ए क त र्फा आ दे श
द्वारा - श्री.शि.भि.धुमाळ : मा.अध्यक्ष
1) ग्राहक वाद संक्षिप्त स्वरुपात खालील प्रमाणे -
तक्रारदारांनी सन् 1999 मध्‍ये सामनेवाला क्र.1 यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली. सदर पॉलिसीचे तक्रारदारांनी नियमितपणे नुतनीकरण करुन घेतले. तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत सन् 1999 ते 2000, दि.06/07/06 ते 05/07/07 या कालावधीच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या छायांकित प्रती दाखल केल्‍या आहेत. सामनेवाला क्र.1 यांनी तक्रारदारांना दि.06/07/06 ते 05/07/07 या कालावधीसाठी दिलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीचा नं.250301/48/06/8500000641 असा असून त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांना देण्‍यात आलेली आश्‍वासित रक्कम रु.1,00,000/- असून कम्‍युलेटीव्‍ह बोनसची रक्कम तक्रारदाराच्‍या नांवाने रु.10,000/- देण्‍यात आली आहे.
2) दि.06/05/2007 रोजी तक्रारदारांना अस्‍वस्‍थ्‍ा वाटू लागल्‍यामुळे त्यांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये त्‍यांच्‍यावर उच्‍च रक्‍तदाब व मधूमेह यावर उपचार करण्‍यात आले. तक्रारदारांना दि.12/04/07 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. वरील कालावधीसाठी तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचारसाठी रु.1,08,731/- खर्च करावा लागला.
3) तक्रारदारांनी बॉम्‍ब्‍ो हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्ती मिळावी म्हणून सामनेवाला यांचेकडे मेडिक्‍लेल पॉलिसी अंतर्गत क्‍लेम दाखल केला. सामनेवाला क्र.2 हे सामनेवाला क्र.1 चे टीपीए आहेत. क्‍लेम फॉर्मसोबत तक्रारदारांनी वैद्यकीय उपचारासंबधी कागदपत्रे व इतर आवश्‍यक ती कागदपत्रे दाखल केली. सामनेवाला यांनी दि.29/01/2010 चे पत्राने तक्रारदारांचा क्‍लेम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या एक्‍सक्‍ल्‍यूजन क्‍लॉज 4.1 नुसार नाकारला. तक्रारदारांनी त्‍यांचा क्‍लेम सादर केल्‍यानंतर जवळजवळ 3 वर्षांनी सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता असून सामनेवाला यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला म्हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रारअर्ज या मंचासमोर दाखल केलेला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाची रक्कम रु.1,08,731/- द्यावी व त्‍यावर त्यांना हॉस्‍पीटलमाधून डिस्‍चार्ज मिळाला त्‍या तारखेपासून म्‍हणजेच दि.12/04/2007 पासून द.सा.द.शे. 21 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा सामनवेवाला यांना आदेश करावा अशी तक्रारदारांनी विनंती केली आहे. तक्रारदारांनी त्यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी व गैरसोयीपोटी नुकसानभरपाई रु.2 लाख व या अर्जाचा खर्च रु.30 हजाराची मागणी सामनेवाला यांचेकडून केली आहे.
4) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत विलंब माफीचा अर्ज सादर केला आहे. विलंब माफीच्‍या अर्जाच्या नोटीसा सामनेवाला यांना पाठविण्‍यात आल्‍या. नोटीस मिळूनही सामनेवाला या मंचासमोर हजर झाले नाहीत म्हणून तक्रारदार वकीलांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकण्‍यात आला. तक्रारदार वकीलाच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम दि.29/01/2000 च्‍या पत्राने नाकारला आहे. क्‍लेम नाकारल्‍यापासून सदरचा तक्रारअर्ज 2 वर्षाच्‍या कालावधीत दाखल केलेला आहे परंतु सामनेवाला यांनी निव्‍वळ तांत्रिक बाब उपस्थित करु नये म्हणून तक्रारदारांनी सदरचा विलंब माफीचा अर्ज दाखल केला आहे. तक्रारदार वकीलांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यानंतर तक्रारअर्जास झालेला विलंब माफ करणेत आला.
