निकालपत्र :- (दि.18/12/2010) (सौ.प्रतिभा जे.करमरकर,सदस्‍या) (1) तक्रारीची थोडक्‍यात हकीगत अशी की – अ) यातील तक्रारदार हे मौजे हसुरवाडी ता.गडहिंग्‍लज जि.कोल्‍हापूर येथील रहिवाशी असून सामनेवाला क्र.2(बॅंक ऑफ इंडिया) यांचे खातेदार आहेत. तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.2 बँकेमार्फत सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीकडून नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलीसी दि.18/04/2009 रोजी घेतली होती. तक्रारदाराच्‍या पॉलीसीचा क्र.270801/48/8500000048 असा असून तसे कव्‍हर नोट सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदारांना दिले आहे. सदर पॉलीसीची मुदत दि.17/04/2010पर्यंत होती व त्‍याव्‍दारे खातेदार(तक्रारदार) व त्‍यांच्‍या संपूर्ण परिवाराला रक्‍कम रु.50,000/- इतके विमाकव्‍हर दिले होते. ब) तक्रारदार आपल्‍या तक्रारीत पुढे सांगतात, दि.11/11/2009 रोजी तक्रारदार यांचे छातीमध्‍ये दुखू लागले म्‍हणून तक्रारदार हे गडहिंग्‍लज येथील हृदयरोग तज्ञ डॉ.इंगवले यांचे दवाखान्‍यामध्‍ये दाखल झाले. त्‍यावेळी डॉ. इंगवले यांनी तक्रारदारांना प्राथमिक उपचार करुन पुढील उपचाराकरिता के.एल.ई.चे डॉ.प्रभाकर कोरे हॉस्पिटल बेळगांव यांचेकडे पाठवले. तक्रारदार हे तेथे अॅडमीट झाले व त्‍यांचेवर उपचार सुरु झाले. तक्रारदारांना अचानक उच्‍च रक्तदाबाचा त्रास चालू झाला व त्‍यांचे डाव्‍या बाजूच्‍या दोन रक्‍त वाहिन्‍या बंद झालेमुळे तक्रारदारास हार्ट अॅटॅक आला. त्‍यामुळे त्‍यांचेवर दि.17/11/2009 रोजी हृदय शस्‍त्रक्रिया करणेत आली व दि.19/11/2009 रोजी डिस्‍चार्ज देणेत आला. सदर शस्‍त्रक्रियेकरिता डॉक्‍टरांची फी रु.2,20,000/- व मेडिकल खर्च रु.55,000/-असे एकूण रक्‍कम रु.2,75,000/- खर्च आला. तक्रारदार यांना उच्‍च रक्तदाबाचा त्रास हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल होणेपूर्वी वीस दिवस अगोदर सुरु झाला होता व तशी माहिती तक्रारदाराने के.एल.ईज हॉस्पिटलचे डॉक्‍टरांना दिली होती. त्‍याप्रमाणे डॉक्‍टरांनी डिस्‍चार्ज शीटमध्‍ये पेशंटचे हिस्‍टरीमध्‍ये नमुद केलेले आहे. क) तक्रारदार आपल्‍या तक्रारीत पुढे सांगतात, तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.1 यांचेकडे क्‍लेम फॉर्म भरुन पाठविला होता व सोबत मेडिकल सर्टीफिकेट, समरी शीट, बिल्‍स अशी सर्व आवश्‍यक कागदपत्रे पाठवली होती. तक्रारदार यांनी सामनेवालांना वेळोवेळी व प्रत्‍यक्ष भेट घेऊन विचारणा केली असता सामनेवाला विमा कंपनीने दि.12/04/2010 रोजी तक्रारदारांना पॉलीसीचे नियम व अटी क्र.4.1 प्रमाणे क्‍लेमची रक्‍कम देता येत नाही असे कळवले व त्‍याबाबत आपले म्‍हणणे 15 दिवसांचे आत देणेबद्दल कळवले. सदर पत्रामधील रिमार्क्‍स नंबर 5 मध्‍ये यातील तक्रारदार यांना उच्‍च रक्तदाबाचा त्रास 5 वर्षापूर्वी होता असे दिसून येते. यातील तक्रारदार यांना के.एल.ईज हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमीट होणेपूर्वी वीस दिवस अगोदर त्रास होता व तसे समरी शीटमध्‍ये नोंद आहे. के.एल.ईज हॉस्पिटलचे चिफ कॅझुल्‍टी मेडिकल ऑफिसर यांनी प्रस्‍तुत तक्रारदार यांचेबाबत प्रिटेंड मेडिकल सर्टीफिकेटमध्‍ये तक्रारदार यांना 5 वर्षापूर्वीपासून रक्‍तदाब होता या आशयाचा चुकीच्‍या व बेकायदेशीर मेडिकल सर्टीफिकेटवर आधारीत यातील सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारला आहे. सदरचे हे सामनेवाला विमा कंपनीचे कृत्‍य चुकीचे व बेकायदेशीर आहे. ड) तक्रारदार यांनी आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे सामनेवाला विमा कंपनीकडे दिली आहेत व त्‍यावरुन तक्रारदाराला विमा घेतल्‍यानंतर हृदयविकारचा त्रास सुरु होता हे के.