(आदेश पारीत व्‍दारा-श्री.महेश एन.ढाके - मा.सदस्‍य )

1.   तक्रारदार हिने सदरची तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये दाखल केली आहे. 

2.   तक्रारदार हिने निशाणी 1 प्रमाणे तक्रार दाखल केली व निशाणी 1 अ प्रमाणे तक्रार अर्ज दाखल करतेवेळी नजरचुकीने काही महत्‍वाची माहिती तसेच सामनेवाला नं.4 यांचे नाव व पत्‍ता द्यावयाचे राहून गेले म्‍हणून दिवाणी प्रक्रिया संहिता ऑर्डर 6 रुल 17 अन्‍वये निशाणी 7 ला दुरुस्‍ती करणेचा अर्ज दिला आहे. त्‍यानुसार मे.मंचाने सदर दुरुस्‍ती पत्रास मंजूरी दिली. त्‍यानुसार तक्रारदार हिने निशाणी 1 अ नुसार दुरुस्‍ती प्रत दाखल केली. तक्रारदार हिची तक्रार थोडक्‍यात येणे खालील प्रमाणेः-  

तक्रारदार ही वरील ठिकाणचे रहिवासी आहे. तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.1 यांचेकडे दिनांक 13 नोव्‍हेंबर 2015 रोजी नॅशनल स्‍वास्‍थ विमा पॉलीसी नं.270100/48/15/8500006551 ही पॉलीसी उतरविली. त्‍या पॉलीसीचा कालावधी 13 नोव्‍हेंबर 2015 ते मध्‍यरात्री 12 नोव्‍हेंबर 2016 पर्यंत आहे. सदर पॉलीसी तक्रारदार हिचे खाते असलेल्‍या बँक ऑफ इंडिया, स्‍वारगेट शाखा- पुणे यांचे मार्फत सामनेवाले नं.1 यांचेकडे उतरवलेली आहे. तक्रारदार हिने सदर मेडीक्‍लेम पॉलीसी रक्‍कम रुपये 1,00,000/- ची उतरविलेली आहे व त्‍या पॉलीसी प्रिमियमची रक्‍कम रु.1556/- व सर्व्‍हीस टॅक्‍स रु.218/- अशी एकूण रु.1774/- सामनेवाले नं.1 यांच्‍याकडे बँक ऑफ इंडिया स्‍वारगेट शाखा पुणे मार्फत भरलेली आहे. त्‍याबद्दल सामनेवाले नं.1 यांनी तक्रारदार हिस विमा पॉलीसी उतरविलेबाबत व पॉलीसी रक्‍कम भरलेबद्दल प्रिमियम सर्टीफिकेट दिलेली आहे व त्‍या सोबत विमा पॉलीसीचे कागदपत्र, मेडीक्‍लेम पॉलीसीबाबत कागदपत्र दिलेली आहेत. अशा प्रकारे तक्रारदार व सामनेवाले मध्‍ये ग्राहक व विक्रेता असा संबंध निर्माण झालेला आहे.

3.   सामनेवाले नं.1 ही जनरल विमा पॉलीसी कंपनी असून ती आरोग्‍य विषयक विमा पुरविण्‍याचे काम करते. तसेच सामनेवाले नं.2 ही हेडीकेटेड हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस ही वेगवेगळया प्रकारचे हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स सर्व्‍हीस प्रोव्‍हाईडर म्‍हणून काम करते. तसेच सर्व्‍हीस व्‍हॅल्‍यू देते. सामनेवाले नं.3 ही थर्ड पार्टी अॅडमिनिस्‍ट्रेटर असून ती एजन्‍सीचे काम करते व तिला इन्‍शुरन्‍स रेग्‍युलेटरी डेव्‍हलपमेंट अॅथो‍रटी यांचेकडून लायसन्‍स मिळालेले आहे. तसेच ती इन्‍शुरन्‍स प्रोव्‍हाईडर व इन्‍शयुर्ड पर्सन यांच्‍यामध्‍ये मध्‍यस्‍त म्‍हणून काम करते. सामनेवाले नं.4 हे सामनेवाले नं.1 याची अहमदनगर येथील शाखा आहे. तक्रारदाराला मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरवण्‍याची इच्‍छा असल्‍यामुळे तक्रारदार हिने चौकशी केली असता सामनेवाले देत असलेल्‍या सेवेबाबत माहिती मिळाली. त्‍याबाबत तक्रारदार हिने बँक ऑफ इंडिया स्‍वारगेट शाखा-पुणे त्‍यांचे खाते असलेल्‍या बँकेत गेले. तेंव्‍हा बँकेने त्‍यांचे मार्फत देत असलेल्‍या मेडीक्‍लेम पॉलीसीबाबत माहिती दिली की, सामनेवाले नं.1 ही आरोग्‍य विषयी विमा उतरविण्‍याचे काम करते व चांगली सेवा देते असे सांगितले. तसेच बँक ऑफ इंडिया सामनेवाले नं.1 यांचे बरोबर जोडलेली आहे. तसेच तुम्‍ही त्‍यांच्‍याकडून आरोग्‍य विमा उतरविल्‍यास ते तुम्‍हास निश्चित पैसे परत देतील असे सांगितले. त्‍यानंतर तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.1 यांचे कार्यालयात चौकशी करण्‍याकरीता गेले असता तेव्‍हा सामनेवाले नं.1 यांनी तक्रारदार हिस सांगितले की, आम्‍ही आरोग्‍य विषयक चांगली सेवा पुरविण्‍यात आमचे नाव लौकीक आहे. त्‍यामुळे तुम्‍ही आमचेकडे आरोग्‍यविषयी विमा पॉलीसी उतरवा. त्‍यामुळे तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.1 यांचे शब्‍दावर विशवास ठेऊन सामनेवालेकडे सदर नॅशनल विमा स्‍वास्‍थ पॉलीसी या नावाने बँक ऑफ इंडिया मार्फत पॉलीसी उतरविली.

