न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे मेडीकल पॉलिसी सन 2013 पासून आजपर्यंत म्‍हणजे सन 2017 पर्यंत उतरविलेली आहे.  सन 2015-16 सालच्‍या मेडीकल पॉलिसीचा  नंबर 270801/48/15/8500003074 असा असून कालावधी दि.17/12/2015 ते 16/12/2016 असा आहे.  दि. 9/5/2016 रोजी तक्रारदार आजारी पडले व त्‍यांना अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट करण्‍यात आले व दि. 12/5/2016 रोजी त्‍यांना डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला.  सदर उपचारासाठी तक्रारदार यांना रु. 57,000/- इतका खर्च आला.  म्‍हणून तक्रारदारांनी याबाबत वि.प. यांचेकडे क्‍लेम सादर केला.  परंतु वि.प. हे विमा क्‍लेम रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ करु लागले.  म्‍हणून तक्रारदारांनी वकीलामार्फत वि.प यांना दि. 24/10/2016 रोजी नोटीस पाठविली.  परंतु वि.प. यांनी रक्‍कम दिली नाही.  तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसी ही सन 2015 मध्‍ये नूतनीकरण करुन घेतली होती व वि.प.क्र.2 बँकेने तक्रारदाराची प्रिमिअमची रक्‍कम तक्रारदाराचे खात्‍यातून वेळोवेळी वर्ग केली आहे.  तथाकथित विलंब वि.प.क्र.2 बँकेकडून झालेला आहे.  सबब, तक्रारदाराची रक्‍कम देणेची जबाबदारी ही वि.प.क्र.1 इतकीच वि.प.क्र.2 यांचीही आहे.  या कारणाने नवीन पॉलिसी घेतली असे होत नाही.  सबब, वि.प.क्र.1 व 2 यांनी सेवात्रुटी केल्‍याने तक्रारदारांना विमा रक्‍कम रु.57,000/- मिळावी, सदर रकमेवर रु. 5,130/- इतके व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/-, नोटीस खर्च रु.5,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.2,500/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत हॉस्‍पीटलचे बिल, मेडीकल बिल, हॉस्‍पीटलचे सर्टिफिकेट, डिस्‍चार्ज समरी, वि.प. यांचे कागदपत्रे मागणीचे पत्र, पॉलिसी प्रत, कुरियरमार्फत कागदपत्रे पाठविलेली पावती, तक्रारदारांनी वि.प. यांना  पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसची पोचपावती इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प.क्र.1 व 2 यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले आहे.  वि.प.क्र.1 यांचे कथनानुसार, तक्रारदार यांनी दि. 15/6/2016 रोजी हजर केले कागदपत्रांनुसार मेडिक्‍लेम मेडिकल रिपोर्ट मध्‍ये कलम 6, 10, 11, 16 व 23 मधील दिलेली उत्‍तरे ही खोटी आहेत.  सदर रिपोर्टमधील कलम नं. 7 मधील उत्‍तर वि.प यांना मान्‍य नाही. तक्रारदार यांना यापूर्वीपासून हायपरटेन्‍शनचा व किडनीचा विकार होता, परंतु तो कधीपासून होता हे सदर फॉर्म भरुन देतेवेळी नमूद करणे त्‍यांनी कटाक्षाने टाळले आहे.  तसेच सदर रिपोर्टच्‍या कलम नं. 12 चे उत्‍तर तक्रारदाराचे डॉक्‍टर यांनी क्रोनिक म्‍हणजेच जुनाट असाच उल्‍लेख केलेला आहे.  त्‍यामुळे सदर रिपोर्टमधील कलम नं. 9 व 12 हे सदर वि.प. यांना मान्‍य नाही.  कारण पॅरा नं. 9 मध्‍ये तक्रारदार यांना किडनीचा विकार, हायपरटेन्‍शनचा विकार व इतर विकार हे पॅरा नं. 12 प्रमाणे क्रोनिक म्‍हणजेच जुनाटच आहेत म्‍हणजेच सदरचे विकार हे तक्रारदारास अचानक उद्भवलेले नाहीत.  त्‍यामुळे तक्रारदारास झालेला आजार हा Pre-existing disease असल्‍यामुळे विमा पॉलिसीचे अट क्र. 4.1 प्रमाणे तक्रारदार हे विमा क्‍लेम मिळणेस पात्र नाहीत.  वि.प.तर्फे एम.डी.इंडिया यांनी दिलेल्‍या विश्‍लेषनानुसार As per claim documents, it has been observed that the present illness/complaints are before inception of policy and as per policy terms and conditions, pre-existing ailments are excluded for first 3 years. तसेच अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांनीसुध्‍दा त्‍यांचे सर्टिफिकेटमध्‍ये तक्रारदार यांना किडनीचा विकार असून त्‍यांना पुढील सर्व आयुष्‍यभरासठी नियमित हिमोडायलेसीसची गरज आहे असा उल्‍लेख केला आहे.  यावरुन तक्रारदाराचा सदर रोग हा जुनाट असल्‍याचे सिध्‍द होते.  सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प.क्र.1 यांनी केली आहे.

