आदेश पारीत व्‍दाराः श्री. अविनाश वि. प्रभुणे, मा. सदस्‍य.

            सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याचे कलम 12 अन्वये विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 व 2 विरुध्‍द विमा दाव्‍यासंबंधाने सेवेतील त्रुटिबाबत दाखल केलेली आहे. सदर तक्रारीतील तक्रारकर्त्याचे तक्रारीचा आशय खालीलप्रमाणे.

1.          तक्रारकर्त्‍याचे कथनानुसार तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष क्र.2 मार्फत विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 यांची ‘गट आरोग्य विमा योजना (Group Health Insurance)’ अंतर्गत पॉलिसी क्र.00213900201700 दि.19.08.2017 ते 18.08.2018 या कालावधीकरीता घेतली. तक्रारकर्त्‍याने रु.844/- चा विमा प्रिमियम भरला होता. तक्रारकर्ता दि. 29.11.2017 ते 05.12.2017 या कालावधीत क्रिटीकल केअर हॉस्‍पीटल आणि रिसर्च इंस्‍टीटयुट, सिताबर्डी, नागपूर येथे उच्‍च रक्‍तदाब आणि श्वसनाचा त्रास याकरीता भरती झाला होता. हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेतलेल्‍या उपचाराकरीता रु.91,125/- खर्च झाला. तकारकर्त्‍याचा आरोग्‍य विमा हा एक वर्षाकरीता वैध होता, त्‍यामुळे खर्च झालेल्‍या रकमेचा विमा दावा मिळण्‍याकरीता विरुध्‍द पक्ष क्र.1 कडे दस्‍तावेजांसह दाखल केले. विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 ने तक्रारकर्त्‍यास विमा पॉलिसी घेण्‍याआधीचे कालावधीत विविध आजार असल्‍याचे नमुद करुन विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींनुसार विमा दावा दि.14.03.2018 रोजी नाकारला. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 आणि 2 ने विमा पॉलिसी घेतांना तक्रारकर्त्‍याचे वैद्यकीय इतिहासासंबंधी कुठलीही माहीती मागितली नव्‍हती. तसेच विमा दावा नाकारण्‍यासाठी विरुध्‍द पक्षांनी दिलेले कारण योग्‍य नसल्‍याचे नमुद करुन तक्रारकर्ता त्‍यापूर्वी कुठल्‍याही आजाराने बाधीत नव्‍हता. विरुध्‍द पक्षांनी तक्रारकर्त्‍याची फसवणूक करुन विमा पॉलिसी दिली आणि तक्रारकर्त्‍याचा वैध विमा दावा चुकीचे कारणास्‍तव नाकारला व सेवेत त्रुटी त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षांनी सेवेत त्रुटी दिल्‍याचा आक्षेप घेतला. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचा विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.91,125/- तसेच तक्रारकर्त्‍यास झालेला शारीरिक, मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाईपोटी रु.1,00,000/- मागणी करीत प्रस्‍तुत तक्रार आयोगात दाखल केली आहे. तक्रारीच्‍या समर्थनार्थ तक्रारकर्त्‍याने एकूण 8 दस्‍तावेज दाखल केले आहे.

2.          आयोगातर्फे नोटीस पाठविल्‍यानंतर विरुध्‍द पक्ष क्र.2 यांनी लेखीउत्‍तर दाखल केले व तक्रारकर्त्‍याची तक्रार नाकबुल करीत प्रस्‍तुत तक्रार ही विरुध्‍द पक्षांना त्रास देण्‍याचे हेतुने केल्‍याचा प्रार्थमिक आक्षेप घेतला. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून कर्ज घेतल्‍याचे नमुद करुन त्‍यावर ‘गट आरोग्य विमा योजना (Group Health Insurance)’ 19, ऑगष्‍ट-2017 रोजी मास्‍टर पॉलिसी क्र.00213900201700 घेतली असुन त्‍याचा कालावधी दि.18, ऑगष्‍ट-2018 पर्यंत असल्‍याचे मान्‍य केले आहे. तक्रारकर्त्‍यास असलेल्या पूर्वीच्या आजाराविषयी माहिती विमा पॉलिसी घेताना तक्रारकर्त्‍याने सादर केली नाही, त्यामुळे विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ने विमा दावा नाकारला. विरुध्‍द पक्ष क्र. 2 वित्तीय संस्था असून विमा दावा देणे अथवा नाकारणे हे केवळ विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 चे अधिकार आहेत. तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा हा विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ने नाकारला असल्‍याने विरुध्‍द पक्ष क्र. 2 चा विमा दावा नाकारण्‍याशी कुठलाही संबंध नाही, त्‍यामुळे प्रस्‍तुत तक्रार खारीज करण्‍याची मागणी केली.

