श्री. अविनाश प्रभुणे, मा. सदस्‍य यांचे आदेशांन्‍वये.
1. वि.प.क्र. 1 व 2 ही विमा कंपनी असून, वि.प.क्र. 3 हे विमा योजनेंतर्गत विमा पॉलिसी व विमा दावा सेवेसंबंधी विमा कंपनी व विमा धारक यांच्या दरम्यान त्रयस्थ पक्ष मध्यस्थ (Third Party Administrator ‘TPA”) म्हणून काम करतात. सदर प्रकरणात तक्रारकर्त्याला वि.प.ने त्‍यांच्‍या मृतक आईच्‍या विमा दाव्‍याची रक्‍कम न दिल्‍याने प्रस्तुत तक्रार वि.प. विरुध्‍द दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारकर्त्याची थोडक्‍यात तक्रार अशी आहे की, तिचे पंजाब नॅशनल बँकेत बचत खाते होते आणि सदर बँकेने विमा कंपनीसोबत तक्रारकर्तीला मेडी क्‍लेम विमा पॉलिसी बँकेच्या खातेधारक व कर्मचार्‍यांसाठी ‘’पीएनबी-ओरीएंटल रॉयल मेडीक्‍लेम पॉलिसी’’ क्र.181100/48/2015/2016 ही दि.20.01.2015 ते 19.01.2016 या कालावधीकरीता रु.1,749/- विमा प्रीमीयम स्विकारुन दिली होती. तक्रारकर्त्याच्या म्‍हणण्‍याप्रमाणे विमा फॉर्म भरतांना त्‍यामध्‍ये कुठल्याही अटी किंवा शर्ती समाविष्‍ट नव्‍हत्‍या. दि.03.08.2015 रोजी तक्रारकर्त्याच्या आईला ताप आणि कोरडा खोकला झाल्याने वि.प.क्र. 4 मधील डॉक्‍टरांनी भरती करण्याचा सल्‍ला दिला. तक्रारकर्त्याने मृतक आईची मेडीक्‍लेम पॉलिसी असल्‍याने कॅशलेस सुविधा असल्याचे सांगितले. त्‍यानुसार वि.प.क्र. 4 ने तशी विनंती केल्‍यावर वि.प.क्र. 3 ने वाढविलेल्‍या कॅशलेस सुविधेला मंजूरी दिली व ती सरळ वि.प.क्र. 4 ला पाठविली. तक्रारकर्त्याच्या आईच्‍या औषधोपचाराची अंतिम बिले ही आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प.क्र. 3 ने वि.प.क्र. 1 व 2 च्या टीपीए ला पाठविली. तसेच वि.प.क्र. 4 ने रु.20,800/- ही रक्‍कम विमा बिलाची रक्‍कम म्हणून वेगळी रोख रक्‍कम मागितली. वि.प.क्र. 3 ने कॅशलेस फॅसिलीटी ही टीपीएने नाकारल्‍याबाबत दि.11.08.2015 रोजी कळविले. वि.प.क्र. 4 ने तक्रारकर्त्याला वेगळ्या औषधांच्‍या बिलासह रु.1,29,533/- रोख मागणी केली. वि.प.क्र. 3 ने अंतिम बिल नाकारण्‍याचे कारण हे विमित व्‍यक्‍तीला आधीपासून आजार असल्याचे दिले. तक्रारकर्त्याचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे आर-1 आणि आर-2 च्या टीपीएने कॅशलेस सुविधा देण्‍याआधी संपूर्ण तथ्ये, उपचाराचा अहवाल तपासून पाहिला होता. त्‍यानंतर वि.प.क्र. 3 ने वाढविलेली कॅशलेश सुविधा मंजूर केली होती. तक्रारकर्त्याचे मते टीपीएच्‍या निर्णयानुसार त्‍यांनी वि.प. क्र. 4 कडे उपचार केलेले आहेत. वि.प.क्र. 3 ने आजाराबद्दल पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) असल्याचे सांगून विस्‍तारीत केलेली कॅश सुविधा नाकारुन सेवेत त्रुटी केलेली आहे. तक्रारकर्त्याला शेवटी रु.75,000/- देण्‍याकरीता वि.प.क्र. 4 ने भाग पाडले. शेवटी तक्रारकर्त्याने व्‍याजावर उधार घेऊन सदर रक्‍कम वि.प.क्र. 4 ला दिली आणि दि.12.08.2015 ला त्‍यांच्‍या रुग्‍णाला सुट्टी देण्‍यात आली. तक्रारकर्त्याला औषधाची वेगळी रक्‍कम रु.20,000/- वि.प.