1)    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986, कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

    तक्रारदार हे अकिवाट, ता. शिरोळ,जि.कोल्‍हापूर येथील कायमस्‍वरुपी रहिवाशी आहेत. तक्रारदार यांनी वि.प. नं. 1 यांनी मॅक्‍स बुपा हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स या नावाने विमा कंपनी आहे. तसेच वि.प. नं. 2 व 3 हे वि.प. नं. 1 कंपनीचे एजंट आहेत. तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून Health Compainon Health Insurance Plan 004.0 lacs 2 Adult and 1 child  ही मेडिक्‍लेम पॉलिसी योजना घेतली होती. त्‍यानुसार वि.प. नं. 3 मार्फत रितसर विमा प्रपोजल फॉर्म भरलेला होता.  वि. प. नं. 3 या मार्फत रितसर विमा प्रपोजल फॉर्म भरलेला होता.  वि.प. नं.3 या अधिकृत एजंट यांनी तक्रारदार यांचे पती व मुलास जर कोणत्‍याही दवाखान्‍यात उपचाराची औषधांची अगर इतर मेडीकल खर्चाबाबत वि.प. नं.1 कंपनीने पूर्णपणे विमा सरंक्षण देईल असे सांगितले होते. तक्रारदाराने विमा हप्‍ता रक्‍कम रु. 8,079/- दि. 12-03-2014 रोजी चेक नं. 10313 ने भरलेला होता.  प्रस्‍तुत विमा पॉलिसीचा कालावधी संपलेनंतर दुसरी पॉलिसी उतवली त्‍याचा हप्‍ता दि.9-03-2015 रोजी चेक नं. 10318 हा रक्‍कम रु. 9,025/-चा हप्‍ता भरला नाही.  त्‍यानंतर तक्रारदार हे शेतातील अवजड पाईप उचलत असताना त्‍यांच्‍या पाठीच्‍या कण्‍यातील चकत्‍या सरकल्‍या व त्‍यांना दुखापत झाली त्‍यामुळे त्‍यांचेवर प्रकृती क्लिनीक, राजारामपुरी, कोल्‍हापूर यांचेकडे उपचारासाठी  दि.16-03-2015 ते 19-03-2015 अखेर सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होते. सदरचा उपचार तक्रारदारावर झालेनंतर तक्रारदाराने औषधोपचारासाठी झाले खर्चाची रक्‍कम वसूल होऊन मिळणेसाठी तक्रारदाराने विमा क्‍लेम फॉर्म वि.प. कडे सादर केला.  परंतु वि.प.नं. 1 विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम दि. 18-05-2015 रोजी नाकारलेला आहे.  व तक्रारदाराला सेवा त्रुटी दिली आहे. सबब, तक्रारदाराने विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेमची  रक्‍कम वसूल होऊन मिळणेसाठी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज मे.कोर्टात दाखल केला आहे.    

2)  प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून दि.16-03-2015 ते दि. 19-03-2015 अखेर घेतलेल्‍या उपचाराचा खर्च रक्‍कम रु.1,35,924/-, तक्रारदारयांना  झालेला शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी रु. 2,00,000/-, वि.प. ने. दिले सेवा त्रुटी साठीची नुकसान भरपाई म्‍हणून रक्‍कम रु. 2,00,000/-, वि.प. नं. 1 ते 3 ला पाठवलेला नोटीसीचा खर्च रक्‍कम रु. 5,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु. 5,40,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होऊन मिळावी अशी विनंती या कामी केली आहे.            

3)   तक्रारदाराने प्रस्‍तुत कामी अॅफिडेव्‍हीट, कागद यादीसोबत, अ. क्र. नं. 1 ते 13 कडे अनुक्रमे वि. प. यांनी तक्रारदार यांना पाठवलेले पत्र, विमा पॉलिसी, पॉलिसी पावती, तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिलेला क्‍लेम फॉर्म, वि.प.नं. 1 यांनी क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, वि.प. नं. 1 यांची तक्रारदाराला आलेली नोटीस, तक्रारदाराने वि. प. ला पाठवलेली नोटसीची स्‍थळप्रत, वि.प. नं. 1 ते 3 ची पोहच पावती, आयआरडीए ची नियमावली , वि.प. ने तक्रारदाराला दिलेले कार्ड, पुराव्‍याचे शपथपत्र, डॉ. एस.एम. रोहीदास यांचे  शपथपत्र, डॉ. रायगोंडा पाटील यांचे शपथपत्र, तक्रारदारावर उपचार केलेची दवाखान्‍याची बीले, ओंकार आर्थोपेडीक अॅन्‍ड जॉंन्‍डट रिप्‍लेसमेंट सेंटर, कोल्‍हापूर यांचेकडील बील, तक्रारदाराचा एम.आर.आय. केलेची पावती, व्‍यकंटेश क्लिनीक यांनी एक्‍सरे केलेबद्दल भरल्‍याची पावती, तक्रारदाराचे हाड मुंबई येथे तपासणीसाठी पाठवलेचे टेस्‍टचे रिपोर्ट, साई लॅब यांचे रक्‍त तपासणी केलेचा रिपोर्ट, पुरावा संपलेची पुरसीस, लेखी युक्‍तीवाद वगैरे कागदपत्रे तक्रारदाराने या कामी दाखल केले आहेत.                       

