न्या य नि र्ण य
द्वारा – मा. श्रीमती मनिषा हि. रेपे, सदस्य
1. प्रस्तुतची तक्रार तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 11 अन्वये दाखल केली आहे.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे –
तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून विमा पॉलिसी नं. 276026501610000128 दि. 14/12/2016 ते 13/12/2017 या कालावधीसाठी घेतली होती. तक्रारदार हे दि. 03/08/2017 ते 09/08/2017 या कालावधीत व त्‍यांची पत्‍नी सौ विनीता योगेश शेवते ही दि. 11/09/2017 ते 15/09/2017 या कालावधीत कुडाळ येथील श्री सदानंद हॉस्‍पीटल येथे अॅडमिट होते. डिस्‍चार्ज मिळालेनंतर तक्रारदारांनी जाबदार विमा कंपनीकडे विमा क्‍लेम सादर केला. त्‍यावेळी जाबदार कंपनीचे प्रतिनिधीने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारल्‍याचे तोंडी सांगितले. परंतु क्‍लेम नाकारल्‍याची लेखी पत्रे दिली नाहीत. तदनंतर तक्रारदारांनी दोन वेळा पत्राने मागणी केल्‍यानंतर 18 महिन्‍यानंतर जाबदार कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारल्‍याची पत्रे दिली. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी जाबदार यांना दि.25/06/2019 रोजी नोटीस पाठवून क्‍लेम रकमांची मागणी केली. परंतु जाबदारांनी त्‍यास प्रतिसाद दिला नाही. अशा प्रकारे जाबदार यांनी विमा रक्कम अदा न करुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेमध्ये त्रुटी केली आहे. म्हणून तक्रारदाराने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदाराने याकामी जाबदार यांचेकडून विमा क्‍लेमच्‍या रकमा रु.21,150/- व रु.10,400/- मिळावी, सदर रकमेवर व्याज मिळावे, शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- जाबदारकडून मिळावेत अशी मागणी तक्रारदारांनी याकामी केली आहे.
3. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत शपथपत्र तसेच कागदयादीसोबत पॉलिसी प्रत, सदानंद हॉस्‍पीटल यांचे डिस्‍चार्ज कार्ड, तक्रारदारांनी जाबदार यांना दिलेली पत्रे, तक्रारदारांनी जाबदारांना दिलेल्‍या नोटीसा, पोस्‍टाच्‍या पावत्‍या व पोहोच पावत्‍या तसेच वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केले आहे.
4. जाबदार यांनी याकामी हजर होवून म्हणणे व कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, डॉक्‍टर क्रॉस प्रॅक्‍टीस करणेबाबतचा तक्‍ता दाखल केला आहे.
5. जाबदार यांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील कथने परिच्छेदनिहाय नाकारली आहेत. तक्रारदाराने दाखल केलेले डिस्‍चार्ज कार्ड पाहता, त्‍यात तक्रारदार क्र.1 यास व्‍हायरल फीवर झाल्‍याचे नमूद आहे. परंतु किती ताप होता हे नमूद नाही. तक्रारदार क्र.2 ही तापाने आजारी होती असे नमूद नाही व ते दवाखान्‍यात अॅडमिट असलेल्‍या प्रत्‍येक दिवसाचा कालावधी व त्‍यांचेवरील संपूर्ण उपचाराची कागदपत्रे दाखल केली नाही. सदर हॉस्‍पीटलचे डॉ. पी.जी. जंगम व सौ एस.पी जंगम हे होमिओपॅथी व जैवरासायनिक उपचार करणारे दिसत आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारणे योग्य व कायदेशीर आहे. होमिओपॅथीक डॉक्‍टरने अॅलोपॅथिक पेशंट तपासणे चुकीचे आहे. सदर डॉक्‍टरांचे मेडिकल बोर्डाकडे नोंदणी व लायसेन्‍स नंबर दिसत नाही. तक्रारदाराने दाखल केलेली औषधोपचाराची कागदपत्रे विश्‍वासार्ह नाहीत. डिस्‍चार्ज कार्डवरुन सदरचे डॉक्‍टर हे मेडीकल प्रॅक्‍टीशनर या संज्ञेत बसत नाहीत. तक्रारदाराने विमा पॉलिसीच्‍या अटींची पूर्तता केलेली नाही. सबब, तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.
