तक्रारदारातर्फे : स्‍वतः व वकील श्री. खान
सामनेवालेतर्फे : वकील श्री. अंकुश नवघरे
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
न्‍यायनिर्णय
1. सामनेवाले क्रमांक 1 ही विमा कंपनी आहे, तर सामनेवाले क्रमांक 2 ते 4 हे सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनीचे अधिकारी आहेत. सामनेवाले क्रमांक 5 हे वैद्यकिय व्‍यवसायीक असून त्‍यांनी विमाकरारापूर्वी तक्रारदाराची तपासणी केली, तर सामनेवाले क्रमांक 6 हे सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनीचे एजंट आहेत. यासर्व न्‍याय निर्णयामध्‍ये सामनेवाले हा शब्‍द केवळ सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनी यांच्‍या संदर्भात वापरला जाईल.
2. तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून “ आरोग्य विमा पॉलीसी ” दिनांक 17/4/2008 रोजी विकत घेतली होती, तिचा कालावधी दिनांक 28/3/2008 ते 27/3/2009 असा होता व विम्‍याची रक्कम रुपये 3,03,500/- होती. विमा करारापूर्वी सामनेवाले क्रमांक 5 वैद्यकिय अधिकारी यांनी तक्रारदाराची वैद्यकिय तपासणी केली होती, व त्‍यांच्‍या अहवालानंतरच विमा पॉलीसी देण्‍यात आली होती.
3. तक्रारदाराच्‍या तक्रारीतील दिनांक 21/12/2008 रोजी तक्रारदार आजारी पडले व त्‍यांना “होली फॅमिली हॉस्‍पीटल बांद्रा” येथे इलाज कामी दाखल करण्‍यात आले. तक्रारदारांवर इस्पितळामध्‍ये दिनांक 21/12/2008 ते 5/1/2009 या कालावधीमध्‍ये औषधोपचार करण्‍यात आले व त्‍याकामी तक्रारदारांना रुपये 1,97,835/- एवढा खर्च आला. तक्रारदारांनी सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनीकडे सामनेवाले क्रमांक 6 एजंटमार्फत विमा वैद्यकिय खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीची मागणी केली, परंतु सामेनवाले यांनी ती बराच काळ प्रलंबित ठेवली. तक्रारदारांनी त्‍या नंतर विमा करार दिनांक 19/2/2009 रोजी पुनर्जिवीत केला, व वार्षिक हप्‍ता रुपये 20,000/- धनादेशाद्वारे अदा केले. त्‍यानंतर सामनेवाले यांनी दिनांक 23/4/2009 रोजीच्‍या पत्राद्वारे तक्रारदाराच्‍या विमा वैद्यकिय खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीची मागणी नाकारली, व त्‍यामध्‍ये मुतखडा उपचाराबद्दल विमा वैद्यकिय खर्चाच्‍या प्रतिपूर्ती पहिल्‍या दोन वर्षात देय होणार नाही. या प्रकारच्‍या करारातील कलम 2.2(iii) उध्‍दृत करुन तक्रारदाराची मागणी नाकारली.
4. तक्रारदाराचे तक्रारीत असेही कथन आहे की, सामनेवाले क्रमांक 6 विमा कंपनीचे एजंट यांनी तक्रारदारांना विमा पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी समजून सांगितल्‍या नव्‍हत्‍या, तसेच संपूर्ण शर्ती व अटींसहीत विमा करार तक्रारदारांकडे पोहचता केला नाही व तक्रारदारांना विमा करारातील शर्ती, अटीं व विशेष वगळलेल्‍या बाबी (Exclusion Clause) या कळविल्‍या नव्‍हत्‍या. याप्रकारे तक्रारदारांची फसवणूक करण्‍यात आली. तक्रारदार ही अशिक्षित आहे व त्‍यांना विमा करारातील अटी व शर्तींची कल्‍पना नाही. तसेच त्‍यांना जी विमा पॉलीसी पाठविण्‍यात आली ती त्रोटक होती व त्‍यामध्‍ये संपूर्ण शर्ती, अटी व विशेष वगळलेल्‍या बाबी नमूद केलेल्‍या नव्‍हत्‍या. याप्रकारे विमा कराराच्‍या संदर्भात सामनेवाले यांनी तक्रारदारांची फसवणूक केली व सोयी सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केली असा आरोप केला. तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेविरुध्‍द प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली व त्‍यामध्‍ये वैद्यकिय खर्चाची प्रतिपूर्ती रक्कम रुपये 1,97,835/- व्‍याजासह वसूल होऊन मिळावी अशी दाद मागितली.