4)   प्रस्‍तुत कामी वि.प. नं. 1 यांनी हजर होऊन त्‍यांचे म्‍हणणे/कैफियत दाखल केली आहे तर वि.प. नं. 2 व 3 यांना नोटीस लागू होऊनही प्रस्‍तुत वि.प. या कामी हजर झालेले नाहीत. सबब, वि.प. नं. 2 व 3 विरुध्‍द ‘एकतर्फा’ आदेश नि. 1 वर पारीत झालेला आहे.        

   वि.प. नं. 1 यांनी त्‍यांचे म्‍हणणे/कैफियतीमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रार अर्जातील  सर्व कथने फेटाळळेली आहेत.  त्‍यांनी तक्रारदाराचे तक्रार अर्जावर पुढीलप्रमाणे आक्षेप नोंदवलेले  आहेत.       

     (i)   तक्रारदाराचे तक्रार अर्ज व त्‍यातील  सर्व कथने मान्‍य व कबूल नाही.

     (ii)   तक्रारदाराने वि. प. यांचेकडून विमा पॉलिसी घेतली व विम्‍याचा हप्‍ता भरला आहे हे मान्‍य आहे.  

     (iii)   तक्रारदाराने वि. प. कडे घेतलेली विमा पॉलिसी नं. 30306499201400 दि. 11-03-2014ते 10-03-2015 ही विमा पॉलिसी दि. 13-03-2014 रोजीचे पत्राव्‍दारे तक्रारदाराला पाठवली आहे व ती तक्रारदाराला मिळाली आहे. सदर पत्रासोबत तक्रारदाराला पॉलिसीचे फायदे व अपवाद, पॉलिसी सर्टीफिकेट,प्रिमियम पावती, विमा अटी व शर्ती, प्रपोजल फॉर्मप्रत, क्‍लेम फॉर्म, आयआरडीए नियमावली  हेथ कार्ड ही कागदपत्रे जोडलेली आहेत.  व ती तक्रारदारास मिळालेली आहेत. सदर कागदपत्रांची प्रत या कामी दाखल केली आहे.            

   (iv)  दि. 20-12-2014  च्‍या पत्राव्‍दारे वि.प. ने तक्रारदाराला दि. 10-03-2015 रोजी संपणा-या पॉलिसीच्‍या नुतनीकरणासाठी अतिरिक्‍त माहिती, सुधारीत फायदे व सुधारित अटी व शर्ती व सुधारित प्रिमियमबद्दल कल्‍पना दिलेली आहे. म्‍हणजेच सदरचे दि. 20-12-2014 चे पत्र हा नुतनीकरणासाठी दिलेला प्रस्‍ताव आहे.  दि. 9-03-2015 चे चेकव्‍दारे तक्रारदाराने वि.प. नं.1 कडे पॉलिसीचा दुसरा हप्‍ता भरलेला आहे हा मजकूर बरोबर आहे.  परंतु इतर मजकूर मान्‍य नाही. मात्र तक्रारदाराने दि. 10-04-2015 रोजी रक्‍कम रु. 1,20,631/-एवढा दि. 16-03-2015 ते 19-03-2015 चा खर्च परत मिळणेसाठी केला होता हे म्‍हणणे बरोबर आहे.  तसेच सदरचा खर्च हा पूर्वीच्‍या आजारासाठी असलेचे देता येणार नाही असे या वि.प. ने. दि. 18-05-2015 रोजीचे पत्राने कळवले आहे हे म्‍हणणे बरोबर आहे. तसेच रक्‍कम रु. 15,293/-ही रक्‍कम दि.  16-03-2015 ते 19-03-2015 या काळात खर्च झालेली दिसत नाही.  तसेच सदर रक्‍कम  ही पूर्वीच्‍या आजारपणासाठीच खर्च झाली असलेने  देता येत नाही.  तसेच  दि. 18-05-2015 च्‍या पत्रामध्‍ये तक्रारदाराचा दि.10-04-2015 चा क्‍लेम नाकारल्‍याचे नमूद आहे.  याच कलमातील आरआरडीए च्‍या नियमानुसार वि.प. ने त्रुटी दिलेबाबतचा मजकूर मान्‍य नाही.   