4.    वि.प.क्र.1 यांनी याकामी कागदयादीसोबत पॉलिसींच्‍या प्रती व पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.    वि.प.क्र.2 यांनी याकामी त्‍यांचे म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील मजकूर नाकारला आहे.  तक्रारदारांनी तक्रारअर्ज दाखल केलेनंतर दोन वर्षाचे आत तक्रारअर्जात दुरुस्‍ती केलेली नाही.  विमा पॉलिसीचे हप्‍ते भरण्‍याची जबाबदारी तक्रारदार यांची होती.  तसेच नूतनीकरणाची जबाबदारी ही सुध्‍दा तक्रारदाराची होती.  त्‍यामुळे दि. 2/10/2015 रोजी तक्रारदार यांची पॉलिसी संपुष्‍टात आलेनंतर पॉलिसीचे नूतनीकरण करणेची जबाबदारी ही तक्रारदार यांची आहे.  तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांना नूतनीकरण करणेसाठी कोणतीही सूचना दिलेली नाही व तसा कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही.  तक्रारदाराने विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम भरणेबाबत कोणतीही स्‍टँडींग इनस्‍ट्रक्‍शन्‍स वि.प.क्र.2 यांना दिलेली नव्‍हती.  वि.प.क्र.2 विरुध्‍द तक्रारीस कोणतेही कारण घडलेले नाही. वि.प.क्र.2 यांना विनाकारण याकामी पक्षकार केलले आहे.  सबब, तक्रारअर्ज फेटाळण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प.क्र.2 यांनी केली आहे.

6.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

7.    तक्रारदार यांनी आपल्‍या कुटुंबाच्‍या रक्षणासाठी मेडिक्‍लेम पॉलिसी वि.प. कंपनीक‍डे सन 2000 पासून ते सन 2017 पर्यंत उतरविलेली आहे.  तक्रारदार यांचे सन 2015-16 सालच्‍या मेडीकल पॉलिसीचा  नंबर 270801/48/15/8500003074 असा असून कालावधी दि.17/12/2015 ते 16/12/2016 असा आहे.  सदरचे पॉलिसीचे कालावधीबाबत वाद नाही. सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.   सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2

