तक्रार क्रमांक – 500/2009

तक्रार दाखल दिनांक – 29/07/2009

निकालपञ दिनांक – 20/04/2010

कालावधी - 00 वर्ष 08 महिना 22 दिवस

जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे यांचे समोर

श्री.भगवानदास करमचंदानी

9/504, गार्डन इस्‍टेट, पोखरन रोड नं.2,

ठाणे 400 601. .. तक्रारदार

विरूध्‍द

नॅशनल इंशुरन्‍स कं. लि.,

ठाणे डिव्हिजनल ऑफिस XX

जय कमर्शियल कॉप्‍लेक्‍स, पहिला मजला,

पंजानी इंडस्ट्रीयल इस्‍टेटच्‍या समोर,

पोखरण रोड नं.1, ठाणे(पश्चिम). .. विरुध्‍दपक्ष

 

समक्ष - सौ. भावना पिसाळ - सदस्‍या

श्री. पी. एन. शिरसाट - सदस्‍य

उपस्थितीः- त.‍क तर्फे वकिल श्रीमती पुनम माखिजानी

वि.प तर्फे वकिल श्री.आर.आर.अभंयकर

आदेश

(पारित दिः 20/04/2010)

मा. प्र. अध्‍यक्षा सौ. भावना पिसाळ, यांचे आदेशानुसार

1. सदरहु त‍क्रार श्री.भगवानदास करमचंदानी यांनी नॅशनल इन्‍शु.कं.लि., विरुध्‍द दाखल केली आहे. यामध्‍ये त्‍यांनी त्‍यांच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीनुसार हॉस्‍पीटल खर्चाचे रु.3,73,224/- विरुध्‍द पक्षकाराकडे मागितले आहेत.

2. तक्रारकर्ता यांनी मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी नं.253100/48/02/8500000312 विरुध्‍द पक्षकार कडुन घेतली होती. त्‍यांचा व्‍हॅलीड काळ दि.06/05/02 ते दि.05/05/2003 असा होता व दुस-या पॉलिसीचा नं.253100/48/03/8500000375 असा होता त्‍याचा व्‍हॅलीड काळ दि.06/05/2003 ते दि.05/05/2004 होता व ही पॉलिसी पुर्वीच्‍या पॉलिसीचे सातत्‍य होते. ही पॉ‍लीसी तक्रारकर्ता व त्‍यांच्‍या पत्‍नीच्‍या समवेत घेतलेली होती व सातत्‍याने पुढेही चालुच राहीली कारण नियमित प्रिमियम भरुन पॉलिसी नवनिर्मित केली गेली होती. तक्रारकर्ता यांनी 2008/2009 मध्‍येही

.. 2 ..

मेडिक्‍लेम इशुरन्‍सचा प्रिमियम भरलेला होता. तक्रारकर्ता यांचा क्‍लेम विरुध्‍द पक्षकार यांनी exclusion clause 4.3 व 4.1 खाली दि.18/05/2009 रोजी नाकारला होता यामध्‍ये exclusion clause 4.3 mediclaim policy treatment of diseases such as Hysterectomy, Hydrocele, Hypertension, Diabetes etc are not payable for first two years of operation of policy.

3. तक्रारकर्ता यांना हृदयरोगावर एन्‍जीओप्‍लास्‍टी दि.06/02/2009 रोजी झाली होती. तक्रारकर्ता पेशंट कोरोनरी आर्टरीचे रोगी होते. ते वयोवृध्‍द असल्‍यामुळे त्‍यांच्‍या आर्टरीमध्‍ये ब्‍लॉकेजेस आढळले व त्‍यामुळे त्‍यांना कोरोनरी एंजीओप्‍लास्‍टी करावी लागली. त्‍यासाठी दि.06/02/2009 रोजी कोकीलाबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल अन्‍ड मेडिकल रिसर्च इंस्टिटयुट हॉस्‍पीट‍लमध्‍ये अडमीट होऊन त्‍यांच्‍यावर सदर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली म्‍हणुन सदर भरपाई मिळण्‍यासाठी ही तक्रार दाखल केली आहे.

4. विरुध्‍द पक्षकार यांनी त्‍यांची लेखी कैफीयत दि.23/09/2009 रोजी मंचासमोर दाखल केली. यामध्‍ये त्‍यांनी तक्रारकर्ता यांनी पॉलिसी नवनिर्मीत करण्‍यास 2007/2008 या वर्षासाठी दिलेला प्रिमियम रु.23,229/- या रकमेचा चेक वटला नाही (dishonoured) म्‍हणुन विरुध्‍द पक्षकार यांनी दि.14/05/2007 रोजी पत्राद्वारे तक्रारकर्ता यांना कळवले. 'The said policy was cancelled since inception' व पुढेही कळवले कि, नवीन फ्रेश पॉलिसी घेण्‍यासाठी तक्रारकर्ता यांनी रु.23,229/- एवढी रक्‍कम व अगोदरचा चेक वटला नाही म्‍हणुन त्‍यांचे रु.100/- बँकेचे चार्जेस भरावे लागतील त्‍याप्रमाणे तक्रारकर्ता यांनी रक्‍कम भरली व त्‍याच दिवशी दि.16/05/2007 रोजी विरुध्‍द पक्षकार यांनी तक्रारकर्ता यांना नवीन फ्रेश पॉलिसी दिली होती व ती पुर्वीच्‍या पॉलीसीची नवनिर्मित केलेली सातत्‍याची पॉलीसी नव्‍हती. त्‍यामुळे पुर्वीची पॉलीसी दि.07/05/2007 रोजीच संपुष्‍टात आली होती. तक्रारकर्ता पेशंट 06/02/2009 रोजी हॉस्‍पीटलाइजड झाले होते व न‍िशाणी C-2 प्रमाणे तक्रारकर्ता हे HTN – since last 2 years prior असे नमुद केलेले आहे म्‍हणजेच तक्रारकर्ता हे फेब्रुवारी 2007 पासुन या रोगाने पिडीत होते तसेच त्‍यांची सदर घेतलेली फ्रेश पॉलीसी मे 2007 मधील होती. यावरुन तक्रारकर्ता यांचा रोग पॉलीसी घेण्‍याच्‍या अगोदरचा होता व पॉलीसीच्‍या अटी व नियमानुसार नवीन पॉलिसी घेतल्‍यापासुन लगेच 2 वर्षापर्यंतच्‍या काळातील रोगाला विरुध्‍द पक्षकार बांधिल रहाणार नाहीत त्‍यामुळे तक्रारकर्ता हे याच काळात हॉस्‍पीटलाईझ झालेले असल्‍याने विरुध्‍द पक्षकार यांनी तक्रारकर्ता यांचा क्‍लेम नाकारणे कायदेशीर असल्‍याचे निवेदन केले आहे.