क्र. 3 च्या फार्मसीला द्यावे लागले. वि.प.ने अशाप्रकारे पूर्वीपासून असलेला आजार म्हणून विमा दावा नाकारला. जेव्‍हा की, वि.प.क्र. 4 चे डॉक्‍टरांनी आधी असलेला आजार नाकारलेला आहे. वि.प.ने विमा तक्रार निवारणाकडे सुध्‍दा तक्रार केली. परंतू तेथेही उपयोग झाला नाही, म्हणून तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार दाखल करुन वि.प.क्र. 1 व 2 ने रु.75,000/- अधिक रु.20,000/- ही रक्‍कम प्रतीपूर्ती दाखल व्‍याजासह परत करावी, मानसिक आणि शारिरीक त्रासाबाबत भरपाई आणि रु.15,00,000/- वि.प.क्र. 1 ते 4 ने केलेल्या वर्तनाने झालेल्‍या नुकसानाबाबत मिळावे आणि तक्रारीचा खर्च मिळावा अशा मागण्‍या केलेल्या आहेत.
3. सदर प्रकरणाची नोटीस वि.प.क्र. 1 ते 4 यांचेवर बजावली असता वि.प.क्र. 1 व 2 यांनी तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले. वि.प.क्र. 3 यांना नोटीस प्राप्‍त होऊनही ते आयोगासमोर हजर न झाल्याने आयोगाने त्‍यांचेविरुध्‍द एकतर्फी कारवाई चालविण्‍याचा आदेश पारित केला. वि.प.क्र. 4 आयोगासमोर हजर होऊन आणि त्‍यांना लेखी उत्‍तर दाखल करण्‍यास पूरेशी संधी देऊनही त्‍यांनी तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल न केल्‍याने आयोगाने वि.प.क्र. 4 विरुध्‍द विना लेखी जवाब कारवाई चालविण्‍याचा आदेश पारित केला.
4. वि.प.क्र. 1 व 2 यांनी विमित व्‍यक्‍ती कुलपाल कौर यांनी काढलेली विमा पॉलिसी, पॉलिसीचा कालावधी, टीपीएची विमा दावा पडताळणी मान्‍य केली आहे. तक्रारकर्त्‍याकडून त्‍यांनी कुठलीही विमा पॉलिसीबाबत रक्‍कम स्विकारली नसल्याने आणि उभय पक्षांमध्‍ये करार झालेला नसल्याने तक्रारकर्ता वि.प.क्र. 1 व 2 चा ग्राहक ठरत नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने त्‍यांचेविरुध्‍द केलेली तक्रार ही चालविण्‍यायोग्‍य नसून खारिज करण्‍यास पात्र असल्याचे वि.प.क्र. 1 व 2 चे मत आहे. विमित व्‍यक्‍तीने जी माहिती विमा प्रपत्रात भरुन दिली होती त्यावर आधारुन विमा पॉलिसी निर्गमित करण्‍यात आली होती. तक्रारकर्त्याने अटी व शर्ती पुरविल्‍या नाही असे जे म्‍हटले आहे ते खोटे असून विमा पॉलिसी निर्गमित झाल्‍यावर असे मुद्दे उपस्थित करणे योग्य नाही. तक्रारकर्त्याच्या आईच्‍या उपचाराची कागदपत्रे तपासली असता त्यावर लिहिलेले आजार आणि लक्षणे यावरुन ती मागिल एक वर्षापासून श्‍वसनाकरीता त्रास होत होता म्हणून उपचार घेत होती. विमा पॉलिसीच्‍या स्पष्ट आणि मान्‍य कलमानुसार विमा दावा नाकारल्‍याची वि.प.ची कृती योग्य असल्याचे निवेदन दिले. विमा पॉलिसी करार हा उभय पक्षामधील विश्वासावर केला जातो. विमा धारकाने चुकीची माहीती दिल्याचे अथवा महत्वाची तथ्ये लपविल्याचे स्पष्ट झाल्यास विमा दावा नाकारण्याची वि.प.ची कृती पॉलिसी वैध ठरते. तक्रारकर्त्याची तक्रार ही चुकीची आणि कल्‍पनांवर आधारीत कायद्याच्‍या दृष्‍टीने ती चालविण्‍यायोग्‍य नाही. तक्रारकर्त्याने सदर वाद हा लोकपालाकडे दाखल करावयास पाहिजे होता. वि.प.क्र. 1 व 2 ने तक्रारकर्त्याची मागणीसुध्‍दा फेटाळून लावली आहे.