8.    तक्रारदार यांच्‍या पोटात ता. 9/5/2016 रोजी दुखायला लागलेने व ताप येवू लागलेने ते आजारी पडले व त्‍यांना उपचारासाठी अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दि.9/5/16 रोजी अॅडमिट करण्‍यात आले व त्‍यांना दि.12/5/16 रोजी डिस्चार्ज देण्‍यात आला.  सदरच्‍या हॉस्‍पीटलचे बिल व मेडीकल बिल असून मिळून एकूण रु. 57,000/- इतका खर्च आला.  तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे ता.16/6/2016 रोजी क्‍लेम फॉर्म भरुन क्‍लेमची मागणी केली असता तसेच वकीलामार्फत नोटीस पाठविली असता सदरची नोटीस मिळून देखील वि.प. यांनी तक्रारदार यांना क्‍लेमची रक्‍कम दिली नाही.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमा क्‍लेमची रक्‍कम अदा न करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेले म्‍हणणेचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदारांची तक्रार नाकारलेली आहे.  तक्रारदार यांनी ता. 15/6/2016 रोजी हजर केले कागदपत्रांनुसार मेडीक्‍लेम रिपोर्टमध्‍ये 6, 10, 11, 16  व 23 मधील उत्‍तरे खोटी आहेत. तक्रारदार यांना यापूर्वीच हायपरटेन्‍शनचा व किडनीचा विकार होता.  परंतु तो कधीपासून होता, ते तक्रारदार यांनी पॉलिसी घेतेवेळी नमूद करणे टाळलेले आहे.  सदर रिपोर्टच्‍या कलम 12 मध्‍ये तक्रारदार यांचे डॉक्‍टर यांनी क्रोनिक म्‍हणजे जुनाट असा उल्‍लेख केलेला आहे.  म्‍हणजेच सदरचा विकार हा तक्रारदारास Acute म्‍हणजेच अचानक उद्भलेला नाही.  त्‍यामुळे तक्रारदारास झालेला आजार हा pre-existing पॉलिसीतील अटी व शर्ती क्‍लम 4.1 प्रमाणे असलेमुळे तक्रारदार हे विमा क्‍लेम मिळणेस पात्र नाहीत.  तसेच अॅपल हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांनी दि.4/6/2016 रोजी दिलेल्‍या सर्टिफिकेटमध्‍ये तक्रारदार यांना Chronic Kidney Disease (CKD) (पॉलिसिस्‍टीक किडनी डिसीज) असून ते हिमोडायलेसीसवर होते.  तसेच त्‍यांना पुढील सर्व आयुष्यभरासाठी नियमित मेंटेनन्‍स हिमोडायलेसीसची गरज आहे असा स्‍पष्‍ट उल्‍लेख येत असलेने तक्रारदार यांचा सदरचा रोग हा जुनाट असल्‍याचे सर्टिफिकेटवरुन सिध्‍द होते.  वि.प. यांचे सदरच्‍या मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत दाखल केलेल्‍या ता. 04/06/2016 रोजीच्‍या सर्टिफिकेटचे अवलोकन करता Mr. Kundlik Patil is a CKD (Polyeystic Kidney disease)  initiated on hemodialysis.  He requires thrice a week regular maintenance hemodialysis life long. असे नमूद आहे

9.    तसेच ता.7/6/16 रोजीचे अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटल यांनी एम.डी. इंडिया यांना पाठविलेल्‍या पत्राचे अवलोकन करता He is suffering with hypertension since 10 years and diagnosis to have poleyestic kidney disease on admission to Apple Saraswati Hospital i.e. 5/5/2016.

सदरच्‍या पत्राचे अवलोकन करता तक्रारदार यांना पॉलीसिस्‍टीक किडनी डिसीजच्‍या आजाराचे निदान (Diagnosis) हे तक्रारदार ता. 5/5/2016 रोजी अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटल येथे दाखल (अॅडमिट) झाल्‍यानंतर झालेचे दिसून येते. त्‍याकारणाने तक्रारदारास पॉलिसिस्‍टीक किडनी डिसीज हा पूर्वीपासून होता ही बाब सदर कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होत नाही. 

10.   वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांनी सदर वि.प. यांना भरुन दिलेल्‍या क्‍लेम फॉर्ममध्‍ये,

      9. Since when the person covered under the policy without break, ......... years

याचे उत्‍तर तक्रारदार यांनी No असे नमूद केले आहे.  तक्रारदाराची सदर विमा पॉलिसी ही continuous नसून ती नवीन/Fresh विमा पॉलिसी आहे.   1) तक्रारदार यांनी ता. 3/10/13 रोजी रिसीट करुन दि.3/10/13 ते 2/10/14 अखेरची पहिली विमा पॉलिसी घेतलेली होती.  (2) ता. 1/10/14 रोजीची पावती भरुन दि. 3/10/14 ते 2/10/15 रोजीची दुसरी पॉलिसी घेतलेली होती.  त्‍यानंतर तिसरी विमा पॉलिसी घेणेस तक्रारदार यांनी 74 दिवसांचा विलंब केलेला आहे.  (3) दि.16/2/16 रोजी पैसे भरुन ता. 17/12/15 ते 16/12/17 या कालावधीची तिसरी विमा पॉलिसी नं. 270801/48/15/8500003074 घेतलेली होती.  पॉलिसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे 30 दिवसांचे आत नूतनीकरण केले नसल्‍यामुळे सदरची पॉलिसी ही नवीन/Fresh विमा पॉलिसी आहे.  त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांनी प्रस्‍तुकामी तक्रारदार यांचा प्रपोजल फॉर्म तसेच ता. 21/10/16 रोजी क्‍लेम नाकारलेचे पत्र दाखल केले आहे. सदर पत्राचे अवलोकन करता,