5. सामनेवाले क्रमांक 1 यांनी स्‍वतःकरीता व सामनेवाले क्रमांक 2 ते 4 त्‍यांच्‍या अधिका-यांकरीता हजर होऊन आपली कैफीयत दाखल केली व त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांनी घेतलेली “ आरोग्य विमा पॉलीसी ” मान्‍य केली. परंतु पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये तक्रारदारांच्‍या आर्इच्‍या आजाराकरीता इलाज करण्‍यात आले त्‍याबद्दल खर्चाची प्रतिपूर्ती विमा पॉलीसीच्‍या पहिल्‍या दोन वर्षांमध्‍ये वगळलेल्‍या बाबींचे कलम 2.2(iii) प्रमाणे देय नव्‍हती असे कथन केले व याप्रकारे विमा वैद्यकिय खर्चाची प्रतिपूर्ती नाकारण्‍याच्‍या आपल्‍या कृतीचे समर्थन केले. त्‍याचप्रमाणे विमा करारातील शर्ती व अटी तक्रारदारांवर बंधनकारक आहेत असेही कथन केले.
6. इतर सामनेवालेंपैकी सामनेवाले क्रमांक 5 यांनी विमा कंपनीच्‍या सूचनेप्रमाणे तक्रारदाराची तपासणी करण्‍यात आली व अहवाल देण्‍यात आला असे कथन केले. विमा करारातील शर्ती, अटी, सेवा सुविधा पुरविणे या बाबींशी आपला संबंध नव्‍हता असे कथन केले.
7. सामनेवाले क्रमांक 6 विमा कंपनीचे एजंट यांनी कैफीयत दाखल केली नाही.
8. तक्रारदारांनी व सामनेवाले यांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र, कागदपत्रे दाखल केले, दोन्‍ही बाजूंनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला, दोन्‍ही बाजूच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला.
9. प्रस्‍तुत मंचाने तक्रारदाराची तक्रार, शपथपत्रे व कागदपत्रे, तसेच सामनेवाले यांची कैफीयत, कागदपत्रे, शपथपत्र व लेखी युक्‍तीवाद यांचे वाचन केले. त्‍यानुसार तक्रार निकालकामी खालील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तर |
1 | सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांना विमा करारातंर्गत सेवा सुविधा पुरविण्‍यामधे कसूर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार विमा करारातंर्गत वैद्यकिय खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीची रक्कम रुपये 1,97,835/- वसूल करण्‍यास पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | अंतीम आदेश? | तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा
10. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत पृष्‍ठ क्रमांक 22 येथे सामनेवाले यांचेकडून जी विमा पॉलीसी प्राप्‍त झाली त्‍याची प्रत दाखल केली आहे. त्‍यातील नोंदीवरुन असे दिसते की, तक्रारदार यांची मुलगी यांनी सदरील विमा पॉलीसी 2008-2009 वर्षाकरीता विकत घेतली होती, व त्‍यामध्‍ये सदरील तक्रारदार नुरुन्‍नीसा बेगम हुसेन यांचे नांव विमा धारक इन्‍शुरर नमूद होते, व विम्‍याची रक्कम रुपये 3,00,000/- अशी होती, ती विमा पॉलीसी/विमा करार तक्रारीच्‍या पृष्‍ठ क्रमांक 23 ते पृष्‍ठ क्रमांक 27 वर आहे. महत्‍वाची बाब म्‍हणजे पॉलीसीच्‍या पृष्‍ठ क्रमांक 1 वर ठराविक बाब नमूद केलेली असून विमा धारकाने कुठलीही महत्‍वाची बाब लपविली तर विमा करार अवैध ठरेल अशी नोंद आहे. पृष्‍ठ क्रमांक 2 वर म्‍हणजेच तक्रारीच्‍या पृष्‍ठ क्रमांक 24 वर वार्षिक विमा हप्‍ता रुपये 15,000/- अशी नोंद आहे. तक्रारदाराचे तक्रारीतील कथन असे आहे की, त्‍यांनी सामनेवाले यांचेकडे प्रथम वर्ष रुपये 20,000/-, व दुसरे वर्ष देखील रुपये 20,000/- अदा केले. सामनेवाले यांच्‍या कैफीयतीमध्‍ये वार्षिक विमा हप्‍ता रुपये 15,000/- असतांना तक्रारदारांकडून रुपये 20,000/- विमा हप्‍ता कसा घेण्‍यात आला याचा अर्थबोध होत नाही.