एल.ईज हॉस्पिटलच्‍या समरी शीटवरुन स्‍पष्‍ट होत आहे. तरीही हॉस्पिटलने दिलेल्‍या सर्टीफिकेटमधील केवळ प्रिटींग मिस्‍टेकचा आधार घेऊन सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य विमा क्‍लेम अन्‍यायाने व बेजबाबदारपणे नामंजूर केला आहे व ही सामनेवालांच्‍या सेवेतील निश्चितपणे त्रुटी आहे व त्‍याविरुध्‍द दाद मागण्‍यासाठी तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे व आपल्‍रूा पुढीलप्रमाणे मागण्‍या मान्‍य व्‍हाव्‍यात अशी विनंती केली आहे. पॉलीसीची रक्‍कम रु.50,000/-, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/-, तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.10,000/- असे एकूण रक्‍कम रु.70,000/- सामनेवालांकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विंनती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. इ) तक्रारदाराने तक्रार दाखल केल्‍यानंतर सामनेवाला क्र.2 मार्फत प्रस्‍तुत विमा पॉलीसी घेतली असल्‍यामुळेच केवळ त्‍यांना फॉर्मल पार्टी केले आहे. सामनेवाला क्र.2 चे विरुध्‍द त्‍यांची कुठलीही मागणी नसल्‍याने त्‍यानंतर त्‍यांना तक्रारीतून वगळावे अशी दुरुस्‍ती मंचाच्‍या आदेशाने करुन घेतली आहे. (02) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत मेडिक्‍लेम पॉलीसी कव्‍हर नोट, बँक ऑफ इंडिया नेशनल स्‍वास्‍थ बीमा माहिती पत्रक, के.एल.ईज हॉस्पिटल बेळगांव यांनी तक्रारदार यांचे नांवे बनविलेले डिस्‍चार्ज समरी शीट, मेडिकल ट्रीटमेंट व मेडिकल बीले, शाखाधिकारी, बँक ऑफ इंडिया, शाखा-गडहिंग्‍लज यांना तक्रारदार यांनी पाठविलेले पत्र, सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदारांना रिमार्क्‍सचे दिलेले पत्र, सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदार यांचेकडे कागदपत्र मागणी केलेले पत्र, मेडिकल सर्टीफिकेट, सामनेवाला यांना रजि. पोष्‍टाने पाठविलेली नोटीसची प्रत, पोहोच पावत्‍या, सामनेवाला क्र.2 यांनी सदर नोटीसला दिलेले उत्‍तर इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (03) सामनेवाला विमा कंपनीने आपले लेखी म्‍हणणेत तक्रारदाराची पॉलीसी मान्‍य केली आहे. परंतु तक्रारदाराच्‍या इतर सर्व कथनाला तीव्र आक्षेप घेतला आहे. सामनेवाला आपल्‍या कथनात पुढे असे म्‍हणतात की, के.एल.ई. हॉस्पिटलच्‍या दि.15/04/2010 रोजी दिलेल्‍या सर्टीफिकेटमध्‍ये असे स्‍पष्‍ट दिसून येत आहे की तक्रारदारांना उच्‍च रक्तदाबाचा त्रास 5 वर्षापासून होता व त्‍याचीच परिणीती अखेर तक्रारदारास आलेल्‍या हार्टअॅटॅकमध्‍ये झाली. त्‍यामुळे सदर पॉलीसीच्‍या टर्म 4.1 प्रमाणे तक्रारदार यांना पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासूनच उच्‍च रक्तदाबाचा त्रास होता व सदरची माहिती त्‍यांनी जाणीवपूर्वक सामनेवाला विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली असल्‍यामुळे सामनेवाला विमा कंपनीने योग्‍य विचार करुनच प्रस्‍तुतचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे व त्‍यामध्‍ये सामनेवाला विमा कंपनीची कुठलीही सेवात्रुटी नाही. त्‍यामुळे सदरची तक्रार खर्चासह फेटाळून टाकावी अशी विनंती सामनेवालांनी सदर मंचास केली आहे. (04) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत बँक ऑफ इंडियाची नेशनल स्‍वास्‍थ बीमा पॉलीसीचे अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत. (05) या मंचाने दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकीलांचे युक्‍तीवाद ऐकले. तसेच त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपत्र काळजीपूर्वक तपासले. सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराची विमा पॉलीसी मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवालांचे ग्राहक आहेत हे निर्विवाद आहे. त्‍यामुळे सदर मंचास खालील मुद्दयांवर विचार करावयाचा आहे. 