.. 3 ..

5. उभयपक्षकारांची शपथपत्रे, पुरावा, कागदपत्रे, लेखी कैफीयत व लेखी युक्‍तीवाद मंचाने पडताळुन पाहिले व मंचापुढे एकमेव प्रश्‍न उपस्थित झाला.

प्र.विरुध्‍द पक्षकार यांनी तक्रारकर्ता यांचा क्‍लेम नाकारणे योग्‍य व कायदेशीर आहे का?

वरील प्रश्‍नाचे उत्‍तर हे मंच नकारार्थी देत असुन पुढील कारण मिमांसा देत आहे.

कारण मिमांसा

तक्रारकर्ता यांची पॉलिसी नं.253100/48/02/8500000312 दि.06/05/2002 ते दि.05/05/2003 या काळापासुन दरवेळेस नवनिर्मित केली गेली होती. अशाप्रकारे 2007 ते 2008 साली पॉलीसी नवनिर्मित करण्‍यास तक्रारकर्ता यांनी दिलेला चेक वटला नव्‍हता म्‍हणुन त्‍यांचे बँक चार्जेस रु.100/- तक्रारकर्ता कडुन विरुध्‍द पक्षकार यांनी वसुल केले होते. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षकार यांनी सदर पॉलिसी खंडीत करुन नंतर नवीन पॉलीसी सुरू केल्‍याचे म्‍हटले असले तरी त्‍याबाबात पत्र व्‍यवहार किंवा तक्रारकर्ता यांच्‍या संमतीचा कोणताही ठोस पुरावा सादर केलेला नाही त्‍यामुळे नवीन पॉलीसी संबोधुन ती घेतल्‍यानंतरचा दोन वर्षाच काळातील हॉस्‍पीट‍लायझेशनची नुकसान भरपाई विरुध्‍द पक्षकार यांनी नाकारण्‍याचा प्रश्‍नच उदभवत नाही.यामुळे सदर पॉलीसी ही जुन्‍या पॉलिसीसचेच सातत्‍य आहे असेच निदर्शनास येते. पॉलीसी उभयतांची असुन ती रु.6,00,000/- पर्यंतची होती परंतु त्‍यापैकी तक्रारकर्ता यांच्‍या नावे सदर पॉलिसी रु.3,00,000/-रकमेची असल्‍याने हे मंच तक्रारकर्ता यांच्‍या हॉस्‍पीट‍लच्‍या झालेल्‍या खर्चा क्‍लेमपैकी रु.3,00,000/- मान्‍य करीत आहे व पुढील अंतीम आदेश देत आहे.

अंतीम आदेश

1.तक्रार क्र.500/2009 हि अंशतः मंजुर करण्‍यात येत असुन विरुध्‍द पक्षकार यांनी या तक्रारीचा खर्च रु.1,000/- (रु.एक हजार फक्‍त) तक्रारकर्ता यास द्यावा व स्‍वतःचा खर्च स्‍वतः सोसावा.

 

2.विरुध्‍द पक्षकार यांनी तक्रारकर्ता यास त्‍यांच्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीप्रमाणे त्‍यांच्‍या हॉस्‍पीटलच्‍या खर्चाची नुकसान भरपाई रु. 3,00,000/-(रु. तीन लाख फक्‍त) तक्रारदारास द्यावी. या आदेशाचे पालन या आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासुन 3 मह‍िन्‍याच्‍या आत करावे अन्‍यथा तदनंतर वरील रकमेवर 7 % व्‍याज द्यावे लागेल.

 

3.‍विरुध्‍द पक्षकार यांनी तक्रारकर्तायांस मानसिक त्रास व नुकसान भरपाई पोटी रु.3,000/- (रु.तीन हजार फक्‍त) द्यावेत.

.. 4 ..

4.उभयपक्षकारांना या आदेशाची सही शिक्‍याची प्रत निःशुल्‍क देण्‍‍यात यावी.

दिनांक – 20/04/2010

ठिकान - ठाणे

 

 

 

(श्री.पी.एन.शिरसाट) (सौ.भावना पिसाळ)

सदस्‍य सदस्‍या

जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे

D:\judg.aft.02-06-08\Pisal Madam