5. सदर प्रकरण युक्‍तीवादाकरीता आल्‍यावर आयोगाने तक्रारकर्ता व वि.प.क्र.1 व 2 यांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला. तसेच उभय पक्षांनी तक्रारीत दाखल केलेले त्‍यांचे कथन व त्‍यापुष्‍ट्यर्थ सादर केलेले दस्तऐवज यांचे अवलोकन केले असता आयोगाचे विचारार्थ खालील मुद्दे उपस्थित झाले. त्‍यावरील निष्कर्ष खालीलप्रमाणे.
अ.क्र. मुद्दे निष्कर्ष
1) तक्रारकर्त्याची तक्रार ग्रा.सं.का.1986 अन्‍वये आयोगासमोर होय. चालविण्‍यायोग्‍य आहे काय ?
2) वि.प.च्या सेवेत त्रुटी आहे काय ? नाही.
3) काय आदेश आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे.
6. मुद्दा क्र. 1 ते 3 - तक्रारकर्त्याच्या मृतक आईचे पंजाब नॅशनल बँकेत बचत खाते होते आणि सदर बँकेने विमा कंपनीसोबत तक्रारकर्तीला मेडी क्‍लेम विमा पॉलिसी ‘’पीएनबी-ओरीएंटल रॉयल मेडीक्‍लेम पॉलिसी’’ क्र. 181100/48/2015/2016 ही दि.20.01.2015 ते 19.01.2016 या कालावधीकरीता रु.1,749/- विमा प्रीमीयम स्विकारुन दिल्याचे तक्रार दस्तऐवज D-1 नुसार दिसते. तक्रारकर्ता हा मृतक कुलपाल कौर यांचा मुलगा असल्‍याने कायदेशीर वारस म्हणून आणि लाभार्थी म्हणून सदर तक्रार दाखल करु शकतो. तसेच त्यामुळे तो वि.प.चा ग्राहक ठरतो असे आयोगाचे मत आहे आणि म्हणून सदर तक्रार आयोगासमोर चालविण्‍यायोग्‍य असल्याचे आयोगाचे मत आहे. प्रस्तुत तक्रार विमा लोकपालाकडे दाखल करणे आवश्यक असल्याचा आक्षेप वि.प.ने नोंदविला पण ग्रा.सं कायदा 1986, कलम 3 नुसार तक्रारकर्त्यास ग्राहक मंचासमोर तक्रार दाखल करण्याचा अतिरिक्त कायदेशीर पर्याय उपलब्ध असल्यामुळे प्रस्तुत तक्रार निवारण करण्याचे आयोगाचे अधिकार अबाधित आहेत. त्यामुळे वि.प.चे त्याबाबतचे सर्व आक्षेप फेटाळण्यात येतात.
7. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या दस्तऐवजानुसार, तक्रारकर्त्याची आई, विमाधारक, क्रीम्स हॉस्‍पीटल लिमिटेड, रामदासपेठ, नागपूर, वि.प.4, येथे 03.08.2015 ते 12.08.2015 दरम्यान भरती असताना वैद्यकीय उपचारासाठी कॅशलेस सुविधा विमाधारकाच्या मागणीनुसार वि.प. 3 ने, वि.प.1 व 2 यांच्या वतीने, दि 05.08.2015 रोजी रु 30000/- ची मंजूरी दिल्याचे तक्रार दस्तऐवज D- 4 नुसार दिसते. तसेच विमा पॉलिसी मधील अटींनुसार दि 05.08.2015 रोजी सदर कॅशलेस सुविधा नामंजूर केल्याबद्दल कळविल्याचे तक्रार दस्तऐवज D- 9 नुसार स्पष्ट होते. प्रकरणात दाखल तक्रार दस्तऐवज D- 6, डिस्चार्ज समरीचे अवलोकन केले असता वि.प.क्र. 4 चे डॉक्‍टर अशोक अरबट यांनी डिस्चार्ज समरीमध्ये तक्रारकर्त्याची मृतक आई कुलपाल कौर हिच्‍या आजाराची माहिती दिल्याचे दिसते. (Diagnosis – IPF with Acute Exacerbation with severe PH) मृतक कुलपाल कौर यांच्या सद्य स्थितीच्‍या आजाराचा इतिहास (History of Present Illness) पाहता त्या मागिल एक वर्षापासून नियमित उपचार घेत असल्याचे नमूद करण्‍यात आले आहे. (K/c/o ILD - Iinterstitial lung disease / IPF - Idiopathic pulmonary fibrosis) (Medical History –H/O ILD/IPF) तसेच रुग्‍ण दवाखान्‍यात असतांना त्‍यांचेवर करण्‍यात आलेले उपचार, दिलेली औषधे आणि केलेल्या तपासण्‍या यांची माहिती पुरविली आहे. सदर माहिती मध्ये सुध्‍दा मृतक कुलपाल कौर ही मागिल वर्षापासून त्‍यांचे उपचार घेत असल्याचे स्पष्टपणे नमूद आहे. पॉलिसी निर्गमित केल्याचे दि 21.01.2015 आधीपासून मृतक कुलपाल कौर यांना श्वसनाच्या आजाराबद्दल पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) असल्याचे स्पष्ट होते. तक्रारकर्त्याने सदर आजारबद्दलची वस्तुस्थिती विमा घेताना लपविल्याचा आक्षेप विरुध्‍द वि.प. 1 व 2 ने घेतला. वि.प. 1 व 2 ने दाखल केलेल्या विमा पॉलिसी अटी व शर्तींचे अवलोकन केले असता आधी अस्तीत्वात असलेल्या (Pre Existing Decease) आजारासाठी विमा लाभ 3 वर्षे मिळणार नसल्याचे स्पष्टपणे नमूद दिसते.
4. Exclusions :- 4.1– Pre Existing health condition or disease or ailment /injuries – Any ailment / disease /injuries/ health condition which are pre-existing (treated/untreated, declared/not declared in proposal form), in case of any of the insured person of family, when the cover incepts for the first time, are excluded for such insured person upto 3 years of this policy being in force continuously.
वरील अटीचा विचार करता विमा पॉलिसी घेताना तक्रारकर्त्याने आजाराबद्दल पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) विरुध्‍द पक्षास कळविला असता तरी नमूद विमा अटींनुसार तक्रारकर्ता विमा पॉलिसी घेतल्यापासून 3 वर्षे कालावधीत पूर्वइतिहास असलेल्या आजारासाठी (Pre Existing Decease) विमा दावा मिळण्यास पात्र नसल्याचे स्पष्ट दिसते.