(v)  तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम विमा पॉलिसीमधील अट क्र. 3(a)  पूर्वीचा आजार (Pre –existing disease) अट क्र. 3 (c)24 महिने प्रत्‍यक्ष काळ, महत्‍वाच्‍या बाबी लपविल्‍या   Non Disclosure of Material Facts या कारणासाठी नाकारला  आहे. कोणत्‍याही आजारास  व उपचारास विम्‍याचे सरंक्षण आहे असे तक्रारदाराला सांगितले होते ते खोटे आहे.        

(vi) 12.5% डिस्‍काऊंट तर 2 वर्षाच्‍या एकत्रित काळासाठी पॉलिसी घेतली तर त्‍या काळासाठी दुस-या वर्षाच्‍या प्रिमियमला लागू आहे. सदर बाब दि. 20-12-2014 च्‍या पत्रामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे  नमूद आहे.  त्‍यामुळे तक्रारदाराची कथने चुकीची आहेत. वि.प.ने तक्रारदाराला वेळोवेळी सर्व माहिती व कागदपत्रे दिलेली आहेत व कोणतीही फसवणूक केलेली नाही.  तक्रारदाराने मागणी केलेली रक्‍कम ही पूर्वीच्‍या आजारापणाबद्दल असलेने विमा अटी व  शर्तीप्रमाणे तक्रारदार हे रक्‍कम मिळणेस पात्र नाहीत.  वि.प.ने तक्रारदाराला कोणतीही सेवा त्रुटी दिलेली नाही. सदरचा तक्रार अर्ज करणेस कोणतेही कारण घडलेले नाही.  सबब, सदरचा तक्रार अर्ज चालणेस पात्र नाही तो नामंजूर होणेस पात्र आहे.      ‍             

(vii)  तक्रारदाराने दाखल केले प्रकृती क्लिनीकच्‍या डिस्‍चार्ज कार्डमध्‍ये असे नमूद  केले आहे की, तक्रारदाराला पाठीच्‍या दुखण्‍याचा व मणक्‍याचा त्रास मागील 6 ते 7 वर्षापासून आहे.  तसेच तक्रारदाराने 2006,2007,2011व 2013 याकाळात उपचार घेतलेले आहेत. परंतु सदरची बाब तक्रारदाराने विमा प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये अ.क्र. 5 मधील वेगवेगळया प्रश्‍नांना खोटी उत्‍तरे दिलेली आहेत हे वि.प. याकामी प्रपोजल फॉर्म व डिसचार्ज कार्डच्‍या प्रती दाखल केल्‍या आहेत.            

(viii)   दि. 20-12-2014 च्‍या पत्राव्‍दारे नुतनीकरणासाठी सुधारित माहिती व प्रिमियमची कल्‍पना दिलेली असताना त्‍यांनी दि. 9-03-2015 च्‍या चेकव्‍दारे रु. 9,025/- चा प्रिमियम भरला आहे.  सदर प्रिमियम भरणेआधी तसेच पहिल्‍या पॉलिसीचा प्रिमियम भरण्‍याआधी  तक्रारदाराला त्‍याच्‍या आजारपणाबाबत  म्‍हणजेच Acute PIO L3/4 & L4/5-Pro lapsed intervertabreal Disc  बद्दल कल्‍पना होती व त्‍याची माहिती जाणीवपूर्वक लपवलेली आहे. त्‍यामुळे पॉलिसी अटी व शर्तीप्रमाणे तक्रारदाराला पूर्वीच्‍या आजारासाठी विमा सरंक्षण मिळू शकत नाही तसेच महत्‍वाची माहिती तक्रारदाराने लपवून ठेवलेने तक्रारदार सदर विम्‍याचे सरंक्षण मिळणेस पात्र नाहीत.  विमा पॉलिसी घेतलेनंतर विमा पॉलिसी 48 महिने निरंतर असलेस मिळतो.  या कामी तक्रारदाराने पॉलिसी घेऊन फक्‍त 12 महिने उलटल्‍यावरपूर्वीच्‍या आजारपणाबद्दल क्‍लेम केलेला आहे.  तो  विमा क्‍लेम मिळणेस तक्रारदार पात्र नाहीत.  सबब, तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज खर्चासह नामंजूर करावा अशी विनंती वि. प. नं. 1  यांनी केलेली आहे.                  