3.          विरुध्‍द पक्ष क्र.1 ने आपल्‍या उत्‍तर दाखल केले असुन तक्रारकर्ता हा आयोगासमोर स्‍वच्‍छ हाताने आलेला नसुन महत्‍वाची तथ्‍थे लपवित असल्‍याचे नमुद केले आहे. तक्रारकर्ता श्‍वसनाच्‍या व उच्‍च रक्‍तदाबाच्‍या आजाराकरीता हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती झाला होता व त्‍याकरीता त्‍याला रु.91,125/- खर्च करावा लागला, पण तक्रारकर्त्‍यास आधी असलेल्‍या आजाराची माहीती त्‍याने विरुध्‍द पक्षांना दिली नसल्‍यामुळे विम्‍याच्‍या अटी व शर्तींनुसार तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारण्‍याची कृती योग्‍य असल्‍याचे निवेदन दिले. विरुध्‍द पक्ष क्र. 2 बजाज फायनान्‍स लिमिटेड यांनी विरुध्‍द पक्ष क्र.1 कडून ग्रुप इंश्‍युरन्‍स पॉलिसी घेतली आहे, त्‍यानुसार सदर योजनेत सहभागी झालेले सदस्‍य विमा योजनेचा लाभ मिळण्‍यांस पात्र ठरतात. तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मिळल्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षांनी चौकशी केल्‍यानंतर लक्षात आले की, तक्रारकर्त्‍यास दोन वर्षांपासुन HTN आणि अडीच वर्षांपासुन अस्‍थमा आणि 3 ते 4 महिन्‍यांपासुन PTB होता. तक्रारकर्त्‍यास विमा पॉलिसी घेण्यापूर्वी आजार असल्‍यामुळे विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासुन 48 महीन्‍यां पर्यंत विमा दावा मिळण्‍यांस तक्रारकर्ता पात्र ठरत नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचे आजारांचा विचार करता विरुध्‍द पक्षांने नाकारलेला दावा योग्‍य असल्‍याचे नमुद करीत प्रस्‍तुत तक्रार खारीज करण्‍याची मागणी केली.

4.          तक्रारकर्त्‍यास अनेक संधी देऊनही प्रतिउत्‍तर दाखल केले नाही, त्‍यामुळे प्रकरण लेखी युक्तिवादाकरीता ठेवण्‍यांत आले.

5.          तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीसोबत दाखल केलेले निवेदन व दस्‍तावेज तसेच विरुध्‍द पक्षांचे लेखीउत्‍तर, लेखी युक्तिवाद व दाखल दस्तऐवजांचे अवलोकन केले, तसेच उभय पक्षांचे वकीलांचा युक्तिवाद ऐकण्‍यांत आला असता मंचाचे निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे.

अ.क्र.            मुद्दे                                         उत्‍तर

1.    तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ?                 होय

2.    तक्रार ग्रा.सं. कायदा, 1986 नुसार विहित कालमर्यादेत                      व आर्थिक मर्यादेत आहे काय ?                              होय

3.    विरुध्‍द पक्षांच्या सेवेत त्रुटी आहे काय?                       नाही

4.     तक्रारकर्ता कुठला आदेश मिळण्‍यास पात्र आहे ?       अंतिम आदेशाप्रमाणे.

