जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, कानपुर देहात ।

           अध्यासीन:- श्री मुशीर अहमद अब्बासी..........................अध्यक्ष

                                    H.J.S.

                            श्री हरिश चन्द्र गौतम ...............................सदस्य

                              सुश्री कुमकुम सिंह .........................महिला सदस्य

उपभोक्ता परिवाद संख्या :- 80/2023

परिवाद दाखिला तिथि :- 24.07.2023

निर्णय दिनांक:- 02.12.2024

(निर्णय श्री मुशीर अहमद अब्बासी, अध्यक्ष द्वारा उद्घोषित)

जगदीश बाबू उम्र करीब 45 वर्ष पुत्र ब्रजलाल निवासी ग्राम मुंगीसापुर, तहसील डेरापुर, कानपुर देहात ।            

                                                                                                                                                      .......................परिवादी

बनाम

मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेन्स कम्पनी लिमिटेड लॉजिक्स इन्फोटेक पार्क, प्लॉट नं0-डी-5, सेक्टर-59, नोएडा गौतमबुद्ध नगर, उ0प्र0 ।

                                                                                                                                                      .......................प्रतिवादी

निर्णय

     प्रस्तुत परिवाद परिवादी जगदीश बाबू की ओर से सशपथ पत्र, प्रार्थी/ परिवादी को मु0 1,32,264/- रुपये मय ब्याज सहित विपक्षी से दिलाये जाने, मानसिक व शारीरिक क्षतिपूर्ति हेतु 1,00,000/- रु0 व वाद व्यय विपक्षी से दिलाये जाने के आशय से दिनांक 24.07.2023 को संस्थित किया गया ।

     संक्षेप में परिवादी का कथन है कि, परिवादी ने दिनांक 24.07.2022 को विपक्षी से हेल्थ बीमा पॉलिसी सं0- 32582631202200 रुपये 10,707/- अदा कर खरीदी थी ।  इस आधार पर प्रार्थी/ परिवादी, विपक्षी का उपभोक्ता है । हेल्थ पॉलिसी नंबर- 32582631202200 की वैधता दिनांक 24.07.2022 से 23.07.2023 तक है । प्रार्थी/ परिवादी के सिर में गम्भीर चोट लग जाने के कारण दिनांक 20.02.2023 को न्यू सिटी हॉस्पिटल कम्प्लीट हेल्थ केयर यूनिट बी0-58 मेन रोड हाईवे, गुजैनी, कानपुर नगर उ0प्र0 में उपचार हेतु भर्ती हो गया । प्रार्थी/ परिवादी उक्त हॉस्पिटल में दिनांक 20.02.2023 को भर्ती होकर दिनांक 27.02.2023 को डिस्चार्ज हो गया । दिनांक 20.02.2023 से 27.02.2023 तक उपचार का खर्च मु0 1,32,264/- रु0, जिसमें  लाबेटरी का मु0 6,170/- रु0, दवाइयों का मु0 50,094/- रु0 व हॉस्पिटल का मु0 76,000/- रु0 कुल मु0 1,32,264/- रुपये का खर्च प्रार्थी/ परिवादी ने स्वयं वहन किया । प्रार्थी/ परिवादी ने उपचार के समस्त कागजात उक्त हॉस्पिटल से सत्यापित कराकर विपक्षी को जरिये मेल भेजे थे । दिनांक 05.04.2023 को जरिये मेल व मोबाईल मैसेज के माध्यम से विपक्षी द्वारा प्रार्थी/ परिवादी को सूचना दी गयी कि प्रार्थी/ परिवादी का क्लेम नं0- 1226266 मु0 1,05,757/- रुपया स्वीकार कर लिया गया है एवं दो कार्य दिवस के अन्दर भुगतान कर दिया जायेगा । विपक्षी द्वारा दिनांक 13.04.2023 को क्लेम नं0- 1226266 मु0 1,32,264/- में से मु0 1,05,757/- रुपया दिनांक 05.04.2023 स्वीकार करने के बाद जानबूझकर क्लेम अदा न करने की मंशा से व विपक्षी की नियत में बेईमानी आ जाने के कारण उक्त क्लेम निरस्त कर दिया गया । प्रार्थी/ परिवादी ने विपक्षी को लीगल नोटिस दिनांक 17.04.2023 को प्रेषित किया परन्तु विपक्षी द्वारा उक्त क्लेम मु0 1,32,264/- रु0 देने से स्पष्ट इनकार कर दिया । विपक्षी द्वारा प्रार्थी/ परिवादी को परेशान व हैरान किये जाने की उक्त अवधि में हुयी मानसिक वेदना की क्षतिपूर्ति के रूप में 2,00,000/- रु0 विपक्षी से प्रार्थी/ परिवादी को दिलाया जाना आवश्यक एवं न्यायसंगत है । परिवादी का परिवाद सव्यय स्वीकार किया जाये ।

