी या मंचात ग्राहक तक्रार क्र.260/2014 दाखल केलेली आहे) त्‍या कालावधीत त्‍या स्‍पेशल रुममध्‍ये उपचार घेतले, असे खोटे दर्शविलेले आहे. तसेच त्‍या स्‍पेशल रुमचे भाडे दर दिवशी रु.1200/- असतांना ते तक्रारदार व त्‍यांच्‍या पतीने रु.2000/- हे देखील खोटे दर्शविले, त्‍यामुळे त्‍यांचा विमा दावा पॉलिसी अट क्र.4.20 अन्‍वये योग्‍य रित्‍या नाकारण्‍यात आलेला आहे, असा सामनेवाला क्र.1 यांचे वकील अॅड.अभ्‍यंकर यांचा युक्‍तीवाद आहे.
10. सामनेवाला क्र.1 यांनी त्‍यांच्‍या वरील बचावाच्‍या पुष्‍टयर्थ क्‍लेम इन्‍व्‍हेस्टिगेशन अहवाल नि.25/4 दाखल केलेला आहे. त्‍या अहवालात पान क्र.4 मध्‍ये सामनेवाला क्र.1 यांच्‍या रुग्‍णालयात स्‍पेशल रुम एकच आहे. तसेच रुग्‍णालयाच्‍या टॅरीफप्रमाणे त्‍याचे भाडे रु.1200/- प्रती दिवस असे असतांना देखील तक्रारदारांना रु.2000/- इतका चार्ज लावण्‍यात आलेला आहे व डॉक्‍टर व्हिजीट फी रु.500/- प्रती दिवस असतांना ती रु.1000/- लावण्‍यात आलेली आहे, नर्सिंग व्हिजीट फी रु.200/- प्रती दिवस असतांना ती रु.400/- लावण्‍यात आलेली आहे, या मजकुराखाली सामनेवाला क्र.2 या रुग्‍णालयाचे डॉ.विनोद महाले यांचा सही शिक्‍का आहे.
11. वरील पुराव्‍याच्‍या पार्श्‍वभुमीवर डॉ.महाले यांचा शपथेवर असा पुरावा आहे की, त्‍यांनी तक्रारदारांना प्रचलीत दराप्रमाणेच बिले दिलेली आहेत. त्‍यांच्‍याकडे केवळ एकच स्‍पेशल रुम आहे, ही बाब खरी नाही. त्‍यांचे वकील अॅड.कोतवाल यांनी इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्टच्‍या त्‍या पृष्‍ठावर टॅरीफ रेटचा कॉलम तसेच हॉसपीटलमध्‍ये किती बेड्स आहेत, या संदर्भातला कॉलम डॉ.महाले यांची सही घेतली त्‍यावेळी लिहीण्‍यात आलेला नव्‍हता व तो नंतर लिहीण्‍यात आलेला आहे, असा युक्‍तीवाद केलेला आहे.
12. सामनेवाला क्र.2 यांचा वरील प्रमाणे बचाव व युक्‍तीवाद असला तरी सादर करण्‍यात आलेला पुरावा स्‍पष्‍ट करतो की, सामनेवाला क्र.2 हे बॉम्‍बे नर्सिंग होम अॅक्‍ट नुसार नोंदणीकृत रुग्‍णालय असतांना तेथे किती स्‍पेशल रुमला व बेड्सला परवानगी देण्‍यात आलेली आहे, याची माहिती पुराव्‍यासहीत सामनेवाला क्र.2 यांनी मंचास दिलेली नाही. त्‍यांच्‍याकडे स्‍पेशल रुमचे चार्जेस किती आहेत, ही बाब ते तक्रारदारांना ज्‍या कालावधीत रु.2000/- प्रती दिवस हा चार्ज लावण्‍यात आला त्‍याच कालावधीत इतर रुग्‍णांना किती लावण्‍यात आला, या संदर्भातील बिलांची ओ.सी. दाखल करुन शाबीत करु शकत असतांनाही त्‍यांनी तो पुरावा देखील दिलेला नाही. त्‍यामुळे सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदारांना स्‍पेशल रुमचे चार्जेस प्रती दिवस रु.1200/- ऐवजी रु.2000/-, डॉ.व्हिजीट फी रु.500/- ऐवजी रु.1000/-, नर्सिंग व्हिजीट फी रु.200/- ऐवजी रु.400/- अशी लावून सेवेत कमतरता केलेली आहे, असे आमचे मत आहे. सामनेवाला क्र.1 यांनी सामनेवाला क्र.2 यांनी लावलेले एक्‍स्‍ट्रा चार्जेस वजा करुन तक्रारदारांचा त्‍या मर्यादेपर्यंतचा विमा दावा मंजूर न करता तक्रारदारांनीच फसवणूक केलेली आहे, या अजब तर्काच्‍या आधारे संपुर्ण विमा दावा नामंजूर करणे, ही देखील सेवेतील कमतरता आहे, असे आमचे मत आहे. यास्‍तव मुद्दा क्र.1 चा निष्‍कर्ष आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.