8. तक्रार दस्तऐवज D -15 नुसार वि.प.क्र. 4 चे डॉक्‍टरांनी दि 01.05.2015 रोजी तक्रारकर्त्याच्या आईला कुठलाही मागिल आजार (past history) नसल्याबद्दल कळविले पण 01.05.2015 रोजी वि.प. 3 ने कॅशलेस सुविधा नामंजूर केल्याचे स्पष्ट दिसते. तसेच कॅशलेस सुविधा जरी नामंजूर केली तरी उपचार घेतल्यानंतर विमा दाव्याचे सर्व दस्तऐवज दाखल करून विमा दावा मिळण्याचा तक्रारकर्त्‍याचा अधिकार अबाधित असल्याबद्दल वि.प.3 ने तक्रारकर्त्यास कळविल्याचे दिसते. मे महिन्यातील उपचारा बाबत उभय पक्षांनी निवेदन अथवा दस्तऐवज दाखल केले नसल्याने त्याबाबत निष्कर्ष नोंदविता येत नाहीत. विवादीत ऑगस्ट 2015 मधील प्रस्तुत उपचारादरम्यान वि.प.3 ने जरी कॅशलेस सुविधा नामंजूर केली तरी उपचार घेतल्यानंतर प्रतिपूर्तिसाठी (Reimbursement) संपूर्ण दस्तऐवजासह विमा दावा दाखल करण्याचा पर्यायाचा तक्रारकर्त्याने उपयोग केल्याचे दिसत नाही. वि.प.क्र. 1 / 2 च्या वकिलांनी देखील सदर बाब सुनावणी दरम्यान अधोरेखित केली पण तक्रारकर्त्याच्या वकिलांनी त्याबाबत कुठलेही स्पष्टीकरण दिले नाही. तक्रारकर्त्यास वि.प.क्र. 4 चे डॉक्‍टर अशोक अरबट यांनी डिस्चार्ज समरीमध्ये नोंदविलेल्या आजाराच्या इतिहासाबद्दल (History of Present Illness) काही आक्षेप होता तर त्याने त्याबाबत स्पष्टीकरण घेऊन अथवा दुरूस्ती करून विमा दावा दाखल करणे अपेक्षित होते पण तसे झाल्याचे दिसत नाही. तसेच तक्रारकर्त्याने डिस्चार्ज समरीमध्ये नोंदविलेल्या आजाराचा इतिहास चुकीचा नोंदविल्याबाबत अथवा दुरूस्ती करण्याबाबत वि.प.क्र. 4 ला कधीही कळविल्याचे दिसत नाही. वरील बाबींचा विचार करता वि.प.क्र. 3 ने विमा पॉलिसीतील कॅशलेस सुविधेचा लाभ नाकारुन सेवेत त्रुटी केल्याचे दिसून येत नाही. तसेच तक्रारकर्त्याने उपचार घेतल्यानंतर प्रतिपूर्तिसाठी (Reimbursement) संपूर्ण दस्तऐवजासह आजतागायत वि.प.क्र. 1 / 2 कडे विमा दावा दाखलच केला नसल्याने विमा दावा न देण्याबाबत वि.प.क्र. 1/2 ला जबाबदार मानता येणार नाही. सबब, वि.प.क्र.1/2 च्या सेवेत त्रुटी नसल्याचे स्पष्ट होते.
9. तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसी घेताना कुठल्याही विमा अटीं व शर्ती त्याला दिल्या नसल्याचे नमूद केले. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या तक्रार दस्तऐवज D-1, विमा पॉलिसीचे अवलोकन केले असता त्यावर विमा अटीं व शर्ती वि.प.च्या वेबसाइट वर उपलब्ध असल्याचे स्पष्टपणे नमूद दिसते. तक्रार दस्तऐवज D-8 चे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता (B.E. (Mech) उच्चशिक्षित अभियंता असल्याचे स्पष्ट होते. तक्रारकर्त्याने जानेवारी 2015 मध्ये विमा पॉलिसी घेतल्यानंतर मे 2015 मध्ये कॅशलेस सुविधा नामंजूर केल्यानंतर किंवा ऑगस्ट 2015 मध्ये कॅशलेस सुविधा नामंजूर करेपर्यंत विमा अटीं व शर्ती मिळाल्या नसल्याबाबत वि.प.कडे कधीही कळविल्याचे दिसत नाही. प्रस्तुत प्रकरणी रुग्णाच्या आजाराबद्दलचा पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) व केलेल्या विवादीत वैद्यकीय उपचारात थेट जवळचा संबंध असल्याचे स्पष्ट होते. सर्व वस्तुस्थितीचा विचार करता त्यामुळे तक्रारकर्त्याने सदर निवेदन पश्चात बुद्धीने केल्याचे दिसते. सबब, तक्रारकर्त्याचे निवेदन फेटाळण्यात येते.