5)   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक   अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

मुद्दा क्र. 1 ते 3  –

6)    वर नमूद  मुद्दा क्र. 1 ते 3  चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत.  कारण  तक्रारदारने वि.प. नं.1 विमा कंपनीकडून Health Compainon Health Insurance Plan 004.0 lacs 2 Adult and 1 child  ही मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी घेतली होती व सदर विम्‍याचा एंजटामार्फत फॉर्म भरलेला होता.  प्रस्‍तुत विम्‍याचा रितसर विमा हप्‍ता  तक्रारदाराने भरलेला होता.  ही बाब वि.प.ने मान्‍य व कबूल केली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झाली आहे. त्‍यामुळे मुद्दा क्र. 1  चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहे.    

7)        मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत कारण तक्रारदाराने वि.प. नं. 1 विमा कंपनीकडे वर नमूद केलेप्रमाणे विमा उतरविलेला होता. विमा उतरविलेनंतर प्रस्‍तुत विमा स्विकारलेनंतर आयआयडीए च्‍या नियमानुसार विमा स्‍वीकारलेबाबतची लेखी सुचना 30 दिवसांत दयावी लागते. तसेच तक्रारदारकडून स्विकारलेला प्रपोजल फॉर्मची  प्रतही 30 दिवसांत दयावी लागते.  तसेच अशी आयआरडीए ची तरतूद असताना वि.प. नं.1 यांनी सदरची पॉलिसी स्‍वीकारुनसुध्‍दा तक्रारदाराला दि. 11-03-2014 रोजी उतरविलेल्‍या विम्‍याबाबत कोणतेही प्रपोजल,प्रपोजल कॉपी, पॉलिसी डॉक्‍युमेंटस अगर वि.प. कडे उतरविले विम्‍याची पोहाच प्रत तक्रारदाराला आजअखेर पाठविलेली नाही.  त्‍यामुळे वि.प.नं. 1 ने दिलेली सेवा सदोष आहे. तसेच वि.प. नं. 1 ने तक्रारदाराचे कोणतेही हित जोपासलेले नाही.  वि. नं. 1 यांच्‍या पॉलिसीबाबत कोणतीही लेखी माहिती प्रथम पॉलिसी उतरविलेनंतर तक्रारदाराला वि.प.नं. 1 ने दिलेली नाही.  तसेच तक्रारदाराने उतरविले विम्‍या संदर्भात असले नियम व अटींची माहिती वि.प.ने तक्रारदार यांना आजअखेर दिलेली नाही.  तर सदर विमा पॉलिसीचे नुतनीकरणानंतर अटी व शर्तीची प्रत दिली आहे.   वि.प. यांनी तक्रारदाराचा मेडीक्‍लेम निव्‍वळ तक्रारदार यांचा आजार हा पूर्वीपासून चा आहे म्‍हणून नाकारला आहे तथापि तक्रारदार यांना विमा पॉलिसी देताना तक्रारदाराने वि.प.नं. 1 चे वि.प. नं. 3 या एजंट यांना तक्रारदाराचे पूर्वीच्‍या आजाराबाबत पूर्णपणे सर्व माहिती दिलेली होती. त्‍यावेळी वि. प. नं. 1 चे अधिकृत एजंट वि.प.नं. 3 यांनी कोणत्‍याही आजारास अगर कोणत्‍याही उपचारास या क्‍लेमचे सरंक्षण आहे असे तक्रारदाराला विश्‍वासात  घेऊन खात्रीने सांगितले होते व एजंट यांनीच स्‍वत:च प्रपोजल फॉर्म भरला होता.  परंतु एजंट यांनीच प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये योग्‍य ती माहिती भरलेली दिसत नाही.   तसेच तक्रारदाराने दाखल केले पुराव्‍याकामी सरतपासाचे अॅफिडेव्‍हीट दिलेले आहे.   तसेच तक्रारदार याने डॉ. आर.एस. पाटील, आकिवाट  यांचे  अॅफिडेव्‍हीट तसे डॉ. एस.एम. रोहीदास यांनी तक्रारदाराचे अॅफिडेव्‍हीट दिलेले आहे व दोन्‍ही डॉक्‍टरांनी देखील तक्रारदार यांचा पाठदुखीचा त्रास जरी पूर्वीचा असला तकरी तो ऑपरेशन करण्‍या इतपत गंभीर नव्‍हता.  पण जेंव्‍हा  दि. 2-03-2015 रोजी अवजड बोअरपाईप उचलत असताना तक्रारदाराच्‍या पाठीच्‍या चकत्‍या सरकल्‍याने ऑपरेशन करण्‍याची वेळ तक्रारदार यांचेवर आली  त्‍यामुळे या गोष्‍टीचा विचारकरता तक्रारदाराचे पाठीचे दुखणे हे पूर्वीचे अगर जुने विकार नसून ते नंतर उदभवलेल्‍या परिस्थितीने घडलेली घटना आहे. तसेच अॅफिडेव्‍हीट मध्‍ये वर नमूद दोन्‍ही डॉक्‍टरांनी देखील तक्रारदाराचा पाठदुखीचा त्रास जरी पुर्वीचा असला तरी तो ऑपरेशन करण्‍याइतपत गंभीर नव्‍हता पण जेंव्‍हा दि. 2-03-2015 रोजी अवजड बोअर पाईप उचलत असताना तक्रारदाराच्‍या पाठीच्‍या चकत्‍या सरकलेने ऑपरेशन करण्‍याची वेळ तक्रारदार यांचेवर आली त्‍यामुळेच या सर्व गोष्‍टींचा  विचार करता तक्रारदाराचे पाठीचे दुखणे  हे पुर्वीचे अगर जुने विकार नसून ते नंतर उदभवलेल्‍या परिस्थितीनुरुप घडलेली घटना आहे असे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द होते.

