तक्रारकर्तीतर्फे वकील      ः- श्री. आर.ओ.कटरे.

 विरूध्‍द पक्षातर्फे वकील ः- श्री. एन.एस.पोपट.

             (युक्‍तीवादाच्‍या वेळेस)

निकालपत्रः- श्री. भास्‍कर बी. योगी अध्‍यक्ष,  -ठिकाणः गोंदिया.

                                                                                       निकालपत्र

                                                                 (दिनांक  06/11/2018 रोजी घोषीत )     

1.   तक्रारकर्ती यांनी ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 1986 च्या कलम 12 अन्वये विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीने विम्‍याचा दावा फेटाळला म्‍हणून ही तक्रार या मंचात दाखल केलेली आहे.

2.  तक्रारकर्तीचे कथन थोडक्‍यात असे आहे की, श्रीमती. चेतना जितेंद्र येरणे यांचे बचतखाते विरूध्‍द पक्ष क्र 4 अॅक्‍सीस बँक गोंदिया येथे असून, त्‍यांनी विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांच्‍याद्वारे राबविलेली मेडिकल इंन्शुरंन्‍स ज्‍यामध्‍ये 20 सहभागी व Rider Max Life dread disease (भयानक रोग), यांचा कव्‍हर दिला होता. ज्‍यामध्‍ये कॅन्‍सर, हद्दयविकार, पक्षघात असे गं‍भीर आजार 10 वर्षांसाठी कव्‍हर असून, तक्रारकर्तीचे   यांनी त्‍याकरीता प्रिमीयमची रक्‍कम रू 83,058.155 पैसे भरून, विमा दि. 29/01/2013 पासून विरूध्‍द पक्षाकडून घेतलेले आहे.      

3.    तक्रारकर्तीला माहे ऑक्‍टोंबर 2013 मध्‍ये गं‍भीर आजार झाला असून, गोंदिया स्थित डॉ.अमीत जयस्‍वाल यांना दाखविले. त्‍यानंतर मेडिकल तपासणी  नागपुर येथे केल्‍यानंतर त्‍यांना कळले की, त्‍यांना  “Spino Cerebellar Ataxia”.  हा आजार झाला आहे असे समजले व त्‍या उपचारासाठी त्‍यांनी लाखो रूपये खर्च केले आहेत आणि त्‍यानंतर सुध्‍दा ती बरी झाली नाही. तक्रारकर्तीने माहे डिसेंबर 2013, मध्‍ये विरूध्‍द पक्षांना संपर्क साधून वैदयकीय दावा मिळण्‍यासाठी कागदपत्र व संबधीत दस्‍ताऐवज पाठविला. विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी क्‍लेम रेफरेन्‍स नं.- 201411202002 असा दिला होता आणि आणखीन काही दस्‍ताऐवज सादर करण्‍याकरीता तक्रारकर्तीला त्‍याची मागणी केली होती. त्‍यानंतर तक्रारकर्तीने विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांना त्‍यांची मागणीपत्र दि. 29/04/2014 प्रमाणे दस्‍ताऐवज पुरविले. परंतू, विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी दि. 31/05/2014 रोजी पत्र पाठवून तक्रारकर्तीचा वैदयकीय दावा फेटाळला. म्‍हणून तक्रारकर्तीची ही तक्रार या न्‍यायमंचापुढे योग्‍य वैदयकीय दाव्याची रक्‍कम मिळण्‍याकरीता येथे सादर केलेली आहे. विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 हि एकच विमा कंपनी व त्‍यांचे संचालक असून, त्‍यांनी या मंचात दि. 29/02/2016 तसेच 21/03/2016 रोजी कैफियत दाखल करण्‍याकरीता मुदत मिळावी असा अर्ज सादर केला. त्‍यानंतर, दि. 13/04/2016 रोजी विरूध्‍द पक्ष क्र. 1 ते 3 यांनी  लेखीकैफियत दाखल करण्‍याच्‍या ऐवजी एकत्रितपणे साक्षपुराव्‍या सोबत जोडलेले कागदपत्रे या मंचात सादर केले व  त्‍यांनी ग्राहक विनीयम 2005, चा नियम 13 प्रमाणे या मंचात त्‍यांचा लेखीयुक्‍तीवाद दाखल केलेला आहे. विरूध्‍द पक्ष क्र 4 यांनी त्‍यांची लेखीकैफिय व लेखीयुक्‍तीवाद या मंचात सादर केलेला आहे. परंतू त्‍यांनी त्‍यांचा साक्षपुरावा दाखल केला नाही. मौखीक युक्‍तीवादाच्‍या वेळी तक्रारकर्तीने अर्ज देऊन, अतिरीक्‍त दस्‍ताऐवज (अक्षमता प्रमाणपत्र) व वैदय‍कीय बिल या मंचात सादर केले आहेत. युक्‍तीवादाच्‍या वेळी तक्रारकर्तीचे विद्वान वकील श्री. आर. ओ.कटरे तसेच विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांचे विद्वान वकील श्री. एन.एस.पोपट यांचा मंचानी युक्‍तीवाद ऐकला. विरूध्‍द पक्ष क्र 4 चे विद्वान वकील युक्‍तीवादाच्‍या वेळेस गैरहजर. मंचापुढे मौखीक युक्‍तीवाद सादर केलेल्या दस्‍ताऐवजाच्‍या आधारे हा निःष्‍कर्षावरून आमचे निःष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे आहेतः-