4.   तक्रारदार हिचे बँक ऑफ इंडिया पुणे स्‍वारगेट या ठिकाणी खाते आहे. तक्रारदार हिचे लग्‍नापुर्वीचे नाव पल्‍लवी प्रकाश वनारसे असे असून याच नावाने त्‍यांचे स्‍वारगेट शाखेत खाते आहे. तक्रारदार हिचे लग्‍न झालेले असून सध्‍या अहमदनगर येथे रहात असून तक्रारदाराचे लग्‍नानंतरचे नांव सौ.पल्‍लवी चंदन बारटक्‍के असे आहे. तक्रारदार हया व्‍यवसायाने वकील आहेत.

5.   तक्रारदार हिस Menorrhogia चा जानेवारी 2016 मध्‍ये त्रास जानवू लागला. म्‍हणून तक्रारदार ही अहमदनगर येथील डॉ.निलेश जंगले यांचेकडे 2 जानेवारी 2016 रोजी गेली असता त्‍यांनी तक्रारदार हिस सांगितले की, सोनोग्राफी करा. त्‍यांचे म्‍हणणेनुसार तक्रारदार हिने सोनोग्राफी केली असता Uterine Fibroid झाल्‍याचे सोनोग्राफीमध्‍ये सांगण्‍यात आले. त्‍यानंतर डॉक्‍टर निलेश जंगले यांनी तक्रारदार हिचेवर होमियोपॅथी औषधोपचार करण्‍यास सुरुवात केली. त्‍यानुसार तक्रारदार हिच्‍याकडे ट्रिटमेंट घेऊ लागले. परंतू तक्रारदार हिस फरक न पडल्‍यामुळे तसेच तक्रारदार हिचे  Menorrhogia with Uterine Fibroid मुळे अंगातील रक्‍त कमी झाले. त्‍यामुळे तक्रारदार हिचे पतीने दिनांक 1.6.2016 रोजी अहमदनगर येथील संजीवनी हॉस्पिटल या ठिकाणी उपचाराकरीता नेले असता त्‍या वेळी तेथे डॉ.मिनल जोशी यांनी तक्रारदार हिस सांगितले की, तुमचे शरीरातील रक्‍त कमी झाल्‍याने तुम्‍हास रक्‍त भरणे गरजेचे आहे. अन्‍यथा तुमचे जीवितास धोका राहील. त्‍यामुळे तक्रारदार हिचे पतीने दिनांक 1.6.2016 रोजी तक्रारदार हिला रक्‍त भरणेकरीता अॅडमिट केले. त्‍यावेळी तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.2 यांच्‍याकडे फोन करुन उपचाराकरीता अॅडमिट केलेबाबत कळविले. तक्रारदार ही 1 जून 2016 ते 04 जून 2016 पर्यंत संजीवनी हॉस्पिटलमध्‍ये उपचाराकरीता ठेवण्‍यात आले. त्‍यानंतर तक्रारदार हिस तेथून डिसचार्ज करण्‍यात आले. त्‍यावेळी तक्रारदार हिस रक्‍ताचा पुरवठा करुन व औषधे देऊन डॉ.मिनल जोशी यांनी उपचार केले. सदर उपचारादरम्‍यान तक्रारदार हिस रु.9963.83 इतका खर्च आला. सदरचा खर्च तक्रारदार हिने रोख स्‍वरुपात संजीवनी हॉस्पिटलकडे जमा केला. त्‍यानंतर तक्रारदार हिने झालेल्‍या खर्चाबाबत कागदपत्रे तसेच उपचाराबाबतची कागदपत्रे जमा करुन तुमचा फॉर्म भरुन सामनेवाले नं.2 यांच्‍याकडे सदर कागदपत्रे तुम्‍ही केलेल्‍या मागणीनुसार दिनांक 30.06.2016 रोजी दिले. तेव्‍हा सामनेवाले नं.2 यांना कागदपत्रे मिळाल्‍याबाबत सामनेवाले नं.2 यांनी शिक्‍का मारुन पोहच दिली. त्‍यावेळी सामनेवाले यांनी त्‍याचा रेम्‍बरसमेंट क्‍लेम नंबर DHS16Z126436 असा रजिस्‍टर केला व तो रजिस्‍टर नंबर मेसेज एस.एम.एस.व्‍दारे तक्रारदार हिचे मोबाईल नंबरवर कळविला. तदनंतर Menorrhogia with Uterine Fibroid वर डॉ.मिनल जोशी यांच्‍याकडे उपचार घेत असताना त्‍यांनी सांगितले की, Uterine Fibroid हा ऑपरेशन करुनच काढावा लागेल नाहीतर त्‍याचा तुम्‍हाला त्रास होऊन तुमचे अंगातील रक्‍त कमी होईल व तुमचे जीवितास धोका निर्माण होईल. त्‍यानुसार तक्रारदार हिने Uterine Fibroid चे ऑपरेशन करण्‍याचा निर्णय घेतला.