11. तक्रारदारांना दुस-या वर्षी प्राप्‍त झालेल्‍या विमा पॉलीसीची प्रत पृष्‍ठ क्रमांक 42 वर दाखल केली हेती, त्‍यामध्‍ये देखील वार्षिक हप्‍ता रुपये 17,799/- अधिक सेवा कर असे एकूण रुपये 20,000/- हप्‍त्‍याची नोंद आहे. व तक्रारदारांनी दुस-या वर्षाचा विमा हप्‍ता रुपये 20,000/- सामनेवाले यांना अदा केले असे तक्रारदारांचे कथन आहे. यामध्‍ये देखील तक्रारदारांचे नांव विमा धारक नमूद असून इस्पितळात दाखल झाल्‍यास वैद्यकिय प्रतिपूर्तीची रक्कम रुपये 30,000/- बाहय इलाजकामी रुपये 5,500/- देय होती असे लिहीलेले होते. महत्‍वाची बाब म्‍हणजे दुस-या वर्षाच्‍या विमा पॉलीसीसोबत देखील संपूर्ण शर्ती व अटींचे कागद सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना पाठविले होते अशी नोंद नाही. यावरुन असे दिसते की, सामनेवाले यांनी तक्रारदारांकडे संपूर्ण विमा करार त्‍यातील महत्‍वाची बाब म्‍हणजे सर्व शर्ती व अटी नमूद करुन तसेच वगळलेल्‍या नमूद बाबी संम्‍मीलीत करुन कराराची प्रत पाठविली होती असे दिसून येत नाही. तक्रारदाराच्‍या तक्रारीमध्‍ये व पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रामध्‍ये असा स्‍पष्‍ट आरोप आहे की, तक्रारदार या अशिक्षित असून त्‍यांची विमा प्रस्‍तावाच्‍या को-या कागदावर स्‍वाक्षरी घेण्‍यात आली. तसेच तक्रारदारांना पूर्ण शर्ती व अटींसोबत विमा पॉलीसीचा कागद पाठविण्‍यात अलेला नव्‍हता.
12. सामनेवाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये एवढेच कथन केलेले आहे की, तक्रारदाराची मागणी विमा करारातील शर्ती व अटींच्‍या विरुध्‍द आहे. सामनेवाले यांनी कैफीयतीच्‍या परिच्‍छेद क्रमांक 8ब मध्‍ये असे कथन केलेले आहे की, कायद्याचे अज्ञान हा बचाव असू शकत नाही, व विमा करारातील शर्ती व अटींच्‍या विरुध्‍द तक्रारदार मागणी करु शकत नाही. त्‍याचप्रमाणे सामनेवाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये शर्ती व अटींपैकी कलम 2.2(iii) चा उल्‍लेख केला. शर्ती व अटींचे कलम 2.2(iii) हे सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना विमा कराराची रक्कम नाकारल्‍याचे पत्र दिनांक 23/4/2009 (पृष्‍ठ क्रमांक 33) यामध्‍ये उध्‍दृत केलेले आहे. त्‍यामध्‍ये मुतखडा कामी इलाज करुन विमा कराराच्‍या पहिल्‍या दोन वर्षामध्‍ये प्रतिपूर्ती देय होणार नाही असे म्‍हटले आहे.