5) तक्रारअर्जाची नोटीस सामनेवाला क्र.1 यांचेवर बजावून सुध्‍दा सामनेवाला क्र.1 या मंचासमोर हजर राहिले नाहीत म्हणून दि.13/05/2010 रोजी सामनेवाला क्र.1 विरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारित करणेत आला. सामनेवाला क्र.2 यांना पाठविलेली तक्रारअर्जाची नोटीस त्‍यांच्‍या पत्‍त्‍यात बदल झाल्‍यामुळे न बजावता परत आली. तक्रारदारांनी तक्रार दुरुस्‍तीचा अर्ज देवून सामनेवाला क्र.2 चा बदललेला पत्‍ता दिला. सदर पत्‍त्‍यावर नोटीस पाठविण्‍यात आली. सदर नोटीसीची आरपीएडीने बजावणी होऊन सुध्‍दा सामनेवाला क्र.2 या मंचासमोर हजर झाले नाहीत म्हणून सामनेवाला क्र.2 विरुध्‍द दि.11/04/2011 रोजी एकतर्फा आदेश पारित करणेत आला.
6) तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत यादीप्रमाणे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तक्रारदारांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल करुन त्‍यासोबत मेडिकल बिलांच्‍या प्रती दाखल केल्‍या आहेत.
7) तक्रारदारांचे वकील कु.रश्‍मी मन्‍ने यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकण्‍यात आला. तक्रारदारांनी सामनेवाला क्र.1 यांचेकडून सन् 1999 रोजी प्रथमतः मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली त्‍या पॉलिसीची छायांकित प्रत निदर्शनास आणून सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांचा मधूमेह व उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार वगळण्‍यात आले नाहीत असे निदर्शनास आणले. तक्रारदारांना दि.06/05/07 रोजी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती केले त्‍यावेळी त्‍यांचेवर मधूमेह व उच्‍च रक्‍तदाब या विकारांसाठी उपचार करण्‍यात आले व नंतर दि.12/04/07 रोजी त्यांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज देणेत आला. तक्रारदार वकीलांनी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमधील डिस्‍चार्ज कार्डची छायांकित प्रत निदर्शनास आणली. उच्‍च रक्‍त दाब व मधूमेह या विकारावरील विकारासाठी रु.1,08,731/- खर्च करावा लागला हे सिध्‍द करण्‍यासाठी तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत मेडिकल बिलांच्‍या छायांकित प्रती दाखल केल्‍या आहेत. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या पुराव्‍यावरुन तक्रारदारांना बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय खर्चापोटी रक्कम रु.1,08,731/- खर्च करावा लागला असे दिसते. हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीपोटी वरील वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्ती व्‍हावी म्हणून सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेम सादर केला. सामनेवाला यांनी दि.29/01/2011 चे पत्राने सदरचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी क्‍लेम सादर केल्‍यांतर क्‍लेमसंबंधी सामनेवाला यांनी ताबडतोब निर्णय घेणे आवश्‍यक होते परंतु क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर जवळजवळ 3 वर्षांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या एक्‍सक्‍ल्‍यूजन क्‍लॉज् 4.1 नुसार सामनेवाला यांनी नाकारला. सदर पत्राची छायांकित प्रत तक्रारदारांनी नि.‘सी-3’ला जोडली आहे. सामनेवाला यांचे टीपीए यांनी दि.30/07/2007 चे पत्रामध्‍ये सामनेवाला क्र.1 यांना तक्रारदारांचा क्‍लेम मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या एक्‍सक्‍ल्‍यूजन क्‍लाज 4.1 नुसार देता येणार नाही असे कळविल्‍याचे दिसते. सदर पत्रामध्‍ये बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलच्‍या कागदपत्रावरुन तक्रारदारांना मधूमेह गेल्‍या 5 वर्षापासून तसेच उच्‍च रक्‍तदाबाचा विकार गेल्‍या 3 वर्षांपासून आहे असून नमूद केले आहे.