6.   तक्रारदार ही संजीवनी हॉस्पिटल, अहमदनगर येथे 7 जुलै 2016 मध्‍ये अॅडमिट झाले. अॅडमिट झाल्‍यानंतर तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.2 यांना हॉस्पिटल मध्‍ये अॅडमिट झालेले कळविले. त्‍यानंतर दिनांक 8 जुलै 2016 रोजी तक्रारदार हिचे Uterine Fibroid ऑपरेशन झाले. ऑपरेशनचे आधी तक्रारदार हिला रक्‍त कमी असल्‍यामुळे रक्‍त भरावे लागले व ऑपरेशन नंतरही रक्‍ताच्‍या बाटल्‍या दिल्‍या गेल्‍या. तक्रारदार हिचे ऑपरेशन नंतरचे मेडीकल खर्च तसेच ऑपरेशनचा खर्च तसेच रक्‍त भरण्‍याचे व औषधाचा खर्च हा फार मोठया प्रमाणात झाला. सदरचे ऑपरेशन झाल्‍यानंतर दिनांक 13 जुलै 2016 रोजी तक्रारदार हिने हॉस्पिटलचा एकुण रक्‍कम रुपये 51060.83 एवढा रोख स्‍वरुपात भरुन तक्रारदार हिला डॉ.मिनल जोशी यांनी डिसचार्ज दिला. त्‍यानंतर तक्रारदार हिने सदरील हॉस्पिटलचे बिल, औषधाचे बिल तसेच जनकल्‍याण रक्‍तपेढी याचे बिल औषधोपचारांचे व इतर बिलांचे कागदपत्राची जुळवा जुळव केली. त्‍यानंतर सामनेवाले नं.2 यांनी दिलेल्‍या माहिती वरुन पॉलिसीचा फॉर्म भरुन व सदर मुळ कागदपत्रांचा अर्जासोबत दस्‍त तयार करुन सामनेवाले नं.2 यांच्‍याकडे दिनांक 16.07.2016 रोजी आणुन दिला. तदनंतर सदरचे कागदपत्रे सामनेवाले यांना मिळाल्‍यानंतर सामनेवाले यांनी त्‍यामध्‍ये कमी असलेल्‍या कागदपत्रांची पुर्तता करण्‍याकरीता तक्रारदार हिचा मोबाईल नंबरवर एम.एम.एस. करुन कळविले. तसेच सामनेवाले यांनी सदर रेम्‍बरसमेंट क्‍लेमचा नंबर DHS16Z126436 रजिस्‍टर करुन तक्रारदार हिस एमएमएस व्दारे कळविले. त्‍यानुसार तक्रारदार हिने सदर कागदपत्र डॉ.मिनल जोशी यांच्‍याकडून घेऊन सामनेवाले नं.2 यांना दिनांक 30 जुलै 2016 रोजी सामनेवाले यांचे कार्यालयात आणून दिले. त्‍यानंतर सामनेवाले यांनी सदर कागदपत्रे मिळाल्‍याची लेखी पोहच तक्रारदार हिस दिलेली आहे. सदरचे कागदपत्राची पुर्तता केल्‍यानंतर सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिचे मोबाईलवर एसएमएस व्‍दारे सदर कागदपत्रामध्‍ये क्‍युरी काढून पुन्‍हा कमी असलेल्‍या कागदपत्रांची मागणी केली. त्‍यानुसार तक्रारदार हिने सदर कागदपत्रांची पुर्तता करण्‍याकरीता संजीवनी हॉस्पिटल यांच्‍याकडे संपर्क साधला व सदर कागदपत्रांची पुर्तता करुन सामनेवाले नं.2 यांचे पुणे कार्यालयामध्‍ये दिनांक 30 जुलै 2016 रोजी मागणी प्रमाणे कागदपत्रांची पुर्तता केली व त्‍या संदर्भात सामनेवाले नं.2 यांना सदरची कागदपत्रे प्राप्‍त झाल्‍याबाबत तक्रारदार हिस लेखी पोहच दिली. तसेच ईमेलव्‍दारेही तक्रारदार हिने आपल्‍याला कागदपत्रांची पुर्तता केली आहे. त्‍यानंतर पुन्‍हा सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिचे मोबाईलवर एसएमएस व्‍दारे क्‍युरी काढून कागदपत्रे मागितली. तेव्‍हा तक्रारदार हिने दिनांक 7 सप्‍टेंबर 2016 रोजी रजि.पोस्‍टाने सदर कागदपत्राची पुर्तता केली. त्‍यानंतर काही दिवसांनी सामनेवाले नं.2 यांनी फोन करुन तक्रारदार हिस या पुर्वीचे घेत असलेल्‍या डॉक्‍टरांचे सर्टीफिकेट देण्‍याबाबत मागणी केली. त्‍यानुसार तक्रारदार हिने डॉ.निलेश जंगले यांचेकडून दिनांक 12 ऑक्‍टोंबर 2016 रोजी मी घेत असलेल्या होमिओ पॅथीक औषधोपचार संदर्भातील सर्टीफिकेट घेतले. सदरचे सर्टीफिकेट मिळाल्‍यानंतर तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.2 यांचे कार्यालयात दिनांक 19 ऑक्‍टोबर 2016 रोजी आपल्‍या मागणीनुसार जमा केले. त्‍याबाबत सामनेवाले यांनी लेखी पोहच दिलेली आहे. तदनंतर तक्रारदार हिने सदर क्‍लेमच्‍या मिळणा-या रक्‍कमेबाबत चौकशी करण्‍याकरीता सामनेवाले नं.2 यांचेकडे दिनांक 26 ऑक्‍टोबर 2016 रोजी चौकशी केली असता सामनेवाले नं.2 यांनी तक्रारदार हिस सांगितले की, तुमचा दिवाळी नंतर क्‍लेम मंजुर होऊन तुमचे बँक ऑफ इंडियाच्‍या पुणे शाखेच्‍या खात्‍यात सदरची रक्‍कम जमा होऊन मिळून जाईल. आम्‍ही तुमची फाईल सामनेवाले नं.1 यांच्‍याकडे पाठविली आहे. त्‍यानंतर तक्रारदार हिने सदरची क्‍लेमची रक्‍कम त्‍यांचे खातेत जमा न झाल्‍याचे तक्रारदार हिस सांगितले. त्‍यानंतर दिनांक 4 नोव्‍हेंबर 2016 रोजी सामनेवाले नं.2 यांनी तक्रारदाराचे मोबाईलवर सर्व कागदपत्रे मिळाल्‍याचा एसएमएस केला. त्‍यानंतर तक्रारदार हिने सामनेवाला नं.1 यांच्‍याकडे दिनांक 14 नोव्‍हेंबर 2016 रोजी फोनव्‍दारे विचारणा केली असता सामनेवाले नं.1 यांनी सांगितले की, तुम्‍ही टी.पी.ए.कडे विचारणा करा तेव्‍हा तक्रारदार हिने सामनेवाले नं.2 यांच्‍याकडे विचारणा केली असता सामनेवाले नं.3 यांनी तक्रारदार हिस सांगितले की, तुमची फाईल सामनेवाले नं.1 यांच्‍याकडे पाठविलेली आहे. तेंव्‍हा तुम्‍ही त्‍यांच्‍याशी संपर्क करा. तेव्‍हा तक्रारदार हिने पुन्‍हा सामनेवाले नं.1 यांच्‍याकडे चौकशी केली असता सदर फाईल बाबत तसेच क्‍लेमबाबत माहिती देण्‍यास टाळाटाळ करुन उडवा उडवीची उत्‍तरे दिली. सामनेवाले नं.1 यांची शाखा सामनेवाले नं.4 ही असून सदरचे कार्यालय नमुद केलेल्‍या पत्‍त्‍यावर चालू आहे. तक्रारदार ही सामनेवाले नं.4 यांच्‍या कार्यालयालयामध्‍ये सदर विम्‍याबाबत चौकशी करण्‍याकरीता गेले असता सामनेवाले नं.4 यांनी सामनेवाले नं.1 यांना फोन लावून तक्रारदार हिच्‍या क्‍लेमबाबत चौकशी केली असता, सामनेवाले नं.4 हे तक्रारदार हिस म्‍हणाले की, तुमचा क्‍लेम मंजूर झालेला आहे. तेव्‍हा सदर क्‍लेमचे पैसे तुमच्‍या खात्‍यावरती जमा होतील.