13. वर नमूद केल्‍याप्रमाणे तक्रारदाराचे तक्रारीत व पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रामध्‍ये असे स्‍पष्‍ट कथन आहे की, त्‍यांनी सामनेवाले यांचेकडून संपूर्ण विमा पॉलीसी त्‍यातही वगळलेल्‍या शर्ती व अटी कळविण्‍यात आलेल्‍या नव्‍हत्‍या व तक्रारदारांनी वैद्यकिय खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीची मागणी केल्‍यानंतर सामनेवाले यांनी वगळलेल्‍या 2.2(iii) चा उल्‍लेख करुन सदरील मागणी नाकारली. या संदर्भात महत्‍वाची बाब म्‍हणजे सामनेवाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीसोबत वगळलेल्‍या बाबींची शर्ती व अटींसह संपूर्ण विमा कराराची प्रत हजर केलेली नाही त्‍यातही सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना संपूर्ण शर्ती व अटींसह विमा पॉलीसीची प्रत पाठविली होती असा पुरावा उपलब्‍ध नाही. सामनेवाले यांनी त्‍यांचे एजंट म्‍हणजे सामनेवाले क्रमांक 6 यांचे शपथपत्र दाखल करुन ही बाब सिध्‍द करण्‍याचा प्रयत्‍न केलेला नाही. सामनेवाले यांच्‍या वतीने दाखल केलेले शपथपत्र श्री. कल्‍पेश मोदी, विधी व्‍यवस्‍थापक यांनी दाखल केलेले आहे. त्‍यांना या प्रकरणातील संपूर्ण माहिती होती असे दिसून येत नाही. याप्रकारे तक्रारदाराचा मुख्‍य आरोप आहे की त्‍यांना विमा करारातील संपूर्ण शर्ती, अटी व त्‍यातील वगळलेल्‍या बाबी यांची जाणीव देण्‍यात आली नव्‍हती, व त्‍या शर्ती व अटींसह विमा पॉलीसी पुरविण्‍यात आलेली नव्‍हती हा जो आरोप आहे त्‍याचे सामनेवाले यांनी योग्‍य त्‍या पुराव्‍यानिशी खंडण केलेले नाही.
14. तक्रारदारांच्‍या वकीलांनी या संदर्भात मा. राष्‍ट्रीय आयोगाचे नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड विरुध्‍द सुमन ऑईल इंडस्‍ट्रीज (सुप्रिम कोर्ट आणि नॅशनल कमीशन कोर्ट केसेस 2219 या न्‍याय निर्णयाचा संदर्भ दिला. त्‍यामध्‍ये वगळलेल्‍या कलमासह मूळची पॉलीसी तक्रारदारांना पाठविण्‍यात आलेली नव्‍हती तर केवळ पॉलीसी कव्‍हर नोट पाठविण्‍यात आलेली होती. त्‍या परिस्थितीमध्‍ये मा. राज्य आयोगाने विमा कंपनीचा आक्षेप फेटाळला व अपिल देखील फेटाळले, व मा. राष्‍ट्रीय आयोगाचा तो आदेश कायम केला.
15. या संदर्भात विमा नियामक आणि विस्‍तार अधिकारी नियामक, 2.2(iii) यातील नियामक 6 महत्‍वाचा असून यामध्‍ये विमा पॉलीसीमध्‍ये कुठल्‍या बाबी नमूद असाव्‍यात हे नमूद केलेले आहे. त्‍याचप्रमाणे विमा पॉलीसीसोबत पत्र देऊन पॉलीसीतील तरतुदींचा अभ्‍यास करण्‍याचा व त्‍यामधील तरतुदी अमान्‍य असल्‍यास 30 दिवसांच्‍या आत विमा पॉलीसी परत करण्‍याची देखील तरतूद आहे. विमा करारातील तरतूदी जर मान्‍य नसतील तर विमा धारक ती पॉलीसी विशिष्‍ट मुदतीमध्‍ये परत करु शकतो. विमा कपंनीने संपूर्ण शर्ती व अटी वगळलेल्‍या बाबी नमूद करुन जर विमा पॉलीसी विमा धारकाकडे पाठविली नाही तर ती विमा पॉलीसी नाकारण्‍याचा विमा धारकाचा हक्‍क नष्‍ट होतो कारण विमा धारक आपला अधिकारच बदलवू शकत नाही. प्रस्‍तुतच्‍या प्रकरणात सामनेवाले विमा कंपनीने विमा धारकाकडे म्‍हणजेच तक्रारदाराकडे वगळलेल्‍या बाबीसहीत व संपूर्ण शर्ती अटींसहीत विमा पॉलीसी पाठविली नसल्‍याने तक्रारदारांना वगळलेल्‍या बाबींची माहिती होऊ शकली नाही व अचानक विमा धारकाची/तक्रारदारांची मागणी नाकारतांना सामनेवाले विमा कंपनीने वगळलेल्‍या बाबीतील कलम 2.2(iii) चा संदर्भ दिला. याप्रकारे सामनेवाले विमा कंपनीचे एकंदर वर्तन विमा नियामकच्‍या विरुध्‍द, तसेच तक्रारदारावर अन्‍यायकारक होते, असा निष्‍कर्ष काढावा लागतो.
