तक्रार दाखलकामी आदेश   

               (द्वारा श्री. ना.द.कदम -मा.सदस्‍य)

1. सामनेवाले ही सर्वसाधारण विमा कंपनी आहे. तक्रारदार डोंबिवली येथील रहिवासी असून सामनेवाले यांजकडून घेतलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलसीअंर्तगत दाखल केलेला प्रतिपुर्ती दावा नाकारल्‍याच्‍या बाबीतुन प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करण्‍यात आली आहे.

2. तक्रारदारांनी तक्रारीमध्‍ये कथन केल्‍यानुसार त्‍यांची पत्‍नी दि. 06/12/2013 रोजी स्‍वयंपाक घरामध्‍ये काम करत असतांना अपघाताने खाली पडल्‍या. त्‍यानंतर त्‍या बेशुध्‍द झाल्‍या व त्‍यांना रक्‍तस्‍त्रावाचा त्रास चालू झाला. तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीची अवस्‍था पाहता त्‍यांनी डॉक्‍टरांना फोन करुन त्‍वरीत घटनास्‍थळी येण्‍याची विनंती केली. तथापि, अर्धा तास वाट पाहिल्‍यानंतरही डॉक्‍टर न आल्‍याने तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीस डोंबिवली पूर्व येथील हर्डीकर हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. संबंधित डॉक्‍टरांना पेशंटच्‍या स्थितीबाबत कल्‍पना देण्‍यात आली. त्‍यानंतर डॉक्‍टरांनी तक्रारदारांच्‍या संमतीने त्‍वरीत सिझरीन शस्‍त्रक्रिया केली. तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीने मुलास जन्‍म दिला. त्‍यानंतर त्‍या मुलास अन्‍य रुग्‍णालयामध्‍ये उपचारार्थ पाठविण्‍यात आले. यानंतर तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीस दि. 03/12/2013 रोजी रुग्‍णालयातून सोडण्‍यात आले. तक्रारदारांनी रुग्‍णालयात झालेल्‍या औषधोपचाराच्‍या खर्चाचा रु. 54098/- रकमेचा प्रतिपूर्ती दावा सामनेवालेस पाठविला. सामनेवाले यांनी दि. 14/03/2014 रोजीच्‍या पत्रानुसार तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीचा विमा दावा हा प्रसुतीच्‍या खर्चाच्‍या प्रतिपूर्ती संबंधी असल्‍याने पॉलिसी क्‍लॉज क्र. 4.12 अन्‍वये अनुज्ञेय नसल्‍याने तो दावा फेटाळण्‍यात आला. तथापि, तक्रारदारांची पत्‍नी ही स्‍वयंपाक घरात व अपघाताने पडल्‍याने त्‍यांना रुग्‍णालयात दाखल करावे लागले व त्‍या अपघातामधूनच तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीवर बाळंतपणासाठी सिझरीनची शस्‍त्रक्रिया करावी लागल्‍याने तक्रारदारांनी दाखल केलेला प्रतिपूर्ती दावा क्‍लॉज 1.1  मधील ‘अपघातामुळे झालेली शारिरीक इजा’ (Bodily Injury through Accident) या सदराखाली येतो. त्‍यामुळे हा दावा क्‍लॉज 4.12 मधील तरतुदीअंतर्गत येत नसल्‍याने प्रतिपूर्ती दाव्‍याची रक्‍कम मिळावी असे तक्रारदारांच्‍यावतीने तक्रारीमध्‍ये तसेच तक्रार दाखल सुनावणीकामी केलेल्‍या युक्‍तीवादादरम्‍यान नमूद केले.

3. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे वाचन मंचाने केले व तक्रारदारांना दाखल सुनावणीकामी ऐकण्‍यात आले. त्‍यावरुन खालील निष्‍कर्ष निघतातः

4. तक्रारदारांनी हरडीकर हॉस्पिटलकडून प्राप्‍त केलेले दि. 13/05/2015 रोजीचे प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. सदर प्रमाणपत्रामधील डॉक्‍टरांनी नमूद केलेल्‍या तपशिलानुसार 40 आठवडयांची गर्भवती असलेली तक्रारदारांची पत्‍नी दि. 06/12/2013 रोजी योनीमार्गातून होत असलेल्‍या द्रवगळतीच्‍या तक्रारीसह रुग्‍णालयात दाखल झाल्‍या. तथापि, प्रसुतीपूर्व वेदना कमी असल्‍याने आणि लिकरचे प्रमाण कमी झाल्‍यानेप्रसूती वेदनेसाठी त्‍यांच्‍यावर उपचार सुरु केले. परंतु त्‍यांच्‍या स्थितीमध्‍ये काही सुधार न झाल्‍याने निकडीचा प्रसंग विचारात घेऊन लगेचच सकाळी 7.30 वाजता शस्‍त्रक्रिया करुन त्‍यांचे बाळंतपण करण्‍यात आले. डॉक्‍टरांचे सदरील प्रमाणपत्र विचारात घेतल्‍यास तक्रारदारांच्‍या गर्भवती पत्‍नी अपघाताने पडल्‍यामुळे त्‍यांना प्रसूतीपूर्व योनीमार्गातून द्रवगळती झाल्‍याचा व त्‍यामुळे तातडीने शस्‍त्रक्रिया करावी लागल्‍याचा कुठेही उल्‍लेख नाही. सबब, तक्रारदारांची पत्‍नी स्‍वयंपाक घरात पडल्‍याने त्‍यांना शारिरीक इजा होऊन त्‍या शारिरीक इजेवर उपचार करण्‍यासाठी त्‍यांना रुग्‍णालयत दाखल करावे लागले. त्‍यामुळे पॉलिसीमधील क्‍लॉल 1.1 प्रस्‍तुत प्रकरणात लागू होत नाही असे मंचाचे मत आहे.याशिवाय डॉक्‍टरांनी सदरील प्रमाणपत्रामध्‍ये तक्रारदारांची पत्‍नी 40 आठवडयांची गर्भवती असल्‍याचे 40 w/dayनमूद केले आहे. म्‍हणजे त्‍यांचा गर्भारपणाचा कालावधी पूर्ण झाला होता (Term Pregnancy). गर्भारपणाचा कालावधी पूर्ण झाल्‍यानंतर नैसर्गिकपणामुळे तसेच आकुंचन प्रसरणामुळे ऑम्निओटीक सॅक फुटल्‍याने योनीमार्गे द्रव बाहेर पडतो. या प्रकारास प्रॉम (Premature rupture of membrane) असे वैदयकीय विधान आहे. सदर प्रॉम हे अनेक कारणामुळे होते. त्‍यापैकी सेक्‍सुअल ट्रान्‍समिटेड डीसिज, पूर्वीची अकालीक प्रसुती, योनीमार्गातून होणारा रक्‍तस्‍त्राव, सिगारेट ओढण्‍याची सवय ही काही कारणे आहेत. सदर प्रकरणामध्‍मये उपचारक डॉक्‍टर यांनी तक्रारदारांच्‍या पत्‍नीस झालेला नमूद त्रास अपघाती इजेमुळे झाल्‍याचा कुठेही उल्‍लेख केलेला नाही. शिवाय तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या PROM (Premature rupture of Membrane) संबंधित लिटरेचरमध्‍येसुध्‍दा शारिरीक इजेमुळे PROM होते असा कुठेही उल्‍लेख नाही. त्‍यामुळे सदर  प्रकरण पॉलिसी क्‍लॉज 1.1 मध्‍ये येत नसून पॉलिसी क्‍लॉज 4.12 “वगळण्‍यात आलेला आजार” (Exclusion) यामध्‍ये येत असल्‍याने तक्रारदारांच्‍या औषधोपचार खर्चाचा विमा दावा प्रतिपूर्तीसाठी देय नसल्‍याने तक्रार दाखल करुन घेता येत नाही.

             उपरोक्‍त चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन खालीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहेः

आ दे श

1. तक्रार क्रमांक 757/2015ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 12(3)   अन्‍वये फेटाळण्‍यात येते.  

2. खर्चाबाबत आदेश नाही

3. आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षांना विनाविलंब/विनाशुल्‍क देण्‍यात याव्‍यात.

4. संचिकेच्‍या अतिरिक्‍त प्रती असल्‍यास तक्रारदारांना परत करण्‍यात याव्‍यात.