न्‍या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. यातील तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे “मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी” घेतली असून त्‍याचा नं. 270807/50/17/1000 0285 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.28/11/2017 ते 27/11/2018 असा आहे व विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. तक्रारदार हे उपचारासाठी कोकीळीबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे Traumatic Cervical Spine Injury with Spastic Quadriparesis या उपचारासाठी दि. 4/7/2018 रोजी दाखल झाले. तेथे त्‍यांना निरनिराळी इंजेक्‍शन दिली गेली. मात्र काही कारणे देवून वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम दिला नाही व सेवेत त्रुटी केली. सबब, प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे “मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी“ घेतली असून त्‍याचा नं. 270807/50/17/1000 0285 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.28/11/2017 ते 27/11/2018 असा आहे व विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. विमा घेतेवेळी वि.प. यांनी विमा कराराच्‍या शर्ती व अटी समजावून सांगितल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे परस्‍पर विश्‍वास या तत्‍वाचा वि.प. विमा कंपनी यांनी भंग केलेला आहे. तक्रारदार हे उपचारासाठी कोकीळीबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे Traumatic Cervical Spine Injury with Spastic Quadriparesis या उपचारासाठी दि. 4/7/2018 ते 5/7/2018 या कालावधीत दाखल झाले. तेथे त्‍यांना निरनिराळी इंजेक्‍शन दिली गेली. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु.1,30,993/- इतक्‍या रकमेचा विमा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी दरवेळी अनावश्‍यक कागदपत्रांची मागणी करुन आजअखेर क्‍लेम मंजूर अथवा नामंजूर केला किंवा कसे याची माहिती दिलेली नाही. वि.प. विमा कंपनी ही ग्राहकांना सेवा देणारी कंपनी आहे. तक्रारदार व वि.प. हे कोल्‍हापूर येथील असलेने सदरचा तक्रारअर्ज चालविण्‍याचे अधिकार या आयोगास आहेत. तक्रारदारांना वेगवेगळया कलमाखाली रक्‍कम रु.1,50,000/- देय आहेत.
3. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत पॉलिसी, हॉस्‍पीटलचे वैद्यकीय कागदपत्रे, इनडोअर कागदपत्रे, दवाखान्‍याचे बिल, हेल्‍थ इंडिया इन्‍शुरन्‍सची कागदपत्रे इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दाखल केले. त्‍यांचे कथनानुसार तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर खोटा व चुकीचा असल्‍याने तो मान्‍य व कबूल नाही. तसेच तक्रारअर्ज कायद्याने चालणेस पात्र नाही. वि.प. कंपनीने तक्रारदारास सेवा देणेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही. सबब, तक्रारदारांचा अर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा. विमा पॉलिसीबाबतचा सर्वसाधारणपणे मजकूर खरा व बरोबर आहे. मात्र वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीबाबतच्‍या अटी व शर्तीबाबतची माहिती पॉलिसी घेतेवेळी दिली होती व आहे. सबब, पॉलिसीचा विचार केलेस वि.प. यांनी कोणत्‍याही तत्‍वाचा भंग केला असलेबाबतची तक्रारदार यांची कथने कायद्याच्‍या कसोटीवर टिकणारी नाहीत ही बाब स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदार हे उपचारसाठी वर नमूद हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 4/7/2018 ते 5/7/2018 या कालावधीत दाखल झाले हा मजकूर वि.प. कंपनीस मान्‍य व कबूल नाही. तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु.1,30,993/- चा क्‍लेम केला व अनावश्‍यक कागदपत्रांची मागणी केली. हा सर्व मजकूर चुकीचा आहे. वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना कोणतेही देणे देवू लागत नाहीत. तसेच तक्रारदार यांनी मागितलेली रक्‍कम रु.1,30,993/- ही देणे लागत नाही. इतरही मागण्‍या वि.प. विमा कंपनी देणे लागत नाहीत. तक्रारदार यांनी टी.पी.ए. हेल्‍थ इंडिया कंपनीकडे हजर केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन काही उपचार घेतलेचे दिसून येते.
During hospitalization, the patient was underwent procedure of under aseptic precaulons injection Botox 500 units given in divided doses in left shoulder adductors, bilateral hip adductors, bilateral medial hamstrings. On 4/7/19, under ultrasound guidance and aseptic precautions left shoulder SSNB , Biceps peritendinous injection and supraspinatus injection with injection xylocaine 2% and injection depomedrol 40 mg.
सदरची ट्रीटमेंट प्रोसिजर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये कव्‍हर होत नाही. त्‍याचे कारण असे की, the above treatment is a day care procedure and does not require 24 hours hospitalization and hence, same treatment normally taken on an outpatient basis is not included in the scope of this definition. तक्रारदार यांनी घेतलेली ट्रीटमेंट प्रोसिजर आणि इंजेक्‍शन पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे कव्‍हर होत नाही म्‍हणून टीपीए हेल्‍थ सर्व्हिसेस कंपनी यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम Cashless denial as said procedure and injection not covered as per policy terms या कारणास्‍तव नामंजूर केला आहे व सदरचा क्‍लेम हा पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होत नसलेने अर्जात नमूद रक्‍कम रु.1,30,993/- ही रक्‍कम वि.प. विमा कंपनी देणे लागत नाहीत. या कारणास्‍तव सदरचा क्‍लेम टीपीए यांनी नामंजूर केलेला आहे. सबब, तक्रारदार यांचेवर कॉम्‍पेनसेटरी कॉस्‍ट म्‍हणून रक्‍कम रु.20,000/- बसवून ती रक्‍कम वि.प. यांना देण्‍याचे आदेश व्हावेत असे कथन वि.प. विमा कंपनीने केले आहे.
