तक्रारदार : स्‍वतः प्रतिनिधी मार्फत हजर. सामनेवाले : एकतर्फा. *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-* निकालपत्रः- श्रीमती दिपा बिदनुरकर, सदस्‍या ठिकाणः बांद्रा *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*- आदेश तक्रार अर्जाचे संक्षिप्‍त स्‍वरुप खालीलप्रमाणेः- 1. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार यांनी सा.वाले क्र.1 यांचे मार्फत सा.वाले क्र.3 यांची स्‍वतः कीरता व मुलाकरीता गृप मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेतली. विमा पॉलीसी क्रमांक 060600/48/08/41/00010116 असा होता. पॉलीसी रक्‍कम प्रत्‍येकी रु.50,000/- होती. व पॉलीसी कालावधी दिनांक 28.2.2009 ते 27.2.10 पर्यत होते. 2. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार यांना Acute hepatitis चा त्रास झाल्‍याने त्‍यांना दिनांक 10.5.2009 रोजी उपचारासाठी डॉ.मिलींद एम. देवळे यांच्‍या नरसिंग होममध्‍ये दाखल व्‍हावे लागले. तेथे त्‍यांचेवर दि.10.5.2009 पासून ते 16.5.2009 पर्यत उपचार करावे लागले. त्‍याबद्दल तक्रारदारांनी दि.10.5.2009 रोजी सा.वाले यांना कळविले. 3. उपचारानंतर तक्रारदार यांनी सा.वाले क्र.1 यांचे मार्फत दि.22.5.2009 रोजी सर्व आवश्‍यक कागदपत्रासोबत मेडीक्‍लेम फॉर्म भरुन सा.वाले क्र.3 यांचेकडे पाठविला. 4. तक्रारदाराचे असे म्‍हणणे आहे की, तक्रारदार यांनी क्‍लेम फॉर्म भरुन दिल्‍यानंतर 3 महिन्‍यापर्यत कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. म्‍हणून तक्रारदारांनी दिनांक 18.8.2009 व दि.26.11.2009 रोजी पत्र पाठवून सदर क्‍लेमबद्दल पाठपुरावा केला. सा.वाले क्र.1 यांनीही या बाबत सा.वाले क्र.3 यांचेकडे संपर्क साधला. त्‍यानंतर सा.वाले क्र.3 यांनी तक्रारदार यांना त्‍यांचा क्‍लेम नाकारण्‍यात आल्‍याचे दिनांक 20.04.2009 रोजी कळविले. सा.वाले क्र.3 यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम तक्रारदारांनी महत्‍वाच्‍या बाबींची माहिती दिली नाही.( Non discloser of material information ) यावरुन नाकारला. तक्रारदारांचे असे म्‍हणणे आहे की, या बाबत तक्रारदारांनी तक्रारदारांवर उपचार केलेल्‍या डॉक्‍टरांचे स्‍पष्‍टीकरणही सा.वाले यांचेकडे सादर केले. तरीही सा.वाले यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला म्‍हणून तक्रारदार यांनी या मंचापुढे तक्रार अर्ज दाखल करुन खालील प्रमाणे मागण्‍या केल्‍या. 1) सा.वाले यांनी तक्रारदारांना रु.24,318/- 15 टक्‍के व्‍याजासह दिनांक 22.5.2009 ते पैसे देईपर्यत परत करावेत. 2) रु.50,000/- झालेल्‍या मानसीक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्‍हणून द्यावी. 3) तक्रार अर्ज खर्च द्यावा. 5. तक्रार अर्ज, शपथपत्र, व अनुषंगीक कागदपत्रासह दाखल केलेली आहेत. 6. सा.वाले यांना हजर राहून तक्रार अर्जास उत्‍तर दाखल करावे म्‍हणून मंचाकडून नोटीस पाठविण्‍यात आली. नोटीस सा.वाले यांना मिळाली. त्‍याची पोच पावती अभिलेखावर दाखल आहे. नोटीस मिळूनही सा.