- // निष्कर्ष // -

6.          मुद्दा क्र 1 व 2 - प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतःकरीता विरुध्‍द पक्ष (विरुध्‍द पक्ष) क्र.1 आणि 2 यांच्याकडून ‘गट आरोग्य विमा योजना (Group Health Insurance)’ अंतर्गत आरोग्य विमा पॉलिसी क्र.00213900201700 दि.19.08.2017 ते 18.08.2018 या कालावधीकरीता घेतल्याचे व त्यासाठी तक्रारकर्त्‍याने रु.844/- चा विमा प्रिमियम जमा केल्याचे तक्रार दस्तऐवज क्रं B नुसार स्पष्ट होते. तक्रारकर्ता दि. 29.11.2017 ते 05.12.2017 या कालावधीत क्रिटीकल केअर हॉस्‍पीटल आणि रिसर्च इंस्‍टीटयुट, सिताबर्डी, नागपूर येथे उच्‍च रक्‍तदाब आणि श्वसनाचा त्रासाकरिता भरती झाला असताना हॉस्पिटलमध्‍ये घेतलेल्‍या उपचाराकरीता रु.91,125/- खर्च झाला. तकारकर्त्‍याचा आरोग्‍य विमा हा एक वर्षाकरीता वैध होता, त्‍यामुळे खर्च झालेल्‍या रकमेचा विमा दावा मिळण्‍याकरीता विरुध्‍द पक्ष क्र.1 कडे विमा दावा दाखल केला पण विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 ने तक्रारकर्त्‍यास विमा पॉलिसी घेण्‍याआधीचे कालावधीत विविध आजार असल्‍याचे नमुद करुन विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींनुसार विमा दावा दि.14.03.2018 रोजी नाकारल्यामुळे प्रस्तुत वाद उद्भवल्याचे स्पष्ट होते. तक्रारकर्ता व विरुध्‍द पक्षा दरम्यान ग्राहक सरंक्षण कायद्या नुसार ‘ग्राहक’ व ‘सेवा पुरवठादार’ संबंध असल्याचे स्पष्ट होते. तसेच प्रस्तुत तक्रार कालमर्यादेत व आयोगाच्या अधिकारक्षेत्रात असल्याचे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे. सबब मुद्दा क्र. 1 व 2 चे निष्‍कर्ष होकारार्थी नोंदविण्‍यांत येतात.

7.          मुद्दा क्र 3 - विवादीत प्रकरणी विरुध्‍द पक्ष1 ने तक्रारकर्त्यास दि 14.03.2018 रोजीच्या पत्राद्वारे (तक्रार दस्तऐवज क्र. C) विमा दावा नाकारण्याचे कारणासाहित कळविल्याचे दिसते. विरुध्‍द पक्ष क्र. 1 ने दाखल केलेल्या दस्तऐवजानुसार, तक्रारकर्ता क्रिटीकल केअर हॉस्‍पीटल आणि रिसर्च इंस्‍टीटयुट, सिताबर्डी, नागपूर येथे 29.11.2017 ते 05.12.2017 दरम्यान भरती असताना रुग्णाच्या आरोग्य स्थितिसंबंधी केलेल्या नोंदीचा (Duty Doctor Daily Notes - रुग्णाचे वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे) आधार घेत तक्रारकर्त्यास 2 वर्षापासून श्वसन मार्गाचा अडथळा (obstructive airway disease), 2.5 वर्षापासून उच्च रक्तदाब (Hypertension (HTN), सन 2015 मध्ये क्षयरोग (Pulmonary tuberculosis (PTB) झाल्याचे व 3-4 महिन्यापासून दमा (Asthma) आजाराबद्दल पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) असल्याचे स्पष्ट होते. तक्रारकर्त्याने सदर आजारबद्दलची वस्तुस्थिती विमा घेताना लपविल्याचा आक्षेप विरुध्‍द पक्ष 1 ने घेतला. उभय पक्षाने दाखल केलेल्या विमा पॉलिसी अटी व शर्तींचे (तक्रार दस्तऐवज क्र.B) अवलोकन केले असता आधी अस्तीत्वात असलेल्या (Pre Existing Decease) आजारात विमा लाभ 48 महीने मिळणार नसल्याचे स्पष्टपणे नमूद दिसते. – ‘Waiting Periods- a  – Pre Existing Diseases – Benefits will not be available for Pre existing Diseases until 48 months of continuous coverage have elapsed from the date of commencement of coverage for the primary insured. वरील अटीचा विचार करता तक्रारकर्त्याने आजाराबद्दल पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) विरुध्‍द पक्षास कळविला असता तरी नमूद विमा अटींनुसार तक्रारकर्ता 48 महिन्यांच्या (waiting period) कालावधीत विमा दावा मिळण्यास पात्र नसल्याचे स्पष्ट दिसते.