     परिवादी ने वाद-पत्र के समर्थन में परिवादी जगदीश बाबू के आधार कार्ड की छायाप्रति, न्यू सिटी हॉस्पिटल द्वारा परिवादी के नाम जारी डिस्चार्ज स्लिप की छायाप्रति, न्यू सिटी हॉस्पिटल द्वारा जारी बिल मु0 76,000/- रु0 दिनांकित 27.02.2023 की छायाप्रति, IPD रसीद नं0- 1585 मु0-15,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, IPD रसीद नं0- 1601 मु0-10,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, IPD रसीद नं0- 1615 मु0-24,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, IPD रसीद नं0- 1626 मु0-10,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, IPD रसीद नं0- 1632 मु0-17,000/- रुपये की सत्यापित प्रति, Hi Care Diagnostics व 24 Hour पैथ लैब द्वारा Investigation रिपोर्ट मय बिल  की छायाप्रतियां, न्यू सिटी हॉस्पिटल द्वारा जारी Doctor Order Sheet, Nurse Followup Sheets की छायाप्रतियाँ, न्यू सिटी मेडिकल स्टोर द्वारा परिवादी के नाम जारी 16 अदद दवाइयों के बिल की छायाप्रतियाँ, नीवा हेल्थ इंश्योरेन्स द्वारा परिवादी जगदीश बाबू का क्लेम निरस्त किये जाने सम्बन्धी प्रपत्र दिनांकित 13.04.2023 की छायाप्रति, क्लेम approval सम्बन्धी मेल व मैसेज की छायाप्रति (5 पेज ), जरिये अधिवक्ता प्रतिवादी को प्रेषित रजिस्टर्ड नोटिस की छायाप्रति दिनांकित 17.04.2023 की छायाप्रति मय मूल पोस्टल रसीद, नीवा हेल्थ इंश्योरेन्स द्वारा रजिस्टर्ड नोटिस दिनांकित 17.04.2023 का जवाबी पत्र दिनांकित 16.06.2023 की मूल प्रति मय बीमा पॉलिसी सम्बन्धी प्रपत्रों सहित पत्रावली पर दाखिल किया है ।