6. तक्रारदाराची तक्रार, शपथपत्र, दाखल कागदपत्रे व पुरावा शपथपत्र, तसेच जाबदार यांनी दाखल केलेले म्हणणे, शपथपत्र, कागदपत्रे तसेच उभय पक्षांचा युक्तिवाद यांचे अवलोकन करता खालील मुद्दे निष्कर्षासाठी उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार हा जाबदार यांचा ग्राहक आहे काय ? | होय. |
2 | जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार जाबदार विमा कंपनीकडून विमा रक्कम मिळणेस व नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहे काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
कारणमिमांसा
मुद्दा क्र.1
7. जाबदार ही विमा सेवा प्रदान करणारी विमा कंपनी आहे. तक्रारदार क्र.1 यांनी जाबदार कंपनीची मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतलेली होती. सदर पॉलिसीचा क्र. 276026501610000128 असा असून सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 14/12/2016 ते 13/12/2017 असा आहे असे तक्रारअर्जात कथन केले आहे. तक्रारदाराने तक्रारअर्जासोबत सदर कथनाचे पुष्‍ठयर्थ कागदोपत्री पुरावा दाखल केला आहे. तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीची प्रत दाखल केली असून त्‍यावर पॉलिसीधारक म्हणून तक्रारदार क्र.1 यांचे नाव नमूद आहे. सदर पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदाराचे पत्‍नी विनिता व मुलगी तनिष्‍का यांचा विमाधारक म्हणून समावेश आहे. सबब, तक्रारदार क्र.1 व 2 हे जाबदार कंपनीचे विमाधारक आहेत. तक्रारदाराने तक्रारअर्जात नमूद केलेला पॉलिसी नंबर व कालावधी पॉलिसीवर नमूद आहे. तसेच पॉलिसीवर तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचा प्रिमियम रु.3,128/- भरल्‍याचे नमूद केले आहे. तसेच तक्रारदाराने प्रिमियम सर्टिफिकेट दाखला दाखल केला असून त्‍यावर प्रिमिअम भरल्‍याचे नमूद आहे. जाबदार यांनी याकामी म्हणणे दाखल केले असून त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांनी त्‍यांचेकडून पॉलिसी घेतलेची बाब नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीच्‍या प्रतीवरुन तक्रारदार हे जाबदार यांचे ग्राहक असल्‍याची बाब कागदोपत्री पुराव्‍यानिशी शाबीत झाली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार क्र.1 व 2 हे जाबदार यांचे ग्राहक आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2
8. तक्रारदाराने तक्रारीमध्‍ये, तक्रारदार क्र.1 हा दि. 3/08/2017 ते दि.9/08/2017 या कालावधीमध्‍ये व तक्रारदार क्र.2 ही दि.13/09/2017 ते 15/09/2017 या कालावधीमध्‍ये अचानक आलेल्‍या ताप व थंडीमुळे कुडाळ, ता.जावली जि. सातारा येथील श्री सदानंद हॉस्‍पीटल येथे अॅडमिट होते असे कथन केले आहे. तक्रारदारांनी डिस्‍चार्ज मिळालेनंतर दोघांच्‍या मेडिक्‍लेम रकमा मिळणेबाबत आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे जाबदार यांना सादर केली होती. सदर क्‍लेमबाबत वारंवार विचारणा करुनसुध्‍दा जाबदार यांचेकडून कोणतेही ठोस उत्तर तक्रारदार यांना मिळाले नाही. दोन्‍ही क्‍लेम नाकारण्‍याची बाब जाबदार कंपनीचे प्रतिनिधीने तक्रारदारांना तोंडी सांगितली. जाबदार कंपनीला तक्रारदाराने दि. 