7.   अशा प्रकारे सामनेवाले हे तक्रारदार हिस मानसिक त्रास देत आहेत. वास्‍तविक पाहता तक्रारदार हिचे दिनांक 8.6.2016 रोजी ऑपरेशन झालेनंतर व त्‍या आधी दिनांक 1 जुन ते 4 जुन 2016 पर्यंत अॅडमिट झालेल्‍या बद्दलची सर्व कागदपत्रे आपल्‍या मागणीप्रमाणे वेळोवेळी आपल्‍या कार्यालयात आणून दिलेली आहे. तरी देखील सामनेवाले नं.1 व 2 यांनी सदरची क्‍लेमची रक्‍कम तक्रारदार हिच्‍या खात्‍यात त्‍वरीत देणे गरजेचे असताना देखील सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिस सदरची रक्‍कम दिली नाही. तसेच वारंवार तक्रारदार हिने सामनेवाले यांचे मागणीप्रमाणे सर्व कागदपत्रांची वेळोवेळी जवळ जवळ पाच महिने पुर्तता करुन देखील सामनेवाले यांनी कोणत्‍याही प्रकारची दखल घेतलेली नाही. अशा प्रकारे सामनेवाले यांनी कोणत्‍याही प्रकारची दखल घेतलेली नाही. अशा प्रकारे सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिची घोर फसवणुक केलेली आहे. तक्रारदार हिने दिनांक 6.12.2016 रोजी सामनेवाले नं.1 व 2 यांना रजिस्‍टर पोस्‍टाव्दारे अर्ज पाठवून क्‍लेमबाबत विचारणा केली असता सामनेवाले यांना रजिस्‍टर पोस्‍टाव्‍दारे अर्ज पाठवून कलेमबाबत विचारणा केली असता सामनेवाले नं.1 यांनी दिनांक 9.12.2016 रोजी सदर अर्जास उत्‍तर पाठवून तक्रारदार हिचा क्‍लेम नाकारल्‍याबाबतची कारणे दिलेली आहेत. त्‍यामध्‍ये सामनेवाले यांच्‍या अर्जास अनुसरुन दिनांक 27.10.2016 रोजी तक्रारदार हिने सामनेवाला यांना अर्ज दिला असे सामनेवाले यांनी नमुद केलेले आहे. परंतु तक्रारदार हिने दिनांक 27.10.2016 रोजी कुठल्‍याही प्रकारचे अर्ज आपणास पाठविलेले नाही. तसेच या पुर्वी डॉक्‍टरांकडे ट्रीटमेंट घेत असल्‍याबाबत कळवून तसे कागदपत्रे दिले नाही. तसेच सामनेवाले यांच्‍या अर्जातील कथनाप्रमाणे Ptr-existing disease असल्‍यामुळे सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिचा क्‍लेम नाकारला आहे असे सामनेवाले यांनी त्‍यांचे पत्राव्‍दारे तक्रारदार हिस कळविले आहे. परंतु तक्रारदार हिचा आजार हा पहिल्‍यापासून झालेला नसून तो पॉलिसी उतरविल्‍यानंतर दिनांक 2.1.2016 रोजी तक्रारदार ही डॉक्‍टर निलेश जंगले यांच्‍याकडे होमीओपॅथीक ट्रीटमेंट चालू केली. तद्नंतर तक्रारदार हिस डॉ.निलेश जंगले यांनी तपासणी करुन fibroid असल्‍याबाबत सांगितले. त्‍यावेळी तक्रारदार हिस सदर आजाराबाबत प्रथमतः कळाले. तसेच तक्रारदार हिने दिनांक 13.11.2015 रोजी पॉलीसी उतरविल्‍यानंतरच सदर आजाराबाबत माहिती झालेली आहे. व तदनंतर तक्रारदार हिने सदर आजारावर उपचार करुन ऑपरेशन केले व तदनंतर सामनेवाले यांचेकडे क्‍लेम बाबत कागदपत्र देऊन रकमेची मागणी केली असता सदरची रक्‍कम सामनेवाले हे देणे लागू नये म्‍हणून सामनेवाले हे त्‍यांची जबाबदारी तक्रारदार हिचेवर ढकलण्‍याचा प्रयत्‍न करीत आहे. तसेच सामनेवाले यांनी    IRDA च्‍या तरतुदींचा भंग केलेला आहे. व तक्रारदार हिस सदरची रक्‍कम देण्‍यास बांधील असताना देखील सदरची रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ करुन चांगली सेवा देण्‍यास कसुर केलेला आहे.

8.   अशा प्रकारे सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिस चांगली सेवा देण्‍यास बांधील असताना देखील सेवेमध्‍ये त्रुटी निर्माण केली. तसेच अनुचित व्‍यापारी प्रथेच्‍या कायदयाचा भंग केलेला आहे. विक्रेता व खरेदीदार यांच्‍या व्‍यवहारात पुर्ण पारदर्शिकता यावी यासाठी ग्राहकाला विक्रेत्‍याने वस्‍तुचे अथवा सेवेंचा दुष्‍परीणाम, धोका व वस्‍तुस्थिती यांची पुर्व कल्‍पना दिली पाहिजे. तसे न करता तुम्‍ही तक्रारदार हिस चांगली सेवा पुरव‍ली नसल्‍याने सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिची घोर फसवणूक केलेली आहे.