10. प्रस्तुत प्रकरणी तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसी जानेवारी 2015 मध्ये घेतली व 8 महिन्यानंतर हॉस्पिटल मध्ये भरती झाल्याने विमा दावा मागणी केल्याचे दिसते. वि.प.क्र. 1 / 2 चे निवेदन खोडून काढण्यासाठी तक्रारकर्त्याने कुठलेही समाधानकारक स्पष्टीकरण अथवा दस्तऐवज सादर केले नाहीत. तक्रारकर्त्याने सादर केलेल्या मा राष्ट्रीय आयोगापुढील (Oriental Insurance Company Ltd Vs Ankit Bansal, Revision Petition No 2581 of 2013, decided on 30.11.2015, (2015) Cj 281 (N.C.) या प्रकरणात रुग्णाचा आजार पॉलिसी घेतल्यानंतर हॉस्पिटलमध्ये भरती झाल्यानंतर प्रथमच निदर्शनास आला होता व विमा पॉलिसी घेण्यापूर्वी आजाराचा पूर्व इतिहास असल्याबद्दल कुठलेही दस्तऐवज विमा कंपनीने सादर केले नव्हते त्यामुळे मा राष्ट्रीय आयोगाने विमा कंपनीचे रिवीजन पिटिशन फेटाळले होते. मा राष्ट्रीय आयोगाने नोंदविलेली निरीक्षणे प्रस्तुत प्रकरणी लागू नाहीत कारण विमा पॉलिसी घेण्यापूर्वी तक्रारकर्त्याची आई, दस्तऐवज D- 6, डिस्चार्ज समरी नुसार, आधी अस्तीत्वात असलेल्या आजारासाठी (Pre Existing Decease) एक वर्षापासून नियमित उपचार घेत असल्याचे स्पष्ट होते. प्रस्तुत प्रकरणातील (तक्रार दस्तऐवज क्र. D-1) ‘आरोग्य विमा योजना’ अंतर्गत अटींनुसार आधी अस्तीत्वात असलेल्या आजारांसाठी विमा दावा 3 वर्षे देय नसल्याचे स्पष्ट दिसते.
11. मा सर्वोच्च न्यायालयाने (Branch Manager, Bajaj Allianz Life Insurance Company Ltd & Ors. Vs Dalbir Kaur, 2020 CJ(SC) 616) या प्रकरणी आरोग्य विमा पॉलिसी घेताना आधी अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी चुकीची माहिती दिल्यास अथवा लपविल्यास विमा पॉलिसी देण्यासंबंधी अथवा न देण्यासंबंधी निर्णय घेण्यात विमा कंपनीस प्रभावित करून शकतात. त्यामुळे अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी चुकीची माहिती दिल्याचे अथवा लपविल्याचे निदर्शनास आल्यास विमा दावा नाकारण्याची विमा कंपनीची कृती योग्य असल्याचे निरीक्षण नोंदविले आहे. सदर निवाड्यातील निरीक्षणे प्रस्तुत प्रकरणी देखील लागू असल्याचे आयोगाचे मत आहे.
12. वरील सर्व बाबींचा विचार करता प्रस्तुत प्रकरणात विरुध्‍दपक्षाच्‍या सेवेत कुठलीही त्रुटी नसल्याचे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे. सदर प्रकरणी तक्रारकर्त्‍याविषयी सहानूभुती असुनही तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे. सबब, खालीलप्रमाणे आदेश देण्‍यात येतात.
1) तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्‍यात येते.
2) उभय पक्षांनी तक्रारीचा खर्च स्‍वतः वहन करावा.
3) निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना निःशुल्‍क उपलब्ध करुन देण्‍यात याव्‍यात.