1. सामनेवालांच्‍या सेवेत त्रुटी आहे काय? --- होय. 2. सामनेवाला विमा कंपनी तक्रारदाराला विमा क्‍लेमची रक्‍कम देय आहे का? ---होय. 3. काय आदेश? --- शेवटी दिलेप्रमाणे. (06) तक्रारदारांना पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासून म्‍हणजे 5 वर्षापासून हायपरटेन्‍शनचा त्रास होता व त्‍याचीच परिणीती तक्रारदारांना आलेल्‍या हार्टअॅटॅकमध्‍ये झाली. तक्रारदाराने आपला आजार पॉलीसी घेतेवेळी सामनेवालांपासून लपवून ठेवला त्‍यामुळे पॉलीसीच्‍या कलम 4.1 (pre existing disease) प्रमाणे सामनेवालांनी योग्‍य कारणानेच तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे असे सामनेवालांचे कथन आहे. तक्रारदाराला पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी पाच वर्षापासून हायपरटेन्‍शनचा त्रास होता हे दाखवण्‍यासाठी के.एल.ई. हॉस्पिटल, बेळगांवच्‍या रजिस्‍ट्रारचे दि.12/04/2010 रोजी दिलेले सर्टीफिकेट आधारभूत मानले आहे. सदर सर्टीफिकेटमधील कलम 5 मध्‍ये “ Current illness is a complication of hypertension which is since 5 years as per indoor case paper.” असे नमुद केले आहे. पंरतु सदर दुखणे तक्रारदाराला 5 वर्षापूर्वीपासून होते हे दाखवणारे इतर कुठलेही कागदपत्र सामनेवाला यांनी दाखल केलेले नाहीत. ज्‍या इनडोअर केसपेपरचा हवाला सदर सर्टीफिकेटमध्‍ये दिला आहे ते दाखल केले नाहीत. ज्‍या रजिस्‍ट्रारने सदर सर्टीफिकेट दिले आहे त्‍यांचे अॅफिडेव्‍हीटही कामात दाखल नाही त्‍यामुळे सामनेवाला विमा कंपनीने दाखल केलेले सदर सर्टीफिकेट हे मंच ग्राहय धरु शकत नाही. (07) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत के;एल.ई. हॉस्पिटलच्‍या मुख्‍य कार्डीऑलॉजिस्‍ट डॉ. प्रभू हालकाटी यांचे डिस्‍चार्ज समरी शीट दाखल केले आहे. प्रस्‍तुत डॉ. हालकाटी यांनीच तक्रारदारांना के.एल्.ई. हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट करुन त्‍यांच्‍यावर पीटीसीए प्रोसिजर केलेल असल्‍याचे कागदपत्रांवरुन दिसून येते. त्‍यांनी दि.09/11/2009 रोजी तक्रारदारांना दिलेल्‍या डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये तक्रारदार यसांना 20 दिवसांपासून चेस्‍ट पेन असल्‍याचे नमुद केले आहे. त्‍यामुळे डॉ.प्रभू हालकाटी यांनी दिलेले सर्टीफिकेट आम्‍ही ग्राहय मानत आहोत. तक्रारदारांना पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासून हृदयविकाराचा त्रास होता हे के.एल.ई हॉस्पिटलच्‍या मेडिकल रिपोर्टवरुन कुठेही निसंदिग्‍धपणे सिध्‍द होत नसल्‍यामुळे सामनेवालाने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नामंजूर करण्‍यात निश्चितच सेवात्रुटी केली आहे अशा निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे व पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करणेत येते. 2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराला विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.50,000/-(रु.पन्‍नास हजार फक्‍त) दि.25/04/2010 पासून संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजाने अदा करावी. 3) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासाबद्दल रु.1,500/-(रु.एक हजार पाचशे फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चाबद्दल रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) दयावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.P.J.Karmarkar] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