     विपक्षी नीवा बूपा हेल्थ इंश्योरेन्स कम्पनी लिमिटेड (पूर्व में मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेन्स कम्पनी लिमिटेड) की ओर से सशपथपत्र जवाबदेही दाखिल की गयी है । विपक्षी द्वारा दाखिल जवाबदेही की प्रारम्भिक आपत्ति में यह अभिकथंन किया गया है कि बीमा पॉलिसी की शर्तों के सम्बन्ध में, माननीय सर्वोच्च न्यायालय द्वारा यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेन्स कंपनी लि0 बनाम हरचन्द रायचंद राय एवं विक्रम ग्रीनटेक लि0 व अन्य बनाम न्यू इंडिया एशयोरेंस कम्पनी लिमिटेड के मामले में यह निर्धारित किया गया है कि बीमा पॉलिसी की शर्तें दोनों पक्षों के मध्य इस प्रकार बाध्यकारी हैं जैसे कि दोनों पक्षों के मध्य कोई संविदा बाध्यकारी होती है । इसके अतिरिक्त यह भी कथन किया है कि न्यायालय का यह भी कर्तव्य है कि बीमा पॉलिसी की शर्तों को पक्षकारों के मध्य हुयी संविदा के रूप में व्यक्त किया जाये । इसके अतिरिक्त विपक्षी की ओर से दाखिल जवाबदेही में यह भी आपत्ति की गयी है कि प्रस्तुत मामले में सेवा में कमी का कोई मामला नहीं बनता है । परिवाद पत्र के प्रस्तरवार जवाब के सम्बन्ध में अभिकथन किया है कि परिवाद पत्र की धारा-1 रिकार्ड पर आधारित है और यह रिकार्ड के विपरीत है, अस्वीकार है । परिवाद पत्र के पैरा-2 व 3 के सम्बन्ध में यह स्वीकार किया गया है कि पॉलिसी की अवधि दिनांक 24.07.2022 से 23.07.2023 के मध्य है, रिकार्ड पर आधारित है परन्तु पैरा-2 व 3 की शेष बातों से साक्ष्य के अभाव में अस्वीकार किया है । परिवाद पत्र के पैरा-4, 5 व 6 के सम्बन्ध में अभिकथन है कि यह रिकार्ड पर आधारित है, अस्वीकार करते हुये यह कथंन किया है कि इसे साबित किये जाने की आवश्यकता है। इसी प्रकार पैरा-7, 8 व 9 के सम्बन्ध में इनकार करते हुये यह कथंन किया है कि इन्हें साबित किया जाना अनिवार्य है । पैरा-10 व 11 के अभिकथनों से भी इनकार किया गया है तथा पैरा-12 के सम्बन्ध में यह कहा गया है कि इसे साबित करने का भार परिवादी पर है तथा मांगे गये अनुतोष को अस्वीकार करते हुये उससे इनकार किया गया है ।

     विपक्षी नीवा बूपा हेल्थ इंश्योरेन्स कम्पनी लिमिटेड की ओर से जवाबदेही में वर्णित कथनों के समर्थन में दस्तावेजों की सूची से Authority Letter दिनांकित 17.01.2023 की छायाप्रति, परिवादी जगदीश बाबू की बीमा पॉलिसी सम्बन्धी प्रपत्रों की छायाप्रतियाँ, न्यू सिटी हॉस्पिटल द्वारा परिवादी के नाम जारी डिस्चार्ज स्लिप मय सभी चिकित्सा सम्बन्धी प्रपत्रों की छायाप्रतियां, Investigation रिपोर्टस की छायाप्रतियां व परिवादी जगदीश बाबू का क्लेम निरस्त किये जाने सम्बन्धी पत्र दिनांकित 04.08.2023 की छायाप्रति साक्ष्य के रूप में पत्रावली पर दाखिल की है ।

     परिवादी की ओर से परिवाद पत्र में वर्णित कथनों के समर्थन में स्वयं परिवादी जगदीश बाबू का साक्ष्य शपथपत्र दिनांकित 22.12.2023 पी0डबल्यू0-1 के रूप में पत्रावली पर दाखिल किया गया है ।

     इसके अतिरिक्त परिवादी की ओर से एक अन्य दस्तावेजों की सूची दिनांकित 02.09.2024 के साथ डिस्चार्ज स्लिप, सभी चिकित्सा सम्बन्धी प्रपत्र, Hi Care Diagnostics व 24 Hour पैथ लैब द्वारा जारी Investigation रिपोर्ट, दवाइयों के बिल आदि की प्रमाणित प्रतियाँ संलग्नक-1 लगायत 65 के रूप में पत्रावली पर दाखिल किया गया है ।

     परिवादी की ओर से उनके अधिवक्ता द्वारा लिखित बहस दिनांकित 25.06.2024 पत्रावली पर दाखिल की गयी ।

     परिवादी के विद्वान अधिवक्ता की एकपक्षीय मौखिक बहस सुनी एवं पत्रावली में दाखिल लिखित बहस का परिशीलन किया ।