Current illness is a complication of chronic kidney disease with uremic Encephalopathy, polycystic kidney disease

The Claim is repudiated as – All pre-existing diseases. Such diseases shall be covered after the policy has been continuously in force for 36 months. Any complication arising from pre-existing ailment/disease/injuries will be considered as a part of pre-existing health condition or diseases (as hypertension from 10 years and policy is in first year as more than 1 month break in 2014-15 and 2015-16 year policy copy, hence, claim is repudiated under the pre-existing clause as CKD is a complication of htn).

असे नमूद आहे.  सबब, तक्रारदार यांना झालेला आजार हा सदरची पॉलिसी Continuous सातत्‍य 36 महिने असल्‍यास त्‍यातील उद्भवलेल्‍या Complications  साठी देय आहे.  तथापि सदर पॉलिसीमध्‍ये एका महिन्‍याचा खंड असलेने तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे हे दिसून येते. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र तसेच वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या ता. 17/12/2015 ते 16/12/2016 रोजीच्‍या पॉलिसीचे अवलोकन करता सदर पॉलिसीमध्‍ये Previous policy year/No. 2014 नमूद असून तक्रारदार यांनी Net premium रु.1,556/- वि.प. यांचेकडे अदा केलेचे दिसून येते.    सदरची पॉलिसी वि.प. यांना मान्‍य आहे.  तसेच तक्रारदार यांनी सन 2016 ते 2017 व 2017 ते 18 चे पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे.  

11.   वि.प. यांनी ता. 13/3/2018 रोजी तक्रारदार यांनी स्‍वतःच्‍या पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये बँक ऑफ इंडिया, शाखा पोर्ले तर्फ ठाणे यांचेकडून वेळच्‍या वेळी पॉलिसी रक्‍कम वि.प.कडे गेली नसल्‍याचे कथन केले आहे. त्‍याअनुषंगाने वि.प. विमा कंपनीला स्‍वतःचे पुरावा शाबीतीकरणासाठी बँक ऑफ इंडिया, शाखा पोर्ले तर्फ ठाणे या शाखा व्‍यवस्‍थापक यांना अर्जात नमूद कागदपत्रे सादर करण्‍यासठी साक्षी समन्‍सचा अर्ज दिला.  प्रस्‍तुतचा अर्ज मंजूर होवून त्‍यानुसार ता.17/4/18 रोजी वि.प. तर्फे सक्षीदार संजय यशवंत कांबळे, बँक ऑफ इंडिया, शाखा पोर्ले तर्फ ठाणे यांनी आयेागामध्‍ये पुरावा शपथपत्र दाखल केलेले आहे.  सदर पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता श्री कुंडलीक बाबू पाटील यांनी दि.27/9/13 रोजी पासून विमा पॉलिसी उतरविली आहे.    