मुद्दा क्र.2 बाबतः
13. मुद्दा क्र.1 चा निष्‍कर्ष हे स्‍पष्‍ट करतो की, सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदारांचा संपुर्ण विमा दावा नाकारुन तसेच सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदारांना स्‍पेशल रुम चार्जेस, डॉक्‍टर व नर्सिंग व्हिजीट चार्जेस जास्‍तीचे लावून सेवा देण्‍यात कमतरता केलेली आहे. तक्रारदारांनी सादर केलेले बील दस्‍तऐवज यादी नि.4/2 स्‍पष्‍ट करते की, सामनेवाला क्र.2 यांनी खालील तक्‍त्‍यात दर्शविल्‍याप्रमाणेची रक्‍कम तक्रारदारांना जास्‍तीची लावलेली आहे.
अ.क्र. | तपशील | आकारण्‍यात आलेली रक्‍कम | टेरीफप्रमाणे देय होणारी रक्‍कम | जास्‍तीची रक्‍कम |
1 | बेड चार्जेस | 14,000 | 8400 | 5600 |
2 | कन्‍सल्‍टंट चार्जेस | 7000 | 3500 | 3500 |
3 | नर्सिंग चार्जेस | 2800 | 1400 | 1400 |
एकूण | 10,500 |
14. सामनेवाला क्र.2 यांनी वरीलप्रमाणे रु.10,500/- इतकी रक्‍कम तक्रारदारांकडून जास्‍तीची घेतलेली आहे. तक्रारदारांचे एकूण बील रु.33,400/- यातून सदर रक्‍कम वजा करता शिल्‍लक राहाणारी रक्‍कम रु.22,900/- व औषध गोळया व तपासण्‍यांचा खर्च रु.13,364/- असे एकूण रक्‍कम रु.36,264/- इतकी विमा दाव्‍याची रक्‍कम देय असतांना देखील सामनेवाला क्र.1 यांनी ती दिलेली नाही, हे वरील विवेचनावरुन स्‍पष्‍ट होते, असे आमचे मत आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार सामनेवाला क्र.1 यांच्‍याकडून रु.36,964/- व सामनेवाला क्र.2 यांच्‍याकडून रु.10,500/- विमा दावा नाकारल्‍याच्‍या तारखेपासून म्‍हणजे दि.12/2/2014 पासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजासह मिळण्‍यास पात्र आहेत. त्‍याचप्रमाणे शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी सामनेवाल्‍यांकडून प्रत्‍येकी रक्‍कम रु.3000/- व अर्ज खर्च म्‍हणून प्रत्‍येकी रक्‍कम रु.1500/- मिळण्‍यासही तक्रारदार पात्र आहेत, असे आमचे मत आहे. यास्‍तव मुद्दा क्र.2 च्‍या निष्‍कर्षापोटी आम्‍ही खालील आदेश देत आहोत.
आ दे श
1. सामनेवाला क्र.1 आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदारास रक्‍कम रु.36,964/- दि.12/2/2014 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजासह अदा करावेत.
2. सामनेवाला क्र.2 आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदारास रक्‍कम रु.10,500/- दि.12/2/2014 पासून प्रत्‍यक्ष रक्‍कम हाती मिळेपावेतो द.सा.द.शे.10% व्‍याजासह अदा करावेत.
3. सामनेवाल्‍यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारदारांना मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी प्रत्‍येकी रु.3000/- व अर्ज खर्चापोटी प्रत्‍येकी रक्‍कम रु.1500/- अदा करावेत.
4. उभय पक्षास निकालाच्‍या प्रती विनामुल्‍य देण्‍यात याव्‍यात.
)
नाशिक
दिनांकः-31/03/2015