8.          प्रस्तुत प्रकरणी तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसी ऑगस्ट 2017 मध्ये घेतली व केवळ 3 महिन्यानंतर हॉस्पिटल मध्ये भरती झाल्याने विमा दावा मागणी केल्याचे दिसते. विरुध्‍द पक्ष1 च्या लेखी उत्तरातील वरील आक्षेपानंतर तक्रारकर्त्‍याने बरीच संधी मिळूनही प्रतीउत्तर दाखल केले नाही. तक्रारकर्त्‍याच्या आरोग्य स्थितिसंबंधी व उपचाराबद्दल वैद्यकीय कागदपत्रामधील नोंद डॉक्टरांनी विचारल्यामुळे सगितल्याचे परिच्छेद क्रं 4 मध्ये तक्रारकर्त्‍याने स्पष्टपणे मान्य केल्याचे दिसते.     विरुध्‍द पक्ष 1 चे निवेदन खोडून काढण्यासाठी तक्रारकर्त्‍याने कुठलेही समाधानकारक स्पष्टीकरण अथवा दस्तऐवज सादर केले नाहीत. तक्रारकर्त्याने सादर केलेल्या मा राष्ट्रीय आयोगाच्या (Sunil Kumar Sharma Vs Tata AIF Life Insurance Company Limited & other, Revision Petition No 3557 of 2013, decided on 01.03.2021, NCDRC) या प्रकरणात नोंदविलेली निरीक्षणे प्रस्तुत प्रकरणी लागू नाहीत कारण प्रस्तुत प्रकरणातील ‘गट आरोग्य विमा योजना (Group Health Insurance)’ अंतर्गत त्यातील अटींनुसार आधी अस्तीत्वात असलेल्या (Pre Existing Decease) आजारांसाठी देखील विमा दावा 48 महीने देय नसल्याचे स्पष्ट दिसते.

9.          मा सर्वोच्च न्यायालयाने (Branch Manager, Bajaj Allianz Life Insurance Company Ltd & Ors. Vs Dalbir Kaur, 2020 CJ(SC) 616) या प्रकरणी आरोग्य विमा पॉलिसी घेताना आधी अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी चुकीची माहिती दिल्यास अथवा लपविल्यास विमा पॉलिसी देण्यासंबंधी अथवा न देण्यासंबंधी निर्णय घेण्यात विमा कंपनीस प्रभावित करून शकतात. त्यामुळे अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी चुकीची माहिती दिल्याचे अथवा लपविल्याचे निदर्शनास आल्यास विमा दावा नाकारण्याची विमा कंपनीची कृती योग्य असल्याचे निरीक्षण नोंदविले आहे. सदर निवाड्यातील निरीक्षणे प्रस्तुत प्रकरणी देखील लागू असल्याचे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे.

            सबब मुद्दा क्र.3 चे निष्‍कर्ष नकारार्थी नोंदविण्‍यांत येतात.

10.         वरील सर्व बाबींचा विचार करता प्रस्‍तुत प्रकरणात विमा दावा नाकारण्‍याची विरुध्‍दपक्षाची कृती योग्‍य असल्‍याचे व विरुध्‍दपक्षाच्‍या सेवेत कुठलिही त्रुटी नसल्‍याचे आयोगाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सदर प्रकरणी तक्रारकर्त्‍याविषयी सहानुभुती असुनही तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे. सबब, खालील प्रमाणे आदेश देण्‍यात येतात.

              - //  अंतिम आदेश  // -

(1)   तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्यात येते.

(2)   खर्चाबद्दल कोणताही आदेश नाही.

(3)  उभय पक्षकारांना निकालपत्राची प्रत निःशुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.