कुंडलीक बाबू पाटील सदर विमा हप्‍त्‍याचे स्‍टँडींग इन्‍स्‍ट्रक्‍शन दिलेले नव्‍हते.  त्‍यामुळे रेकॉर्ड हजर करता येत नाही.  विमा पॉलिसी नूतनीकरण करण्‍याची जबाबदारी ही विमा पॉलिसी धारकाची आहे. त्‍यामुळे दि.2/10/2015 रोजी तक्रारदार यांची पॉलिसी संपुष्‍टात आलेनंतर बँक व पॉलिसीधारक यांचेमध्‍ये कोणताही पत्रव्‍यवहार झालेला नव्‍हता व  नाही.  कुंडलीक पाटील यांची दि.2/10/2015 रोजी विमा पॉलिसी संपुष्‍टात आलेनंतर पाटील यांचे खातेमध्‍ये एकूण रक्‍कम रु.2,112/- शिल्‍लक होती.  श्री पाटील यांचा विमा पॉलिसीचा हप्‍ता रु.1,836/- होता.  विमा पॉलिसीच्‍या हप्‍त्‍यासाठी विमाधारकाच्‍या खात्‍यामध्‍ये आवश्‍यक रक्‍कम नसल्‍यास बँकेतर्फे कोणताही लेखी पत्रव्‍यवहार विमाधारकास केला जात नाही.  त्‍यामुळे पॉलिसी नूतनीकरणाबाबत आमच्‍या बँकेकडून कोणतीही कार्यवाही केली  नाही असे पुरावा शपथपत्र दाखल केले असून त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांचे सदर बँकेकडील अकाऊंट स्‍टेटमेंट दाखल केलेले आहे.  तक्रारदार यांनी ता. 28/1/19 रोजी प्रस्‍तुतकामी वि.प. कंपनीने बॅक ऑफ इंडिया यांनी मेडीक्‍लेम पॉलिसीची रक्‍कम वेळेत न भरलेबाबत आक्षेप घेतला आहे. तसेच सदर बँकेस पक्षकार केले नसल्‍याने त्‍यांना पक्षकार करणे आवश्‍यक असलेने सदरचा अर्ज आयोगामध्‍ये दिला. तक्रारदार यांनी रक्‍कम रु.1,000/- ची कॉस्‍ट लिगल एड फंडात जमा करणेचे अटीवर तसेच नैसर्गिक न्‍यायतत्‍वाचा  विचार करता सदरचा अर्ज मंजूर करण्‍यता आला व प्रस्‍तुतकामी वि.प.क्र.2 म्‍हणून मॅनेजर, बँक ऑफ इंडिया पोर्ले तर्फ ठाणे यांना पक्षकार करणेत आले. त्‍याअनुषंगाने वि.प. क्र.2 यांनी दाखल केले म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.2 यांना नूतनीकरण कोणतीही सूचना दिलेली नव्‍हती व तशी जबाबदारी ही फक्‍त तक्रारदार व विमाधारकाची होती.  तसेच तक्रारदार यांनी विमा हप्‍त्‍याच्‍या रक्‍कम कमी करुन घेणेबाबत कोणत्याही सूचना दिलेल्‍या नव्‍हत्‍या.  त्‍याकारणाने वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या सेवेत कोणतीही त्रुटी केलली नाही असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे.   सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदार यांनी आयोगामध्‍ये दाखल केलेल्‍या ता. 3/7/18 रोजीचे  पुरावा शपथपत्राचे अवलोकन करता