23. सामनेवाले विमा कंपनीने विमाधारकाला/तक्रारदारांना संबंधित इस्पितळामध्‍ये इलाज करुन घेतले नाही असे कथन आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये केलेले नाही. तसेच इलाजकामी तक्रारदारांना रुपये 1,97,835/- खर्च करावा लागला नाही असे देखील कथन केलेले नाही. विमा पॉलीसीच्‍या तरतुदी (पृष्‍ठ 42 ) असे दर्शविते की इस्पितळामध्‍ये दाखल करुन इलाज घेतले तर रुपये 3,00,000/- पर्यंतची मर्यादा होती. तक्रारदारांनी इस्पितळामध्‍ये दाखल होऊन इलाज करुन घेतले व त्‍या संदर्भात वैद्यकिय कागदपत्रे दाखल केले.
24. विमा पॉलीसी अस्त्विात असतांना व वैध असतांना सदरील इलाज करुन घेतलेले असल्‍याने वैद्यकिय खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्‍याची जबाबदारी सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनीवर होती ती योग्‍य रितीने पार पाडली नसल्‍याने सामनेवाले विमा कंपनीने तक्रारदारांना विमा कराराच्‍या संदर्भात सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केली असा निष्‍कर्ष काढावा लागतो.
25. तक्रारदारांनी मूळ रक्कम रुपये 1,97,835/- त्‍यावर 24 टक्‍के व्‍याज व त्‍या व्‍यतिरिक्‍त नुकसानभरपाई अशी मागणी केलेली आहे. तक्रारदाराची मागणी अवास्‍तव दिसते. सामनेवाले विमा कंपनीने तक्रारदारांना मूळची रक्कम रुपये 1,97,835/- ची मागणी नाकारल्‍याच्‍या दिनांकापासून म्‍हणजेच दिनांक 23/4/2009 पासून 9 टक्‍के व्‍याजाने अदा करावी असा आदेश देणे योग्‍य व न्‍याय राहील असे प्रस्‍तुत मंचाचे मत आहे.
26. वरील चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन पुढील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो.
आदेश
1. तक्रार क्रमांक 827/2009 अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2. सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना वैद्यकिय विमा खर्चाची प्रतिपूर्ती नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केली असे जाहिर करण्‍यात येते.
3. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना नुकसानभरपाईबद्दल रुपये 1,97,835/- त्‍यावर दिनांक 23/4/2009 पासून 9 टक्‍के व्‍याज आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 10 आठवडयाच्‍या आत अदा करावे, असा आदेश सामनेवाले यांना देण्‍यात येतो.
4. या व्‍यतिरिक्‍त सामनेवाले क्रमांक 1 विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना तक्रारीच्‍या खर्चाबद्दल रुपये 10,000/- अदा करावेत असाही आदेश सामनेवाले यांना देण्‍यात येतो.
5. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामूल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
ठिकाणः मुंबई.
दिनांकः 16/09/2013
( एस. आर. सानप ) ( ज. ल. देशपांडे )
सदस्‍य अध्‍यक्ष
एम.एम.टी./-