9.   तक्रारदार ही सामनेवाले नं.1 व 2 यांचे ग्राहक संरक्षण कायदयाप्रमाणे ग्राहक आहे. त्‍यामुळे सामनेवाले हे तक्रारदार हिस कायदेशीर सेवा पुरवणे बंधनकारक आहे, असे असताना सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिस वर नमुद केल्‍याप्रमाणे सेवेत त्रुटी निर्माण केली व योग्‍य सेवा पुरविली नाही. तसेच त्‍याबाबत वेळोवेळी सामनेवाले यांचे मागणी प्रमाणे कागदपत्रे देऊन सुध्‍दा कोणतीही दखल न घेता तक्रारदार हिस उडवा उडवीची उत्‍तरे देऊन मेडीक्‍लेम पॉलीसी रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ करीत आहात. म्‍हणून तक्रारदार हिने सामनेवाले यांना दिनांक 2.1.2017 रोजी त्‍यांचे माहितगार वकीलामार्फत नोटीस पाठवून रक्‍कम देण्‍याची मागणी केली होती. सामनेवाले यांना  नोटीस मिळून देखील सामनेवाले यांनी विहीत मुदतीत तक्रारदार हिस नोटीसीतील कथन केलयाप्रमाणे रक्‍कम रुपये 81,024.66 तक्रारदार हिचे बॅंक खात्‍यात जमा केली नाही.

10.  सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिचा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणावरुन नामंजूर केल्‍याने तक्रारदार हिस प्रचंड शारीरीक, मानसिक व आर्थिक त्रास सहन करावा लागला आहे. तक्रारदार हिने मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरुन देखील सामनेवाले यांनी विहीत मुदतीत सदरची रक्‍कम तक्रारदार हिस न दिल्‍यामुळे यांच्‍या आर्थिक नुकसानीला सामनेवाले हे सर्वस्‍वी जबाबदार आहेत. सदरची रक्‍कम देण्‍याची सामनेवाले नं.1 ते 3 यांची संयुक्‍तीक जबाबदारी असतांना देखील सामनेवाले यांनी सदरची जबाबदारी पार पाडली नाही. तसेच तक्रारदार हिला विनाकारण खर्चात पाडले आहे. तक्रारदार हिचा ऑपरेशन करीता तसेच औषधोपाण्‍याकरीता एकूण रक्‍कम रुपये 61,024.66 एवढया मोठया प्रमाणावर खर्च झालेला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हिस मानसिक, शारीरीक व आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम रुपये 20,000/- तसेच या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.15,000/- अशी एकूण एकत्रीत रक्‍कम रुपये 96,024.66 वसुल होऊन मिळणेकामी तक्रारदार हिस सदरचा अर्ज दाखल करणे भाग पडले आहे.

11.  तक्रारदार हिने तक्रारीत अशी मागणी केली आहे की, अर्जातील कथनास व हकीगतीस अनुसरुन सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिस तक्रारदार हिच्‍या बँक ऑफ इंडियाचे खात्‍यात तक्रारदार हिस झालेल्‍या खर्चाची एकुण रक्‍कम रु.61,024.66 तसेच तक्रारदार हिस सामनेवाले पासून झालेल्‍या शारीरीक, आर्थिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रुपये 20,000/- तसेच अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रुपये 15,000/- अशी एकत्रीत रक्‍कम रुपये 96,024.66 विहीत मुदतीत जमा करणेबाबत योग्‍य ते आदेश सामनेवाले विरुध्‍द देववावे. सदर अर्ज दाखल केल्‍यापासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम वसुल होई पावेतो द.सा.द.शे.12 टक्‍के प्रमाणे व्‍याजासह देण्‍याचा हुकूम सामनेवाले विरुध्‍द करण्‍यात यावा.

12.  तक्रारदार हिने तक्रारीसोबत निशाणी 6 ला पुढील प्रमाणे कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि.पुणे यांनी अर्जदार यांना दिलेली पॉलीसीची सर्टीफाईड प्रत, डी.एच.एस.यांना अर्जदार यांनी भरुन दिलेला क्‍लेमफॉर्म स्‍थळप्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील पावती, गुरुकृपा मेडीकल स्‍टोअर्स अहमदनगर यांचे मेडीकल बिल झेरॉक्‍स, जनकल्‍याण रक्‍तपेढी अहमदनगर यांचेकडील पावतीची झेरॉक्‍स, संजीवनी हॉस्‍पीटल अहमदनगर यांचेकडील इनडोअर केस पेपर झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल अहमदनगर यांचेकडील नर्सिंग केस पेपरची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील बिलाची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील बिलाची झेरॉक्‍स प्रत, डीएचएस पुणे यांना अर्जदार यांनी भरुन दिलेला क्‍लेम फॉर्मची स्‍थळप्रत, जनकल्‍याण रक्‍तपेढी अहमदनगर यांचेकडील झेरॉक्‍स प्रत, अर्जदार यांचा ईसीजी रिपोर्टची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील इनडोअर केस पेपरची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील नर्सिंग केस पेपरचे झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील बिलाची झेरॉक्‍स प्रत, गुरुकृपा मेडीकल स्‍टोअर्स अहमदनगर यांचेकडील मेडीकल बिलाची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील बिलाची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील डिसचार्ज कार्डची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील सोनोग्राफी रिपोर्टची झेरॉक्‍स प्रत, अर्जदार यांनी दिलेला सामनेवाला यांना दिलेल्‍या अर्जाची झेरॉक्‍स प्रत, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडील डॉ.मिनल जोशी यांनी अर्जदार यांना दिलेले सर्टीफिकेट रिसीव्‍हड प्रत, डॉ.मिनल जोशी यांनी अर्जदार यांना दिलेले सर्टीफिकेट रिसीव्‍हड प्रत, गुरुकृपा मेडीकल बिल, डॉ.निलेश जंगले यांनी अर्जदार यांना दिलेले सर्टीफिकेट रिसीव्‍हड प्रत, डीएचएस पुणे यांनी अर्जदार यांना कागदपत्रे मिळाल्‍याबाबत रिसीव्‍हड प्रत, पोस्‍टाची पावती, सामनेवाले यांना  दिलेला अर्ज स्‍थळप्रत, पोस्‍टाची पावतीची झेरॉक्‍स प्रत, पोहच पावतीची झेरॉक्‍स प्रत, नोटीस स्‍थळप्रत, पोहच पावती स्‍थळप्रत तसेच तक्रारदार हिने निशाणी 10 ला नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. पुणे यांना अर्जदार हिस दिलेले मुळ पत्र दाखल केलेले आहे.