     विपक्षी की ओर से दिनांक 23.11.2023 को जवाबदेही दाखिल की गयी है । नियत तिथि दिनांक 22.12.2023 को परिवादी की ओर से साक्ष्य शपथपत्र एवं दस्तावेजी साक्ष्य प्रस्तुत किये गये परन्तु विपक्षी अनुपस्थित रहा फिर भी दिनांक 16.01.2024 को विपक्षी को साक्ष्य प्रस्तुत करने का अवसर दिया गया । दिनांक 16.01.2024, 19.02.2024, 11.03.2024 एवं आगामी तिथि 16.04.2024 को विपक्षी के अधिवक्ता अनुपस्थित रहे और विपक्षी की ओर से कोई साक्ष्य प्रति शपथपत्र प्रस्तुत नहीं किया गया । इस कारण दिनांक 16.04.2024 को विपक्षी का साक्ष्य समाप्त करते हुये पत्रावली बहस हेतु नियत की गयी । दिनांक 25.06.2024 को परिवादी की ओर से लिखित बहस दाखिल की गयी लेकिन विपक्षी की ओर से कोई उपस्थित नहीं आया, तत्पश्चात दिनांक 25.06.2024 को विपक्षी के अनुपस्थित रहने पर परिवादी के विद्वान अधिवक्ता की एकपक्षीय बहस सुनकर पत्रावली एकपक्षीय निर्णय हेतु नियत कर दी गयी ।

     प्रस्तुत मामले में परिवादी ने दिनांक 24.07.2022 को विपक्षी से हेल्थ बीमा पॉलिसी 10,707/- रुपया प्रीमियम देकर खरीदी थी । इस प्रकार परिवादी, विपक्षी बीमा कम्पनी का उपभोक्ता है । परिवादी ने सूची पत्र के साथ हेल्थ पॉलिसी की प्रति दाखिल की है जिसकी वैधता दिनांक 24.07.2022 से 23.07.2023 तक अंकित है, जिसे विपक्षी ने अपनी जवाबदेही में भी स्वीकार किया है । परिवादी, सिर में गम्भीर चोट लग जाने के कारण दिनांक 20.02.2023 को न्यू सिटी हॉस्पिटल गुजैनी, कानपुर नगर में उपचार हेतु भर्ती हो गया । परिवादी उक्त हॉस्पिटल में दिनांक 20.02.2023 को भर्ती हुआ था और इलाज के उपरान्त दिनांक 27.02.2023 को हॉस्पियतल से डिस्चार्ज हो गया । परिवादी का यह अभिकथन है कि दिनांक 20.02.2023 से 27.02.2023 तक उपचार पर कुल खर्च मु0 1,32,264/- रु0 हुआ था, जिसे परिवादी द्वारा स्वयं वहन किया गया । परिवादी ने न्यू सिटी हॉस्पिटल गुजैनी, कानपुर नगर में admission और discharge सम्बन्धी प्रपत्र दाखिल किया है एवं इसके  साथ ही लाबेटरी, दवाइयों व हॉस्पिटल में हुये कुल व्यय के सम्बन्ध में अदा की गयी धनराशि के बिलों की प्रमाणित प्रतियाँ साक्ष्य में दाखिल की हैं ।

     परिवादी ने अपने परिवाद पत्र की धारा-8 में यह अभिकथन किया है कि दिनांक 05.04.2023 को जरिये मेल व मोबाईल मैसेज के माध्यम से विपक्षी द्वारा परिवादी को उसके क्लेम नं0- 1226266 मु0 1,05,757/- रुपया को स्वीकार किये जाने की सूचना दी गयी तथा विपक्षी द्वारा दिनांक 13.04.2023 को उक्त क्लेम नं0- 1226266 को जानबूझकर निरस्त कर दिया । परिवादी ने दस्तावेजों की सूची के साथ मोबाईल मैसेज व ई-मेल की छायाप्रति दाखिल किया है जिसमें क्लेम नं0- 1226266 का भुगतान अगले 2 कार्य दिवस में किये जाने का उल्लेख है एवं बीमा कंपनी द्वारा परिवादी को प्रेषित पत्र दिनांकित 13.04.2023, जो परिवादी के क्लेम नं0- 1226266 को निरस्त किये जाने के सम्बन्ध में है, को दाखिल किया है ।