5. वि.प. यांनी या संदर्भात कागदयादीसोबत पॉलिसी प्रत, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. तर्फे साक्षीदार डॉ स्‍वरुप कुमार वझे यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे.
6. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार हा वि.प. यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्‍या मागण्‍या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
7. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा नं. 270807/50/17/1000 0285 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.28/11/2017 ते 27/11/2018 असा आहे व विम्‍याची रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी आहे. याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे. याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
8. तक्रारदार यांनी अर्जात नमूद “मेडिक्‍लेम फ्लोटर पॉलिसी” वि.प. यांचेकडून घेतली आहे. सदरची पॉलिसी ही रक्‍कम रु.5 लाख इतक्‍या रकमेची आहे. याबद्दल उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. मात्र वि.प. विमा कपंनी यांचे कथनाप्रमाणे सदरचे उपचार हे वि.प. यांनी एक दिवसाकरिता घेतलेले होते व यासाठी अॅडमिट होणेची तक्रारदार यांना कोणतीही आवश्‍यकता नव्‍हती. सदरची ट्रीटमेंट ही आऊटडोअर केअर प्रोसिजर असलेने 24 तास हॉस्‍पीटलायझेशनची तक्रारदार यांना आवश्‍यकता नव्‍हती. या कारणास्‍तव सदरचा विमादावा हा पॉलिसीचे अटी शर्तीमध्‍ये बसत नसलेने वि.प. विमा कंपनीने नामंजूर केलेला आहे व सदरची तक्रारदार यांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दिलेली इंजेक्‍शन तसेच इतर औषधोपचार ही पध्‍दती पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होत नाही. या कारणास्‍तव जरी वि.प. विमा कंपनीने सदरचा तक्रारदार यांचा विमादावा नामंजूर केला असला तरी सुध्‍दा तक्रारदार यांनी या संदर्भातील हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट असलेचे कागदपत्रे जसे की, कोकीळाबेन धीरुबाई अंबानी हॉस्‍पीटल यांचे मेडीकल पेपर्स तसेच त्‍याच हॉस्‍पीटलचे इनडोअर पेपर्स, दवाखान्‍याचे बिल इ. कागदपत्रे तक्रारअर्ज दाखल करतेवेळीच दाखल केलेली आहेत व तक्रारदार यांना यासाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये एक दिवसाचा स्‍टे घेणे हे क्रमप्राप्‍त होते. तथापि वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना सदरचे 24 तास हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होणेची आवश्‍यकता नव्‍हती असा कोणताही कागदोपत्री पुरावा या आयोगासमोर आणलेला नाही. टीपीए विमा कंपनीनेही या संदर्भात कोणतेही डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकेट दाखल केलेले नाही. मात्र तक्रारदार यांनी दाखल केले “कोकीळाबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटलचे” डिस्चार्ज समरीचा विचार करता सदरची ट्रीटमेंट ही डॉ अभिषेक श्रीवास्‍तव यांचेकडे घेतलेची स्‍पष्‍ट होते व सदरचे डिस्चार्ज समरीमध्‍ये प्रोसिजर या कॉलममध्‍ये तक्रारदार यांना दि. 4/7/2018 रोजी कोणती ट्रीटमेंट दिली गेली हे स्‍पष्‍ट नमूद आहे व याकरिता 24 तास हॉस्‍पीटलमध्‍ये राहणेची आवश्‍यकता नाही असा कोणताही कागदोपत्री पुरावा वि.प. यांनी या आयोगासमोर दाखल केलेला नाही. तक्रारदार यांनी दाखल केले कागदपत्रांचे पान नं.22 वर वि.प. कंपनीचे “Denial letter” दाखल केले आहे. यावर असे नमूद आहे की, Cashless denial as said procedure and injection not covered as per policy terms. मात्र त्‍याप्रमाणे पॉलिसी क्‍लॉज नमूद करणेची तसदीही वि.प. यांनी घेतलेचे दिसून येत नाही. सबब, वि.प. विमा कपंनीने घेतलेला वर नमूद आक्षेप तसेच त्‍याकारणास्‍तव विमा दावा नामंजूर करणे, हे आयोग खोडून काढत आहे व तक्रारदार यांचा त्‍यांनी दाखल केले बिलाप्रमाणे होणारा विमादावा मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच त्‍यांनी मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी मागितलेली प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 10,000/- ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 1,30,993/- देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच सदरचे रकमेवर क्‍लेम नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.
3. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.
4. वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6. जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.
7. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.