13.  तक्रारदार हिची तक्रार दाखल करण्‍यात येऊन सामनेवाला विरुध्‍द मंचातर्फे नोटीसा काढण्‍यात आल्‍या. त्‍यानुसार सामनेवाला नं.1 आणि 4 यांनी निशाणी 20 ला लेखी कैफियत दाखल केली. सदर कैफियतीत सामनेवाला नं.1 आणि 4 यांनी, तक्रारदार हिचे तक्रारीतील कथन खोटे असून सामनेवाला यांना मान्‍य नाही असे म्‍हंटले आहे. तक्रारदार हिने सामनेवाला इन्‍शुरन्‍स कंपनीतर्फे व बँक ऑफ इंडिया शाखा स्‍वारगेट पुणे मार्फत 1,00,000/- रुपयाचा राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलीसी अंतर्गत पॉलीसी नं.270100/48/15/8500006551 दिनांक 13.11.2015 ते 12.11.2016 या कालावधीसाठी घेतलेली आहे. तक्रारदार ही संजीवनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये आंतररुग्‍ण म्‍हणून दिनांक 01.06.2016 ते 4.6.2016 पर्यंत आणि त्‍यानंतर दिनांक 7.6.2016 ते 13.6.2016 पर्यंत दाखल होती. त्‍यानंतर तक्रारदार हिने सामनेवालाकडे विमा दावा संदर्भात क्‍लेमफॉर्म, दस्‍तावेज यासह विमा दावा मिळण्‍यासाठी अर्ज दिला होता. सामनेवाला यांनी तक्रारदार हिचेकडून आवश्‍यक ती माहिती व अत्‍यावश्‍यक कागदपत्रे विमा दावा, कार्यवाही संदर्भात मागितली होती, परंतू तक्रारदारतर्फे विलंब झालेला आहे. तक्रारदार हिने दिनांक 27.10.2016 रोजी सामनेवाला नं.2 कडे जाहिरनामा दिलेला आहे. सदर सामनेवाला नं.2 हे वैद्यकिय विमा दाव्‍या संदर्भात आय.आर.डी.ए.कृत परवानाधारक टीपीए (तृतीयपक्ष प्रशासक) आहे. त्‍यांना प्राप्‍त झालेली कागदपत्रानुसार सामनेवाला नं.2 ने विमा दाव्‍यावर प्रक्रिया केली. त्‍यानुसार तक्रारदार ही दिनांक 2.1.2016 त्‍याआधी एक वर्षापासून सदरचा आजारपणावर औषधोपचार घेत होते. याबाबत स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदार हि तक्रारीतील कथन केलेले आजारावर दिनांक 2.1.2015 पासून उपचार घेत होते. तक्रारदार ही विमा पॉलीसी घेण्‍याचे आधीपासून म्‍हणजेच दिनांक 13.11.2015 च्‍या पुर्वीपासून योनी मार्गातून रक्‍तस्‍त्रावाच्‍या आजारानेग्रस्‍त होती. विमा पॉलीसीच्‍या 4.1 मधील अटी व शर्तीप्रमाणे पुर्वीपासून आजाराने ग्रस्‍त असल्‍याने व आजारपण लपविलेले असल्‍याने तक्रारदार हिस कुठल्‍याही प्रकारचा वैद्यकिय खर्च सामनेवालाने देण्‍याची जबाबदारी नाही. त्‍यानुसार सामनेवाला नं.2 यांनी सामनेवाला इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे तक्रारदार हिचा विमा नाकारण्‍याबाबत शिफारस केली. त्‍यानुसार सामनेवाला इन्‍शुरन्‍स कंपनीने तक्रारदार ही विमा दावा योग्‍य कारण देऊन नाकारले असून सामनेवाला यांनी तक्रारदार हिस कुठल्‍याही प्रकारची सेवेत त्रुटी दिलेली नाही. तसे कथन सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी कैफियतीत केलेले आहे.

14.  सामनेवाला यांनी निशाणी 22 ला राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीसह तक्रारदार हिचे जाहिरनाम्‍याची मुळ प्रत, विमा दावा नाकारण्‍याबाबतचे शिफारसपत्र, विमा दावा नाकारल्‍याचे पत्राची ऑफिस प्रत, सामनेवाला नं.2 डीएचएस यांनी इन्‍शुरन्‍स कंपनीला पाठविलेले पत्र, विमा दावा नाकारल्‍याबाबतचे पत्र आदी दस्‍तावेज दाखल केलेले आहेत.

15.  सामनेवाला नं.2 व 3 हे मे.मंचात हजर झाले नाहीत.

16.  निशाणी 24 ला तक्रारदार हिने सरतपासाचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केलेले आहे. त्‍यानुसार त्‍यांनी पुढील प्रमाणे कथन केलेले आहे.

सामनेवाले यांनी क्‍लेम चुकीच्‍या कारणावरुन नामंजूर केल्‍याने तक्रारदार हिस प्रचंड शारीरीक, मानसिक व आर्थिक त्रास सहन करावा लागला आहे. मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेऊन देखील सामनेवाले यांनी विहीत मुदतीत सदरची रक्‍कम तक्रारदार हिस न दिल्‍यामुळे तक्रारदार हिचे आर्थिक नुकसानीला सामनेवाले हे सर्वस्‍वी जबाबदार आहे. सदरची रक्‍कम देण्‍यची सामनेवाले नं.1 ते 3 यांची संयुक्‍तीक जबाबदारी असताना देखील सामनेवाले यांनी सदरची जबाबदारी पार पाडली नाही. तसेच विनाकारण खर्चात पाडले आहे. तक्रारदार हिचे ऑपरेशन करीता तसेच औषधपाण्‍याकरीता एकूण रक्‍कम रुपये 61,024.66 एवढया मोठया प्रमाणावर खर्च झालेला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हिस मानसिक, शारीरीक व आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम रुपये 20,000/- तसेच या अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.15,000/- अशी एकूण एकत्रीत रक्‍कम रुपये 96,024.66 वसुल होऊन मिळणेकामी तक्रारदार हिने सदरचा अर्ज दाखल केला आहे.