                                                                                       :-  निःष्‍कर्ष -:  

4.  येथे एवढाच मुद्दा आहे की, तक्रारकर्तींना झालेला आजार “Spino Cerebellar Ataxia” विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी जारी केलेली विमा पॉलीसीप्रमाणे Cover आहेत का ?  विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी या मंचात त्‍यांची लेखीकैफियत दाखल केलेली नाही. त्‍यांनी या मंचात कायदयाप्रमाणे त्‍यांचे कथन मांडले नाही. याचा अर्थ तक्रारकर्तीचे कथन अबाधीत राहिले व विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांचा साक्ष अधिनियम कलम 58 प्रमाणे तक्रारकर्तीचे कथन मान्‍य केले आहे. विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी ग्रा.सं.कायदा कलम 13 (1) (b) प्रमाणे 30 दिवसाच्‍या आत किंवा जास्‍तचे 15 दिवसामध्‍ये त्‍यांनी त्‍यांची लेखीकैफियत सादर करणे गरजेचे असून, त्‍यांनी ग्रा.सं.कायदा कलम 13 (4) (iii) नूसार त्‍यांचा साक्षपुरावा बिना लेखीकैफियत सादर केलेली असून, फक्‍त कायदेशीर सबमिशन या न्‍यायनिर्णयासाठी लक्षात घेतले आहे.

5.   विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी तक्रारकर्ती  हि त्‍यांची ‘ग्राहक’ आहे. असे कबुल केले आहे.  त्‍यांनी जारी केलेली विम्‍याची पॉलीसी सुध्‍दा मान्‍य केली आहे. तसेच हि तक्रार मुदतबाहय नाही. तसेच विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते  3 यांनी या ग्राहक मंचाचे क्षेत्रिय अधिकाराबद्दल कोणताही आक्षेप घेतला नाही. त्‍यांचे असे कथन आहे की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीच्‍या विमा दावा अटी व शर्तीच्‍या तरतुदींनूसार फेटाळले आहे व तक्रारकर्तीला झालेला आजार त्‍यांच्‍या पॉलीसीमध्‍ये कव्‍हर/बसत नाही.   

विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी जारी केलेल्‍या विम्‍याच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये

क्र. 5.  Dread disease :-

5.1.3 Stroke

Any cerebrovascular  incident producing neurological sequelae lasting more than 24 hours and including infarction of brain tissue, haemorrhage and embolisation  from an Extraceranial source. Evidence of neurological deficit fir at least 3 month has to be produced. Excluded are Transient ischemic attacks (TIA) neurological symptoms due to migraine. 

5.1.7  Paralysis

Total and irreversible loss of use of two or more limbs through paralysis due to accident or sickness of the spinal  cord. These conditions have to be medically document for at least 3 months.

6.  तक्रारकर्तीने या मंचात अक्षमता प्रमाणपत्र क्र. 1048 दाखल केले, सदर प्रमाणपत्र सक्षम अधिकारी महाराष्‍ट्र शासन जिल्‍हा रूग्णालय गोंदिया यांनी दि. 28/10/2015 रोजी जारी केलेला आहे. या प्रमाणपत्रात तक्रारकर्तीला 58 टक्‍के अक्षमता नोंदविली आहे. पॉलीसीची अट 5.1.3 “Stroke Any cerebrovascular  incident producing neurological sequelae lasting more than 24 hours and including infarction…….” यावरून हे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारकर्तीचा आजार हा मेंदुसंबधीत असल्‍यामूळे या अटीच्‍या तरतुदीमध्‍ये बसत आहे. याशिवाय विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी जारी केलेली विमा पॉलीसीचे अॅक्‍झुलेशन क्‍लॉज सोयीसाठी खाली नोंदवित आहोतः-

EXCLUSIONS :-

5.1 This Max Life Waiver of Premium (WOP) Rider will not cover any future purchases which may be exercised under the un-expired options for future purchases of additional insurance under the Max Life Option to Participate in Progressive Bonus (OPPB) Rider, Max Life Guranteed Insurability Option (G10) Rider or any other applicable Rider(s).

Notwithstanding anything to the contrary stated herein, the benefit under this Rider will not be available if the Total Disability occurs from or is caused by, either directly or indirectly, voluntarily or involuntarily, any of the following viz.,

(i) attempted suicide or intentional self-inflicted injury, by the Life Insured, whether sane or not at the time.