सदर साक्षीदार हे प्रस्‍तुत बँकेत जानेवारी 2018 रोजी शाखाधिकारी म्‍हणून रुजू झाले आहेत.  तरी त्‍यांच्‍या पूर्वी जुलै 2014 पासून वाडकर होते. तक्रारदार  यांनी प्रस्‍तुत विमा पॉलिसीची रक्‍कम तक्रारदार यांच्‍या खातेतून वर्ग करुन भरणेबाबत सूचना दिली होती.  त्‍याप्रमाणे प्रस्‍तुत संबंधीत शाखाधिकारी यांनी तक्रारदार यांना न विचारता पॉलिसीची रक्‍कम वेळोवेळी सन 2013 ते 18 पर्यंत वर्ग केलेली आहे.  सदर वि.प. क्र.2 यांचे साक्षीदार संजय कांबळे यांनी देखील तक्रारदार यांना न विचारता सन 2018 चे पॉलिसीची रक्‍कम विमा कंपनीकडे पाठविलेली आहे असे नमूद आहे.

12.   तक्रादार यांनी त्‍यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये तक्रारदार यांचे खातेवर दरमहा 1 तारखेस रु.1,551/- जमा होते.  तसेच सदर खात्‍यावर बँकेचे पीक कर्ज व सी.सी. रक्‍कम रु.1 लाखाची केली असून खात्‍यावर पॉलिसी हप्‍त्‍याची रक्‍कम रु.1,836/- भरण्‍यास पुरेशी होती असे कथन केलेल आहे.  सबब, वरील पुराव्‍याचे शपथपत्राचे तसेच शपथपत्रासोबत दाखल केलेल्‍या तक्रारदाराचे खातेउता-याचे अवलोकन करता तक्रारदार यांचे खात्‍यावर रक्‍कम रु.2,113/- शिल्‍लक होती ही बाब दिसून येते. सदरची बाब वि.प. यांचे साक्षीदार संजय कांबळे यांनी देखील मान्‍य केलेचे दिसून येते.  यावरुन हे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदार यांच्‍या खात्‍यावर विमा हप्‍ता भागविणे इतकी रक्‍कम वि.प. क्र.2 यांचेकडे उपलब्‍ध होती. परंतु वि.प. क्र.2 यांच्‍या चुकीमुळे सदरचा हप्‍ता वि.प. क्र.1 यांना अदा केलेला नाही.  तथापि वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांच्‍या बँकेकडील खातेवरुन विमा हप्‍ता भागविलेला असून सन 2016-17 व सन 2017-18 चा हप्‍ता वि.प. क्र.2 यांनी वि.प. क्र.1 यांचेकडे जमा केलेला आहे.  तक्रारदार यांनी त्‍यांचे लेखी युक्तिवादामध्‍ये सदरचा हप्‍ता वि.प. क्र.1 यांचेकडे जमा करणेच्‍या कोणत्‍याही लेखी अथवा तोंडी सूचना दिलेल्‍या नव्‍हत्‍या असे कथन केले असून यावरुन वि.प. क्र.2 यांनी हप्‍तेच्‍या तारखेपूवी तक्रारदार यांच्‍या खातेवरुन विमा हप्‍ता भागविलेचे स्‍पष्‍ट दिसून येते.  तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 यांचेकडे प्रपोजल फॉर्म सादर केलेला होता.  सदर फॉर्मच्‍या पान 2 मध्‍ये डिक्‍लेरेशनचे अवलोकन करता,

      I/we hereby authorize you to debit my account with Rs.931 towards the premium for the Bio National Swasthya Bima policy and pay the same to National Insurance Co.Ltd.  

यावरुन तक्रारदार यांनी वि.प. क्र.2 यांना वि.प. क्र.1 यांचेकडे त्‍यांचे खात्‍यातील विमा हप्‍ता भरण्‍याचा अधिकार दिला होता व त्‍यानुसार तक्रारदार यांच्‍या खातेवर पुरेशी रक्‍कम असताना देखील वि.प. क्र.2 यांनी सदरची रक्‍कम अदा न करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. प्रस्‍तुत तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या खालील न्‍यायनिवाडयांचा आधार घेतला आहे.

1. 2019 CPJ 361 National Commission – Bank liable to pay insurance claim amount as it had failed in forwarding the claim to insurance company.
2. IV (2020) CPJ 38 (Supreme Court)
2.  

सबब, वरील सर्व कागदपत्रांचे बारकाईने अवलोकन करता तक्रारदार यांची पॉलीसी सन 2013 पासून असून सदर पॉलिसी घेतलेपासून तक्रारदार यांना 2 ते 3 वर्षांत कोणताही आजार अथवा औषधोपचार चालू असलेचा कोणताही पुरावा प्रस्‍तुतकामी वि.प. क्र.1 यांनी दाखल केलेला नाही तसेच दाखल कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांना पॉलिसिस्‍टीक किडनी आजाराचे निदान (Diagnosis) हे अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झालेनंतर झालेले आहे ही बाब सिध्‍द होत असून तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसीचे हप्ते सन सन 2013 पासून ते सन 2017 अखेर वि.प. यांचेकडे भरलेले आहेत हे वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसीवरुन शाबीत होते.   सबब, वि.प. क्र.1 यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन व वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांच्‍या खात्‍यावर पुरेशी रक्‍कम असताना देखील सदरची रक्‍कम वि.प. क्र.1 यांना अदा करणेस विलंब करुन पॉलिसीचा हेतू विचारात न घेता तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत वि.प. क्र.1 व 2 यांनी गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षास हे आयेाग येत आहे.   सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3 व 4  

13.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. 

प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांनी विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.57,000/- ची मागणी या  आयोगामध्‍ये केली आहे व त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी मेडिकल बिले दाखल केलेली आहेत.  तसेच वि.प. यांनी देखील आयेागामध्‍ये मेडीकल बिले हजर केली आहेत.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. क्र.1 यांचेकडून विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.57,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 30/01/2017 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत तसेच तक्रारदार हे वि.प.क्र.2 यांनी वि.प.क्र.1 यांना पॉलिसीचा हप्‍ता देणेस विलंब केलेने तक्रारदार यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.3 व 4 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.