     तसेच तक्रारदाराने वि.प. नं. 1 च्‍या अधिकृत एजंट वि.प. नं.3  यांना तक्रारदारांना असले  पाठीच्‍या दुखण्‍याबाबत पूर्णपणे माहिती दिली  असतानाही एजंटने प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केले नाही. याचा परिणाम म्‍हणून तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नाकारला आहे. वास्‍तविक यामध्‍ये तक्रारदाराची कोणतीही चुक नाही.  सर्वसामान्‍यपणे विमा पॉलिसी उतरवत असताना विमा कंपनीचे एजंटच सर्व माहिती घेतात व तेच विमा प्रपोजल फॉर्म भरत असतात. आणि प्रस्‍तुत एजंट सर्व माहिती प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये न भरताच केवळ को-या फॉर्मवर सहया घेतात ही वस्‍तुस्थिती आहे आणि परिणामी  विमा कंपनीकडून तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नाकारला जातो व त्‍यामुळे तक्रारदाराचे/विमाधारकाचे प्रचंड नुकसान होते.

      प्रस्‍तुत कामी मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांनी वेगवेगळी मते वेगवेगळया न्‍यायनिवाडयामध्‍ये मांडलेली आहेत. प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही खालील नमूद न्‍यायनिवाडयांचा व त्‍यातील दंडकांचा आधार घेतलेला आहे.

1)  I (2014) CPJ 41 (NC)  

  Additional Director General, Aps Versus Jyoni Devi

Consumer Protection Act, 1986 Section-2(1)(g), 14(1)(d), 21(b)- Insurance (Life)-Death Claim-Insured suffering From HIV Positive-Non-disclosure-in proposal form-claim repudiated deficiency in service-District Forum allowed complaint-State Commission dismissed appeal-Hence revision-Petitioner failed to establish that insured was aware that he has been detected HIV Positive-Insured had not indulged in fraud misrepresention or concealment of material facts while obtaining insurance policy- Repudiation not justified.

  2) (2015) CJ 95 (NC)

ICICI Prudential Life Insurance Co.Ltd. Versus Veena Sharma and another

Consumer Protection Act, 1986 Sec.2(1)(g), 15 & 21(b) Insurance-Life Insurance Death Claim-supression of material facts-Plea that insured knowingly supressed the facts of being suffering from diabetes mellitus- Insurance company failed to discharge its onus that insured was suffering from pre-exisiting disease-complaint allowed by the District Forum-No action taken by OP to review or cancel two earlier policies-Moreover dispute action regarding third policy-Yet another policy issued subsequently-evidence of examining doctor not tendered- the District Forum righlty held that repudiation was not legal-Revision Petition Dismissed.