25/11/2018 व दि. 18/01/2019 रोजी लेखी रजिस्‍टर्ड पोस्‍टाद्वारे लेखी मागणी केल्‍यानंतर जाबदार कंपनीने सुमारे 18 महिन्‍यानंतर तक्रारदारांचे दोन्‍ही क्‍लेम नाकारल्‍याबाबतची पत्रे दि. 7/02/2019 रोजी जाबदार कंपनीचे प्रतिनिधीद्वारा हाती दिली. जाबदार कंपनीने तक्रारदारांचे दोन्‍ही क्‍लेम “The treating doctor is LECH-Homoeopath and have given allopathy, hence the claim is rejected under clause 3.16 and clause 3.16 is medical practitioner means a medical practitioner is a person who holds a valid registration from medical council of any state of India and is thereby entitled to practise medicine within the jurisdiction and is acting within scope and jurisdiction of the license” असे कारण नमूद करुन नाकारले. त्‍यानंतर तक्रारदाराने जाबदार कंपनीला दि. 21/2/2019 व दि. 14/3/2019 रोजी लेखी नोटीसद्वारे क्‍लेम नाकारल्‍याची कारणे योग्य नसल्‍याबाबत कळवून क्‍लेम रकमांची मागणी केली. त्‍यानंतर जाबदार कंपनीने तक्रारदार यांना कोणतेही उत्तर दिले नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराने दि.25/6/2019 रोजी अॅड सचिन डी. जाधव यांचेमार्फत जाबदार यांना रजि.नोटीस पाठवून विमादाव्‍याची रकमेची मागणी केली. परंतु जाबदार यांनी विमाक्‍लेम रक्कम तक्रारदारांना दिली नाही व सेवा देण्यात त्रुटी निर्माण केली. त्‍यामुळे तक्रारदाराने क्‍लेम रक्कम रु.21,150/- व रक्कम रु.10,400/- अशी एकूण रक्कम रु. 31,550/- व त्‍यावर व्याज वसूल होवून मिळणेबाबत तक्रार दाखल केलेली आहे. तक्रारदाराने जाबदार यांचेकडून शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- इतक्‍या रकमेची नुकसान भरपाईची मागणी केलेली आहे.
9. जाबदारांनी दिलेल्‍या म्हणण्यामध्ये तक्रारदाराने तक्रारीमध्‍ये कशा प्रकारचा ताप व किती डीग्री ताप आला होता व कोणत्‍या आजाराने आजारी होते याबाबत तक्रारदाराने काहीही कथन केलेले नाही असे नमूद केले आहे. तसेच तक्रारदाराने अॅडमिट असल्‍यापासूनची प्रत्‍येक दिवसाची संपूर्ण उपचाराची कागदपत्रे दाखल केली नाहीत असे नमूद केले आहे. तक्रारदाराने म्‍हणण्‍यामधील कलम 4 मध्‍ये तक्रारदारांनी होमिओपॅथी डॉक्‍टरांकडे उपचार घेतलेले असून पॉलिसीचे कलम 3.19 नुसार होमिओपॅथी डॉक्‍टर यांना अॅलोपॅथी पेशंट तपासता येणार नाहीत ते मेडिकल कौन्सिल ऑफ इंडियाच्‍या नियमाच्‍या विरुध्‍द आहे. त्‍यामुळे संबंधीत डॉक्‍टरांनी तक्रारदारांना तपासणे मेडिकल संज्ञेनुसार चुकीचे आहे. तसेच संबंधीत डॉक्‍टरांचा नोंदणी क्रमां‍क डिस्‍चार्ज कार्डमध्‍ये नमूद नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम योग्य त्‍याकारणास्‍तव नाकारला आहे असे कथन केले आहे.
10. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदाराने श्री सदानंद हॉस्‍पीटल मध्‍ये अॅडमिट झाल्‍याबाबतचे स्‍वतःचे डिस्‍चार्ज कार्ड व पत्‍नीचे डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केल्‍याचे दिसून येते. सदर डिस्‍चार्ज कार्डवरुन तक्रारदार क्र.1 याने दि.3/08/2017 ते 9/08/2017 पर्यंत संबंधीत हॉस्‍पीटलमध्‍ये व्‍हायरल फिवर (संसर्गजन्‍य ताप) साठी उपचार घेतल्‍याबाबत स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. तसेच तक्रारदार क्र.2 हिने दि.11/09/2017 ते 15/09/2017 या कालावधीमध्‍ये आंतररुग्‍ण म्हणून दाखल होवून उपचार घेतल्‍याचे स्‍पष्‍ट दिसून येते. सबब, तक्रारदारांनी श्री सदानंद हॉस्‍पीटल, कुडाळ ता.जि.सातारा येथे वर नमूद केलेल्‍या कालावधीमध्‍ये आंतररुग्‍ण म्हणून दाखल होवून उपचार घेतल्‍याची बाब कागदोपत्री पुराव्‍यानिशी शाबीत केली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या डिस्‍चार्ज कार्डवर तक्रारदार हे कोणत्‍या आजाराने आजारी होते हे स्‍पष्‍ट नमूद केले आहे. त्‍यामुळे जाबदारांचे म्‍हणण्‍यामधील आजारासंदर्भातील कथनात कोणतेही तथ्‍य नाही ही बाब स्‍पष्‍ट होते.
11. जाबदारांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम/विमादावा विमा पॉलिसीमधील कलम 3.16 मधील अटीनुसार नाकारला असे दि. 5/10/2017 व दि. 4/12/2017 च्‍या पत्रावरुन दिसून येते. जाबदारने दाखल केलेल्‍या विमा पॉलिसीमधील कलम 3.16 मधील अटींचे अवलोकन केले असता संबंधीत अट ही अतिदक्षता विभागासंदर्भात असल्‍याचे दिसून येते व संबंधीत अट ही तक्रारदारांचे विमादाव्‍याला लागू नाही असे स्‍पष्‍ट दिसून येते. जाबदारांनी दिलेल्‍या म्हणण्यामध्ये तक्रारदारांचा विमादावा विमा पॉलिसीमधील कलम 3.19 मधील अटीनुसार नाकारल्‍याचे कथन केले आहे. तक्रारदाराने होमिओपॅथी डॉक्‍टरांकडे उपचार घेतले आहेत. त्‍यांना अॅलोपॅथी पध्‍दतीने औषधोपचार करण्‍याचा अधिकार नसल्‍यामुळे आय.आर.डी.ए.च्‍या व्‍याख्‍येनुसार ते मेडिकल प्रॅक्‍टीशनर “वैद्यकीय व्‍यावसायिक” म्हणून मेडिकल कौन्सिलच्‍या संज्ञेत येत नाहीत. त्‍यामुळे तक्रारदार हे विमादावा मिळण्‍यास पात्र नाहीत असे नमूद केले आहे. विमा पॉलिसीमधील कलम 3.19 चे अवलोकन केले असता सदर कलमामध्‍ये “वैद्यकीय व्‍यवसायी” ची व्‍याख्‍या दिली आहे. सदर व्‍याख्‍येनुसार, Medical practitioner means a person who holds valid registration from the medical council of any state or medical council of India or Council for Indian medicine or for homeopathy set up by the Govt. Of India or a State Govt. And is thereby entitled to practice medicine within its jurisdiction and is acting within the scope and jurisdiction of license. सबब, सदरील व्‍याख्‍येनुसार होमिओपॅथी वैद्यकीय व्‍यवसायी हा वैद्यकीय व्‍यवसायीच्‍या व्‍याख्‍येमध्‍ये अंतर्भूत केलेला आहे. ज्‍या व्‍यक्‍तीची होमिओपॅथी व्‍यवसायी म्हणून भारत सरकार किंवा राज्‍य सरकार यांचेकडे वैधरित्‍या नोंदणी झालेली आहे अश्‍या व्‍यक्‍तीला वैद्यकीय व्‍यवसायी म्हणून कलम 3.19 नुसार मान्‍य‍ता दिलेली आहे. तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदार यांनी उपचार घेतलेल्‍या श्री सदानंद हॉस्‍पीटल, कुडाळ येथील डॉ पी.जी.जंगम हे होमिओपॅथी वैद्यकीय व्‍यवसायी असल्‍याचे स्‍पष्‍ट दिसून येते. तक्रारदाराने डॉ पी.जी.जंगम यांची राज्‍यसरकारच्‍या The Court of Examiners of homeopathic and biochemic system of medicine, Bombay यांचेकडे होमिओपॅथी वैद्यकीय व्‍यवसायी म्हणून वैधरित्‍या नोंदणी केल्‍याचे नोंदणी दाखला दि. 16/10/85 चा दाखल केला आहे. डॉ पी.जी. जंगम यांची होमिओपॅथी वैद्यकीय व्‍यवसायी म्हणून रितसर नोंद असल्‍याचा दाखला नं.13128 वरुन कागदोपत्री शाबीत होत आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, जाबदारांनी विमा पॉलिसीमधील कलम 3.19 चा गैरअर्थ लावून विनाकारण तक्रारदारांचा विमादावा नाकारला आहे व तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी निर्माण करुन दूषित सेवा दिली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
12. तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता असे दिसून येते की, तक्रारदारांनी विमादावा क्र.463 दि.2/09/2017 रोजी व क्र.757 हा दि. 30/10/2017 रोजी जाबदार यांचेकडे दाखल केला होता. तक्रारदारांनी दि. 25/11/2018 व 18/01/2019 रोजीच्‍या पत्राने क्‍लेमबाबत माहिती मागितल्‍यानंतर सुमारे 18 महिन्‍यानंतर जाबदार यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारल्‍याची पत्रे दि. 7/02/2019 रोजी तक्रारदार यांना विमा कंपनी प्रतिनिधीमार्फत दिली. सबब, तक्रारदाराने विमादावा मुदतीत करुनसुध्‍दा जाबदारांनी विमा नाकारल्‍याची बाब तक्रारदारांना लवकर कळविली नाही. यावरुन जाबदारांनी तक्रारदारांना दूषित सेवा दिल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते असे या आयोगाचे मत आहे.
मुद्दा क्र.3
13. तक्रारदार क्र.1 व 2 यांनी दि. 22/4/22 रोजी दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय बिलांवरुन तक्रारदार क्र.1 यांना औषधोपचारासाठी रु.19,700/- व तक्रारदार क्र.2 यांना रु.10,400/- खर्च आल्‍याचे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. तक्रारदारांनी दाखल केलेली प्रस्तुतची बिले जाबदारांनी नाकारलेली नाही. तसेच ती अवास्‍तव व भरमसाठ आहेत हे दर्शविण्‍यासाठी कोणताही कागदोपत्री पुरावा अभिलेखावर दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे जाबदारांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये संबंधीत बिले अवास्‍तव व भरमसाठ असे जे कथन केले आहे त्‍या कथनात कोणतेही तथ्‍य नाही असे या आयोगाचे मत आहे. त्‍यामुळे जाबदारांनी तक्रारदारांना विमादावा रक्कम विनाकारण नाकारुन दूषित सेवा दिली असल्‍यामुळे जाबदार हे तक्रारीमध्‍ये मागणी केल्‍याप्रमाणे विमादावा रक्कम देणेस जबाबदार आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच सदरचे रकमांवर तक्रारदार हे विमा दावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम तक्रारदारास मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच जाबदार यांनी विमादावा नाकारल्यामुळे तक्रारदारास मानसिक त्रास सहन करावा लागला व त्‍याला आयोगात तक्रारअर्ज दाखल करावा लागला. या बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रु. 10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु. 5,000/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब आदेश.
आदेश
- तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.
- जाबदार यांनी तक्रारदारास विमादाव्यापोटी अनुक्रमे रक्कम रु.21,150/- व रु.10,400/- अशी एकूण रक्कम रु.31,550/- अदा करावी तसेच सदर रकमेवर विमादावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
- जाबदार यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.5,000/- अदा करावेत.
- सदर आदेशाचे अनुपालन जाबदार यांनी निकालाची प्रत मिळालेपासून 45 दिवसांचे आत करावे.
- जाबदार यांनी विहीत मुदतीत सदर आदेशाचे अनुपालन न केल्यास तक्रारदार यांना ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार योग्य ती दाद मागणेची मुभा राहील.
- सदर आदेशाच्या प्रती उभय पक्षकारांना नि:शुल्क देण्यात याव्यात.