     सदरचा अर्ज दाखल केल्‍यानंतर सामनेवाले हे मे.कोर्टात हजर झाले. तदनंतर त्‍यांनी म्‍हणणे दाखल केले. त्‍या म्‍हणण्‍यातील मजकुर तक्रारदार हिस मान्‍य व कबुल नाही. सामनेवाले यांनी त्‍यांनी दिलेल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये पॉलीसी नंबर, पॉलिसीची तारीख, पॉलीसी उतरविल्‍याबाबतचा मजकुर मान्‍य केलेला आहे. कागदपत्र मिळाले हे देखील मान्‍य केलेले आहे. तसेच सामनेवाले यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे दिलेला दिनांक 27.10.2016 रोजीचा अर्जावरील सही तक्रारदार हिची नाही, सहीमध्‍ये खाडाखोड केलेली आहे असा कोणताही प्रकारचा अर्ज सामनेवाले यांना दिलेला नाही. तसेच पॉलीसी उतरविताना प्रि-एक्झिस्‍टींग डिसीज बाबत कोणतीही चाचणी तपासणी करण्‍यास तक्रारदार हिने सांगितले नाही. प्रि-एक्झिस्‍टींग डिसीजचा मुद्दा उपस्थित करुन सदरचा क्‍लेम नाकारण्‍याचा कोणताही हक्‍क व अधिकार सामनेवाले यांना नाही. त्‍यामुळे सामनेवाले यांचे कैफियतीमधील तक्रारदार हिचे विरुध्‍दचा संपुर्ण मजकुर तिने स्‍पष्‍टपणे नाकारला आहे. सदर प्रकरणी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रातील मजकुर खरा व बरोबर असुन त्‍यास निशाणी नंबर देण्‍यात येऊन पुराव्‍याचे कामी वाचण्‍यात यावे. 

17.  निशाणी 24 ए ला तक्रारदार हिने लेखी युक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे. निशाणी 25 सोबत तक्रारदार हिने पॅनकार्डची सर्टीफाईड झेरॉक्‍स प्रत जोडलेली आहे. निशाणी 27 ला तक्रारदार हिने Tarlok Chand Khanna V/s United India Insurance Co.Ltd मा.राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोग नवि दिल्‍ली यांनी पारीत केलेला न्‍याय निवाडा दाखल केला आहे. निशाणी 28 ला सामनेवाला नं.1 व 4 यांचेतर्फे लेखी युक्‍तीवाद देणे नाही अशी पुरशिस दाखल केलेली आहे.  

18. तक्रारदार हिने दाखल केलेली तक्रार, कागदपत्रे, शपथपत्र तसेच तक्रारदार हिने दाखल केलेला युक्‍तीवादाचे अवलोकन केले. सामनेवाला नं.2 व 3 हे या प्रकरणात हजर झाले नाही. सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी दाखल केलेली कैफियत व त्‍यासोबत कागदपत्रे व त्‍यांनी केलेला युक्‍तीवाद लक्षात घेतला व कागदपत्राचे अवलोकन केले. सदरील तक्रार प्रकरणी न्‍याय निर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

का र ण मि मां सा

19.   मुद्दा क्र.1 व 2  – तक्रारदार हिने तक्रारीचे पृष्‍यर्थ सामनेवाला यांचेकडून राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलीसी घेतली आहे. ती प्रकरणात निशाणी 6/1 वर दाखल आहे. तसेच निशाणी 6 सोबत निशाणी 6/2 ते निशाणी 6/25 पर्यंत हॉस्‍पीटलची बिले, केस पेपर, ईसीजी रिपोर्ट, सोनोग्राफी रिपोर्ट, डॉक्‍टरांनी दिलेले मेडीकल सर्टीफिकेट, मेडीकलची बिले, संजीवनी हॉस्‍पीटल यांचेकडून इनडोअर पेपर, नर्सिंग केस पेपर यासह कागदत्रे दाखल केलेली आहेत. तक्रारदार हिने राष्‍ट्रीय स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलीसी घेतलयाचे सामनेवाला नं.1 व 4 यांना मान्‍य आहे. तसेच सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी निशाणी 22 ला कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. त्‍या कागदपत्राचे अवलोकन केले.

20.  निशाणी 27 ला अर्जदाराने मा.राष्‍ट्रीय ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, नवी दिल्‍ली येथील Tarlok Chand Khanna V/s United India Insurance Co.Ltd दिनांक 16 ऑगस्‍ट 2011 चा न्‍याय निवाडा दाखल केला आहे. व त्‍याचा आधार तक्रारदाराने घेतलेला आहे. त्‍यात पुर्वीचा आजार असल्‍याबद्दलची जाणीव ही बहुतेक लोकांना नसते, त्‍याचा आधार घेऊन सामनेवाले इन्‍शुरन्‍स कंपनीने विमा दाव्‍यातील 4.1 ही शर्तीचा आधार घेऊन तक्रारदार हिचा विमा दावा दुष्‍ट हेतूने नाकारला ही बाब सदर न्‍याय निवाडयात स्‍पष्‍ट केली असून तक्रारदार हिस पुर्वीचा आजार असल्‍याबद्दल पुराव्‍यानिशी सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी ही सामनेवालावर आहे. तसेच त्‍याबद्दल कुठलाही कागदोपत्री पुरेसा पुरावा सामनेवाला यांनी दिलेला नाही. त्‍यामुळे अपीलकर्ताचे अपील मा.राष्‍ट्रीय आयोग, नवी दिल्‍ली यांनी मंजूर केले. सदरचा न्‍याय निवाडा हा या प्रकरणात लागू होत आहे असे मंचाचे मत आहे.