वाले क्र.1ते 3 गैर हजर राहीले. म्‍हणून सा.वाले विरुध्‍द तक्रार अर्ज एकतर्फा निकाली काढण्‍यात यावा असा आदेश मंचाकडून पारीत करण्‍यात आला. 7. तक्रार अर्ज, व अनुषंगी कागदपत्रे यांची पडताळणी करुन पाहीली असता निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात. अ.क्र. | मुद्दे | उत्‍तर | 1. | तक्रारदार सा.वाले यांच्‍या सेवेतील कमतरता सिध्‍द करतात काय ? | होय. सा.वाले क्र.3 यांच्‍या सेवेतील कमतरता सिध्‍द करतात. | 2. | तक्रारदार सा.वाले यांचेकडून रु.24,318/- 15 टक्‍के व्‍याजासह मागू शकतात काय ? | होय. तक्रारदार रु.24,318/- 9 टक्‍के व्‍याज दराने मिळण्‍यास पात्र आहेत. | 3. | तक्रारदार सा.वाले यांचेकडून रु.50,000/- मानसीक त्रासापोटी मागू शकतात काय ? | नाही. रक्‍कम मिळेपर्यत व्‍याज देण्‍याचे आदेश दिल्‍याने नुकसान भरपाई मागू शकत नाहीत. | 4. | तक्रारदार सा.वाले यांचेकडून तक्रार अर्ज खर्च मागू शकतात काय ? | होय रु.3000/- | 5. | आदेश ? | आदेशा प्रमाणे. |
कारण मिमांसा 8. तक्रारदार यांनी सा.वाले क्र.3 यांचेकडून ग्रृप मेडीक्‍लेम पॉलीसी क्रमांक 060600/48/08/41/00010116 घेतली. पॉलीसीची छायाप्रत अभिलेखावर दाखल आहे. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार पॉलीसीच्‍या कालावधीमध्‍ये तक्रारदारांना Acute hepatitis चा त्रास झाल्‍याने त्‍यांनी दिनांक दि.10.5.2009 पासून ते 16.5.2009 पर्यत उपचार डॉ.मिलींद एम. देवळे यांच्‍या नरसिंग होममध्‍ये घेतले. त्‍याबद्दल तक्रारदारांनी दि.10.5.2009 रोजी सा.वाले यांना कळविले. व उपचारानंतर सा.वाले क्र.1 यांच्‍या मार्फत सर्व आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसोबत क्‍लेमफॉर्म भरुन सा.वाले क्र.3 यांना पाठविला. परंतु सा.वाले यांनी दि.27.6.2009 रोजी व दि.20.4.2010 रोजी क्‍लेम नाकारल्‍याचे पत्र तक्रारदारांना पाठविले. सा.वाले यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम खालील बाबींवर नाकारल्‍याचे पत्रात नमुद केले आहे. सा.वाले यांनी तक्रारदारांनी Acute hepatitis चा त्रास झाल्‍याने त्‍यांनी दिनांक दि.10.5.2009 पासून ते 16.5.2009 पर्यत उपचार डॉ.मिलींद एम. देवळे यांच्‍या नरसिंग होममध्‍ये घेतले ही गोष्‍ट नाकारली नाही. परंतु त्‍यांचा क्‍लेम खाली नमुद केलेल्‍या कारणावरुन नाकारला. 1) सा.वाले यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम महत्‍वाची माहिती पुरविली नाही म्‍हणून नाकारला. यावर मंचाचे असे मत आहे की, सा.वाले यांनी हजर राहून त्‍यांची कैफीयत दाखल केली नाही. म्‍हणून तक्रारदार यांनी कोणती महत्‍वाची माहिती पुरविली नाही हे स्‍पष्‍ट होत नाही. 2) सा.वाले यांनी डिसचार्ज कार्ड, फस्‍ट कन्‍सलटेशन पेपर आणि केस हिस्‍ट्री या कागदपत्रांवरील सही ही तक्रारदारांवर उपचार केलेले डॉक्‍टर डॉ.मिलींद देवळे यांची नाही. या बाबत तक्रारदारांनी डॉ.मिलींद देवळे यांनी दिलेले स्‍पष्‍टीकरणाचे पत्र सा.