3)  C.C.No.118/2011

Meena Sanjay Bare Versus SBI Life Insurance Co.Ltd.

या न्‍यायनिवाडयात मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने पुढील न्‍यायनिवाडयाचा संदर्भ घेतला आहे.

[1]        CEO, Sahara India Life Insurance Co.Ltd.

Versus

Rayani Ramayanjneyula

        Decided by the Apex Court which dismissing the special leave to Appeal (Civil) No.30740 of 2014, decided on 21.11.2014 upholding the order of this bench Revision Petition No.1117 of 2014 decided on, 01.08.2011 in which in Para.No.3 we observed as under, “We are of the considered view that these authorities rather go to help the Complainant/Respondent.  The Para.17 of the Apex Court under is crucial And significant.  It is difficult to factum as to why these facts would influence the judgment of a prudent insurer in fixing the Premium or determining the cover of whether he would like to take the risk.  This appears to be a mistake committed by the agent.  Agent is the Villain and for his omissions and commissions the insured or her LRS should not suffer on the contrary the repudiation on this ground alone smacks of malafide intention on the part of Opponent.  By no stretch of imagination it can be held to be a material fact.  It rather puts the insured in a solid and impregnable position.

[2]         III (2014) CPJ (340) (NC)

New India Assurance Co. Ltd.

Versus

Rekha Kumar

Head Note :- Consumer Protection Act, 1986 , Section-2(1)(g), section-14(1)(d), Section-21(b) –Insurance (Mediclaim) Bypass surgery suppression of pre-existing disease alleged claim. Repudiation-Deficiency in service, Forum alleged Complaint-State Commission –dismissed appeal-Hence Revision-Opponent did not produce any evidence to prove that which medication and for has long the Complainant was taking for diabetes/hypertension-Opponent can not apply hard and fast rule to presume that Complainant was suffering for land Duration i.e. before taking the policy.  People can live for months, even years without they can live for months, even years without knowing they have the decease and its often discovered accidently after routine medical check-up-Concealment not established-Repudiation not justified.

        वरील सर्व कागदपत्रे तक्रारदाराने दाखल केलेली उपचारांची बीले तसेच, न्‍यायनिवाडे वगैरे सर्व बाबींचा विचार करता या कामी वि.प. तक्रारदाराला क्‍लेम नाकारुन सदोष सेवा पुरविली असून प्रस्‍तुत तक्रारदार हे वि. प. विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेमची दि. 16-03-2015 ते 19-03-2015 अखेर घेतलेल्‍या उपचाराचा खर्च रक्‍कम रु. 1,35,924/- (रक्‍कम रुपये एक लाख पस्‍तीस हजार नऊशे चोवीस मात्र), वि.प. ने तक्रारदाराला झालेल्‍या मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 25,000/- व तक्रार अर्ज खर्च रक्‍कम रु. 5,000/-  अशी एकूण रक्‍कम रु.1,65,924/- (रक्‍कम रुपये एक लाख पासष्‍ट हजार नऊशे चोवीस मात्र), तसेच प्रस्‍तुत सर्व रक्‍कमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष होती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 %  व्‍याजाची रक्‍कम अशी सर्व रक्‍कम वि.प. नं. 1 विमा कंपनीने तक्रारदार यांन अदा करणे आवश्‍यक आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.             

     सबब, प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.  सबब, आदेश.  

                            - आ दे श –

1)     तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो. 

2)    वि.प. नं. 1 विमा कपंनीने तक्रारदाराला विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,35,924/-(रक्‍कम रुपये एक लाख पस्‍तीस हजार नऊशे चोवीस मात्र) अदा करावेत.

3)   मानसिक व शारिरीक रक्‍कम रु. 25,000/-(रक्‍कम रुपये पंचवीस हजार मात्र) वि.प. नं. 1 विमा कंपनीने तक्रारदाराला अदा करावेत. 

4)   तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- (रक्‍कम रुपये पाच हजार मात्र) वि.प.नं. 1 ने तक्रारदारास अदा करावेत.

6)   वरील सर्व रक्‍कम रु.1,65,924/- (रक्‍कम रुपये एक लाख पासष्‍ट हजार नऊशे चोवीस मात्र) या रक्‍कमेवर वि.प.ने विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 %व्‍याज वि. प. नं. 1 विमा कंपनीने तक्रारदाराला अदा करावे.

7)   वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. नं. 1 यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.   

8)  विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 25 व 27 प्रमाणे वि.प.नं.1  विरुध्‍द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

9)  आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.