8) तक्रारदार वकीलांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे. तक्रारदारांनी सन् 1999 मध्‍ये सामनेवाला यांचेकडून प्रथमतः मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली. सदरची मेडिक्‍लेम पॉलिसी तक्रारदारांची वैद्यकीय तपासणी करुन त्यांना सामनेवाला यांनी दिली. सदर मेडिक्‍लेम पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदारांना उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधूमेहचा विकार असल्‍याचे नमूद केलेले नाही. सन्र 1999 पासून तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसीचे अखंडीतपणे नुतनीकरण केले ही बाब सामनेवाला यांनी नाकारलेली नाही. सामनेवाला 2 यांनी दि.30/07/2007 चे पत्राने बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलच्‍या कागदपत्रावरुन तक्रारदारांना गेल्‍या 5 वर्षापासून मधूमेह व गेल्‍या 3 वर्षापासून उच्‍च रक्‍तदाबाचा त्रास आहे असे आढळून आले. सामनेवाला यांनी बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलचा संबंधीत रेकॉर्ड या मंचासमोर दाखल केला नाही. सामनेवाला यांचे म्‍हणणे मान्‍य केले तरीही तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी सन् 1999 पासून घेतल्‍याचे दिसते. म्‍हणजेच तक्रारदारांनी पॉलिसी घेतली तेंव्‍हा तक्रारदारांना उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधूमेह असल्‍याचा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी सादर केलेला नाही. सबब सामनेवाला यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला आहे असे दिसते. चुकीच्‍या कारणावरुन वैद्यकीय खर्चाची परिपूर्तता नाकारणे ही सामनेवाला यांचे सेवेतील कमतरता आहे असे म्‍हणावे लागते.
9) वर नमूद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदारांचा दि.06/05/07 ते 12/04/07 या कालावधीत बॉम्‍बे हॉस्‍पीटलमध्‍ये वैद्यकीय उपचारासाठी एकूण रक्कम रु.1,08,731/- खर्च करावी लागली. वरील रक्कम सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी तक्रारदारांना द्यावी असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी वरील रकमेवर दि.12/04/07 पासून म्‍हणजेच हॉस्‍पीटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍या तारखेपासून द.सा.द.शे. 21 टक्के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी केलेली व्‍याजाची मागणी अवास्‍तव जादा दराने केली आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे दाखल केलेला क्‍लेम सामनेवाला यांनी दि.29/01/2010 चे पत्राने नाकारला आहे त्‍या तारखेपासून सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वरील रक्कम रु.1,08,731/- यावर द.सा.द.शे. 10 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रक्कम रु.2,00,000/- लाख व या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.30,000/- ची मागणी केली आहे. तक्रारदारांनी मानसिक त्रासापोटी केलेली मागणी अवास्‍तव जादा आहे. सबब सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी तक्रारदारांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रक्कम रु.10,000/- तसेच या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/- द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल. सबब सदरचा तक्रारअर्ज सामनेवाला क्र.1 व 2 विरुध्‍द अंशतः मंजूर करण्‍यात येवून खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करणेत येत आहे -
अं ति म आ दे श
1.तक्रार क्रमांक 145/2010 अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2.सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अथवा संयुक्तरित्या तक्रारदारांना रक्कम रु.1,08,731/- (रु.एक लाख आठ हजार सातशे
एकतीस मात्र) द्यावी तसेच वरील रक्कमेवर दि.29/01/2010 पासून द.सा.द.शे. 10 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना
मिळेपर्यंत द्यावेत.
3. सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अथवा संयुक्तरित्या तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रक्कम रु.10,000/- (रु.दहा
हजार मात्र) व या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/- (रु.दोनहजार मात्र) द्यावेत.
4.सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी वरील आदेशाची अंमलबजावणी प्रस्तुत आदेशाची प्रत त्यांना मिळाल्यापासून 30 दिवसांचे आत करावी.
5. सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभय पक्षकारांना देणेत यावी.