21.  तक्रारदारतर्फे युक्तिवाद ऐकला. तसेच तक्रारदारतर्फे दाखल निशाणी 27 ला दाखल न्‍याय निवाडयाचे अवलोकन केले. व सामनेवाला नं.1 व 4 यांचेतर्फे युक्‍तीवाद लक्षात घेतला. सदर तक्रारदार हिचे विमा पॉलीसीचा कार्यकाळ हा दिनांक 13.11.2015 ते 12.11.2016 असा असल्‍याचे कागदपत्रावरुन दिसून येते. सदर तक्रारीत नमुद विमा पॉलीसीची रक्‍कम न देता सामनेवालाने तक्रारदार हिस दिलेली विमा मागणी अर्जास दिनांक 9.12.2016 रोजी उत्‍तर पाठवून तक्रारदार हिचा क्‍लेम नाकारण्‍याचे कारण दिले. त्‍यानुसार तक्रारदार ही दिनांक 2.1.2016 आणि त्‍या आधी 1 वर्षापासून औषधोपचार घेत होती. विमा पॉलीसी प्रारंभापुर्वीपासूनच योनी मार्गाचे रक्‍तस्‍त्रावाचे आजारपणाने ग्रस्‍त होती. त्‍यामुळे विमा पॉलीसीच्‍या 4.1 या अटी व शर्तीप्रमाणे पुर्वीपासून आजाराने ग्रस्‍त असल्‍याने व त्‍या कारणाने सामनेवाला यांनी तक्रारदार हिचा विमा दावा नाकारला. तक्रारदार ही पुर्वी पॉलीसी घेण्‍यापुर्वी सदर आजाराने ग्रस्‍त होती. सामनेवालानी पुरेसा पुरावा दिलेला नाही. तसेच सदरील तक्रारीत सामनेवाले नं.2 व 3 TPA (तृतीय पक्ष प्रशासक) सामनेवाला यांनी विमा दावा नाकारण्‍याच्‍या शिफारस संबंधी अॅफेडेव्‍हीटही सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी दाखल केलेले नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार हिस पुर्वीपासून आजार होता हे सिध्‍द झालेले नाही. तसेच या तक्रारीत नमुद विमा पॉलीसीची रक्‍कम न देता सामनेवालाने तक्रारदार हिचा विमा दावा नाकारला व रक्‍कम दिलेली नाही ही बाब सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी तक्रारदारप्रति केलेली सेवेत त्रुटी आहे असे मंचाचे मत आहे. सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी तक्रारदारप्रति केलेली सेवेत त्रुटी केली आहे. म्‍हणून मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

     सदर तक्रारीतील सामनेवाला नं.2 व 3 हे थर्ड पार्टी अॅडमिनीस्‍ट्रेटर असून सर्व कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता, त्‍यांनी सेवेत त्रुटी दिलेली नाही असे मंचाचे मत आहे. म्‍हणून मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर नकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

22.  मुद्दा क्र.3ः-    तक्रारदार हिने तक्रारीसोबत दाखल दस्तावेज, हॉस्‍पीटलची बिले, इतर दस्‍तावेज यांचे अवलोकन केले असता तक्रारदार हिने 96024.66 रुपये हॉस्‍पीटल खर्चाची मागणी केलेली आहे. सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी दिलेला खुलासा व दस्‍तावेजाचे याचे अवलोकन केले, मे.मंच या निष्‍कर्षाप्रत येत आहे की, तक्रारदार हिने सामनेवाला यांचेकडे पॉलीसीची रक्‍कम रु.1,00,000/- ची विमा पॉलीसी सामनेवालाकडून घेतलेली आहे. तक्रारदार हिस ऑपरेशनकरीता व औषधोपचाराकरीता 61,024.66 पैसे तसेच मानसिक व शारीरीक त्रासापोटी रु.20,000/- या अर्जाचा खर्चापोटी रक्‍कम रु.15,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.96.024.66 ची मागणी केलेली आहे. सदर तक्रारदार हिने दाखल केलेले हॉस्‍पीटलची बिले व इतर बिले यांचे अवलोकन केले असता तक्रारदार हिस हॉस्‍पीटलचा खर्च रक्‍कम रु.61,024/- सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी द्यावा असा आदेश करणे योग्‍य होईल व त्‍यावर विमा दावा नाकारल्‍याचे तारखेपासून व्‍याज द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल असे मंचाचे मत आहे. तसेच तक्रारदार हिला विमा दावा नाकारल्‍यामुळे होणा-या शारीरीक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व या तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- अशी एकुण रक्‍कम सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी तक्रारदार हिस द्यावेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. त्‍यामुळे मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.

23.  मुद्दा क्र.4 मुद्दा क्र.1 ते 3 चे विवेचनावरुन खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

- अं ति म आ दे श –

1.   तक्रारदार हिची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2.   सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी एकत्रितरित्‍या व संयुक्‍तीकतरित्‍या तक्रारदार हिस विमा पॉलीसीपोटी दवाखान्‍याचा खर्च रक्‍कम रु.61,024/- (रक्‍कम रु.एकसष्‍ट हजार चोवीस फक्‍त ) द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह सदर तक्रारीतील विमा दावा नाकारल्‍याचे दिनांक 09.12.2016 पासून रक्‍कम अदाईकीपर्यंत तक्रारदार हिस द्यावे.

3.   सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी एकत्रितरित्‍या व संयुक्‍तीकतरित्‍या तक्रारदार हिस झालेल्‍या शारीरीक व मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- (रक्‍कम रु.दहा हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च 5,000/- (रक्‍कम रु.पाच हजार फक्‍त ) तक्रारदार हिस द्यावे.

4. वरील नमुद आदेशाची पुर्तता सामनेवाला नं.1 व 4 यांनी एकत्रितरित्‍या व संयुक्‍तीकतरित्‍या तक्रारदार हिस आदेशाची प्रत मिळण्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.

5.   सामनेवाला नं.2 व 3 हे या तक्रारीत थर्ड पाटी अॅडमिनीस्‍ट्रेटर असल्‍यामुळे सामनेवाला नं.2 व 3 यांचे विरुध्‍द कोणताही आदेश पारीत नाही.

6. या आदेशाची प्रथम प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.

7. तक्रारदार हिस या प्रकरणाची “ब” व “क” फाईल परत करावी.