(ii) Life Insured being under the influence of drugs, alcohol, narcotics or psychotropic substance, not prescribed by a Registered Medical Practitioner.

(iii) war (declared or undeclared),  Invasion, Civil Disturbance, riots, revolution or any war like operations.

 (iv) participation by the  Life in a criminal or unlawful act.

(v) service in the military /paramilitary, naval, air force or police organizations of any country in a state of war (declared or undeclared) or of armed conflict.

(vi) participation by the Life Insured in any flying activity other than as a bona fide passenger (whether  paying or not), in a licensed aircraft provided that the Life Insurance does not, at that time, have any duty on board such aircraft.

(vii) the Life Insurance engaging in or taking part in professional sport (s) or any hazardous pursuits, including but not limited to, diving or riding or any kind of race; underwater activities involving the use of breathing apparatus or not ; martial arts; hunting; mountaineering; parachuting; or bungee-jumping.

(viii) any radioactive explosive or hazardous nature of nuclear fuel materials or property contaminated by nuclear fuel materials or accident arising from such nature.

(ix) pregnancy or miscarriage or any complications arising therefrom.

5.3  In addition to the above, this Rider is further subject to the exclusion as provided in  the Base policy.  

     यावरून तक्रारकर्तीला झालेला आजार वगळलेला नाही. तक्रारकर्तीला विम्‍याची संपूर्ण रक्‍कम न देऊन, ग्रा.सं.कायदा कलम 2 (g)  व ( r) प्रमाणे सेवा देण्‍यास कमतरता व अनुचित व्‍यापारी प्रथा अवलंबिली आहे. या कारणाने विरूध्‍द पक्ष यांनी ग्रा.सं.कायदयाप्रमाणे तक्रारकर्तीला  सेवा देण्‍यात कसुर केला हे सिध्‍द  होते. परंतू, विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी दाखल केलेले पुराव्‍याचे शपथपत्र पृ.क्र. 53, परिच्‍छेद क्र. 11 मध्‍ये त्‍यांनी मान्‍य करून, असे नमूद केले आहे कीः-

  “ I say that the Opposite Party being a customer friendly organization and as a good will gesture is ready and is willing to settle this case by paying a full and final amount of Rs. 5,00,000/- (Rupees Five Lakh), Without prejudice to our rights and contentions”.

    यावरून हे सिध्‍द होते की, विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 तक्रारकर्तीला रक्‍कम रू.5,00,000/-,देण्‍यास तयार आहोत असे पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रात नमूद केले आ‍हे. म्‍हणून विम्‍याच्‍या पॉलीसीची रक्‍कम रू. 5,00,000/-, तक्रारकर्तीला दि. 31/05/2014 पासून देईपर्यंत द.सा.द.शे 4 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍यात यावा. विरूध्‍द पक्ष क्र 1 ते 3 यांनी दि. 23/03/2016 रोजी साक्षपुरावा या मंचात दाखल केले होते. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे ते रक्‍कम रू. 5,00,000/-, तक्रारकर्तीचा विमा दाव्‍यासाठी रक्‍कम देण्‍यास तयार होते. तरी देखील त्‍यांनी आपसी समेटाकरीता कोणतेही पाऊल उचलले नाही. म्‍हणून तक्रारकर्तीला शारीरीक व मानसिक त्रासाबद्दल रू. 15,000/-,व दाव्‍याचा खर्चाबाबत रक्‍कम रू. 8,000/-,देणे योग्‍य व न्‍यायोचित होईल असे या मंचाचे मत आहे.

     वरील निष्कर्षास अनुसरून मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे. 

                     -// अंतिम आदेश //-

1.    तक्रारकर्त्‍याची  तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2.    विरूध्द पक्ष क्र 1 ते 3 यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी तक्रारकर्तीला  विम्याची रक्कम रू. 5,00,000/-,दि.31/05/2014 पासून प्रत्यक्ष अदायगीपर्यंत द. सा. द. शे. 4% व्याजासह दयावे.

3.    विरूध्द पक्ष क्र 1 ते 3 यांना आदेश देण्यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला झालेल्या शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रू. 15,000/-आणि तक्रारीच्या खर्चापोटी रू. 8,000/-द्यावे.

4.    विरूध्द पक्ष  क्र 1 ते 3 यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी उपरोक्त आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत प्राप्त झाल्याच्या दिनांकापासून 30 दिवसांचे आंत करावे. तसे न केल्‍यास वरील नमूद (2) व (3) प्रमाणे रकमेवर द.सा.द.शे 9 टक्‍के व्‍याज अदा करावे.

5.    विरूध्‍द पक्ष क्र 4 यांचेविरूध्‍द कोणताही आदेश नाही.

6.    आदेशाची प्रत उभय पक्षांना विनामूल्य पुरविण्यात यावी.

7.    प्रकरणाची ‘ब’ व ‘क’ प्रत तक्रारकर्तीला परत करावी. ​

npk/-