     परिवादी द्वारा हॉस्पिटल में उपचार से सम्बन्धित लाबेटरी का मु0 6,170/- रु0 के बिलों की प्रमाणित प्रतियाँ, दवाइयों का मु0 50,094/- रु0 के बिलों की प्रमाणित प्रतियाँ व हॉस्पिटल का मु0 76,000/- रु0 के बिलों की प्रमाणित प्रतियाँ कुल मु0 1,32,264/- रुपये से सम्बन्धित दस्तावेज सूची पत्र के साथ दाखिल किया है, जिसे विपक्षी से दिलाये जाने की याचना की है ।

     इस प्रकार स्पष्ट है कि परिवादी द्वारा विपक्षी बीमा कम्पनी को क्लेम नं0- 1226266 मु0 1,32,264/- रुपये प्रेषित किया गया था जिसे विपक्षी बीमा कम्पनी द्वारा मूल्यांकन के पश्चात मु0 1,05,757/- रुपया को स्वीकार किया गया था लेकिन विपक्षी बीमा कम्पनी द्वारा धनराशि मु0 1,05,757/- रुपया परिवादी को भुगतान नहीं किया गया जो विपक्षी द्वारा परिवादी की सेवा में की गयी कमी को प्रदर्शित करता है ।

     यद्यपि कि विपक्षी द्वारा पत्रावली पर जवाबदेही दाखिल की गयी है किन्तु परिवादी द्वारा प्रस्तुत साक्ष्य शपथपत्र एवं दस्तावेजी साक्ष्य के खण्डन में विपक्षी द्वारा कोई साक्ष्य प्रति शपथपत्र प्रस्तुत नहीं किया गया है ।

      इस प्रकार परिवादी की ओर से प्रस्तुत साक्ष्य शपथपत्र के खण्डन में विपक्षी की ओर से कोई साक्ष्य प्रति शपथपत्र प्रस्तुत ना किये जाने के कारण परिवादी का साक्ष्य शपथपत्र अखंडित रह जाता है । अतएव परिवादी का परिवाद विपक्षी के विरुद्ध आंशिक रूप से स्वीकार किये जाने योग्य है ।

आदेश

     परिवादी का परिवाद विपक्षी नीवा बूपा हेल्थ इंश्योरेन्स कम्पनी लिमिटेड लॉजिक्स इन्फोटेक पार्क, प्लॉट नं0-डी-5, सेक्टर-59, नोएडा गौतमबुद्ध नगर, उ0प्र0 के विरुद्ध आंशिक रूप से स्वीकार किया जाता है तथा विपक्षी को आदेशित किया जाता है कि परिवादी को उसकी हेल्थ बीमा पॉलिसी से संबंधित इलाज में हुये व्यय के सम्बन्ध में मूल्यांकन के पश्चात मु0 1,05,757/- रुपया (एक लाख पाँच हजार सात सौ सत्तावन) रुपये मय 7 प्रतिशत ब्याज सहित अदा करे ।

     ब्याज की गणना आदेश के दिनांक से धनराशि के वास्तविक भुगतान की तिथि तक सुनिश्चित की जायेगी । इसके अतिरिक्त परिवादी को हुयी मानसिक, आर्थिक तथा शारीरिक क्षति एवं वाद व्यय के एवज में 5,000/-(पाँच हज़ार) रुपया भी विपक्षी द्वारा परिवादी को अदा किया जायेगा ।

                ( सुश्री कुमकुम सिंह )        ( हरिश चन्द्र गौतम )         ( मुशीर अहमद अब्बासी )

                         म0 सदस्य                         सदस्य                              अध्यक्ष

             जिला उपभोक्ता आयोग      जिला उपभोक्ता आयोग       जिला उपभोक्ता आयोग

                     कानपुर देहात                  कानपुर देहात                    कानपुर देहात

प्रस्तुत निर्णय / आदेश हस्ताक्षरित एवं दिनांकित होकर खुले कक्ष में उद्घोषित किया गया ।

               ( सुश्री कुमकुम सिंह )         ( हरिश चन्द्र गौतम )         ( मुशीर अहमद अब्बासी )

                     म0 सदस्य                             सदस्य                                अध्यक्ष

           जिला उपभोक्ता आयोग      जिला उपभोक्ता आयोग       जिला उपभोक्ता आयोग

                  कानपुर देहात                      कानपुर देहात                    कानपुर देहात

दिनांक:- 02.12.2024