वाले यांना तक्रारदारांनी दिले. व तसेच अभिलेखावरही दाखल केले आहेत. तसेच क्‍लेमबाबत निर्णय घेताना कोणत्‍या डॉक्‍टरांनी उपचार केले हे महत्‍वाचे नसून अर्जदारावर उपचार केले गेले की नाही ही गोष्‍ट पाहणे आवश्‍यक आहे. येथे अर्जदारावर डॉ. मिलींद देवळे यांच्‍या क्लिनीकमध्‍ये उपचार केले गेले ही गोष्‍ट सा.वाले नाकारत नाहीत. म्‍हणून वरील कारणावरुन अर्जदारांचा क्‍लेम नाकारणे योग्‍य नाही. 3) क्‍लेम इंटीमेशन फॉर हॉस्‍पीटलायझेशन व युनिक आयडी कार्ड ऑफ पेशंट या कागदपत्रांवर तक्रारदारांच्‍या सहीमध्‍ये तफावत आढळून येते. व तसेच तक्रारदारांनी हॉस्‍पीटलची कागदपत्रे बनावट बनविली आहेत. म्‍हणून IFD रिपोर्ट प्रमाणे तक्रारदारांचा क्‍लेम येतो. यावर सा.वाले यांनी हजर राहून वरील म्‍हणण्‍याला पुष्‍टी देणारे कोणतेही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. तसेच सहीमध्‍ये तफावत असेल तर सा.वाले हे तक्रारदारांना प्रत्‍यक्ष बोलावून वस्‍तुस्थितीची खात्री करुन तांत्रिक त्रृटी दूर करता येणे शक्‍य होते. त्‍यामुळे सा.वाले यांचे तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारण्‍याचे हे कारण ग्राहय धरता येणार नाही. 9. तक्रारदारांचा क्‍लेम पॉलीसीच्‍या अटी शर्तीनुसार नाकारला आहे असे क्‍लेम नाकरल्‍याच्‍या पत्रात नमुद केले आहे. सा.वाले यांनी हजर राहून पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केलेल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे सा.वाले यांचेकडून क्‍लेम नाकरल्‍याच्‍या करणास पुष्‍टी देणारे कोणतेही कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल नाहीत. 10. वरील विवेचनावरुन सा.वाले यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला यात सा.वाले क्र.3 यांच्‍या सेवेतील कमतरता सिध्‍द होते. 11. सा.वाले क्र.3 हे तक्रारदारांना रु.24,318/- 9 टक्‍के व्‍याज दराने दिनांक 22.5.2009 पासून पैसे देईपर्यत व्‍याजासह रक्‍कम देण्‍यास जबाबदार राहातील. तसेच सा.वाले क्र.3 हे तक्रार अर्ज खर्च रु.3000/- देण्‍यास जबाबदार राहातील. 12. वरील विवेचनावरुन मंच खालील प्रमाणे आदेश करीत आहे. आदेश 1. तक्रार क्रमांक 564/2010 अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. 2. सामनेवाले क्र.3 यांनी रु.24,318/- 9 टक्‍के व्‍याज दराने दिनांक 22.5.2009 पासून पैसे देईपर्यत व्‍याजासह रक्‍कम तक्रारदारांस द्यावी. 3. सामनेवाले क्र.3 यांनी तक्रारदारांना तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.3000/- अदा करावेत. 4 सामनेवाले यांनी वरील आदेशाची पुर्तता आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती मिळाल्‍यापासून सहा आठवडयाच्‍या आत करावी. अन्‍यथा दरमहा रु.500/- तक्रारदारांना दंडात्‍मक रक्‍कम द्यावी. 5. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
| | [HONABLE MRS. Mrs.DEEPA BIDNURKAR] Member[HONABLE MR. Mr. J. L. Deshpande] PRESIDENT[HONABLE MR. MR.V.G.JOSHI] Member | | 
