जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, नांदेड प्रकरण क्र.226/2008. प्रकरण दाखल दिनांक – 25/06/2008. प्रकरण निकाल दिनांक – 30/03/2009. समक्ष - मा.श्री.बी.टी. नरवाडे,पाटील अध्यक्ष. मा.श्रीमती. सुजाता पाटणकर. सदस्या. मा. श्री.सतीश सामते. सदस्‍य. लालानी इकबाल इस्‍माईल वय वर्षे सज्ञान, व्‍यवसाय व्‍यापार, रा. करीमाबाद हौसींग सोसायटी नांदेड जि. नांदेड. अर्जदार विरुध्‍द 1. मा. व्‍यवस्‍थापक, नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. शाखा, नांदेड. 2. पारामाऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीस प्रा.लि. गैरअर्जदार भाग्‍यश्री बिल्‍डींग, 996, शुक्रवार पेठ भारत पेट्रोल पंपाजवळ, टिळक पथ, पुणे. -411 002. अर्जदारा तर्फे. - अड.व्‍ही.डी. पाटनुरकर गैरअर्जदार क्र.1 तर्फे - अड.जी.एस.औढेंकर गैरअर्जदार क्र.2 तर्फे - कोणीही हजर नाही. निकालपत्र (द्वारा,मा.श्री.सतीश सामते, सदस्‍य) गैरअर्जदार नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. यांच्‍या ञूटीच्‍या सेवे बददल अर्जदार यांनी आपली तक्रार खालील प्रमाणे दाखल केली आहे. अर्जदार यांचे वडील यांनी ते हयातीत असताना गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडे पॉलिसी नंबर 27200/48/2005/8500002037 नंबरची पॉलिसी घेतली होती. अर्जदाराचे वडीलांचे प्रकृतीचा इलाज चालू असताना दि.17.10.2006 रोजी मृत्‍यू झाला. वडिलांचे मृत्‍यूनंतर अर्जदाराच्‍या वडिलांचे वारस म्‍हणून व नॉमिनी म्‍हणून गैरअर्जदार यांचेकडे विहीत नमून्‍यात सर्व कागदपञासह विम्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी दि.05.12.2006 रोजी अर्ज दिला होता. गैरअर्जदार क्र.2 यांनी क्‍लेम मंजूरीसाठी काही बाबीची कमतरता असल्‍यामुळे ती पूर्ण करण्‍यासाठी दि.06.03.2007 रोजी कळविले त्‍याप्रमाणे अर्जदाराने दि.10.04.2007 रोजी सर्व कागदपञाची पूर्तता केली. दि.07.03.2007 रोजी काही बाबी सांगितल्‍या असताना त्‍यांची पण पूर्तता केली. शेवटी गैरअर्जदाराने दि.05.10.2007 रोजी अर्जदाराच्‍या वडिलांस मृत्‍यूचे वेळी जूनाच आजार होता असे कारण सांगून क्‍लेम नामजूर केला असे पञ पाठविण्‍यासाठी गैरअर्जदारांनी दि.05.12.2006 ते 03.10.2007 असे प्रदीर्घ कालावधी घेतला. गैरअर्जदाराने केलेली कारवाई ही चूक आहे म्‍हणून विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- व त्‍यावर 15 टक्‍के व्‍याज व मानसिक ञासापोटी रु.25,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.5,000/- गैरअर्जदारांना मागितलेले आहेत. गैरअर्जदार क्र.1 हे वकिलामार्फत हजर झाले व त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. अर्जदारांचा तक्रार अर्ज खोटा आहे असे म्‍हटले आहे. अर्जदाराने क्‍लेम मिळण्‍यासाठी आवश्‍यक ते कागदपञ गैरअर्जदारांना दिले नाही व विमेदार व अर्जदाराचे वडील यांचा रोग गैरअर्जदारापासून लपवून ठेवला असे करुन पॉलिसीतील नियम व अटीचे उल्‍लंघन केलेले आहे व केवळ पैसे उकळण्‍याचे हेतूने हा दावा दाखल केला आहे. दि.05.10.2007 रोजी वरील कारण देऊन अर्जदाराचा क्‍लेम नामंजूर केल्‍याबददल पञ पाठविले आहे. म्‍हणून अर्जदारांचा दावा खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा अशी मागणी केली आहे. गैरअर्जदार क्र.2 यांना नोटीस मिळूनही ते हजर झाले नाही व लेखी म्‍हणणे दाखल केलेले नाही म्‍हणून त्‍यांचे विरुध्‍द नोसे चा आदेश करण्‍यात आला. अर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ तसेच गैरअर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपआपले शपथपञ दाखल केलेले आहे. दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज बारकाईने तपासून व वकिलामार्फत केलेला यूक्‍तीवाद ऐकून खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्‍तर 1. गैरअर्जदार यांचे सेवेतील ञूटी सिध्‍द होय. होते काय ? 2. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणे मूददा क्र.1 ः- अर्जदार यांनी नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनी यांचा क्‍लेम फॉर्म अनेक्‍सर ऐ, मृत्‍यू दाखला, इत्‍यादी कागदपञ दाखल केलेले आहेत. त्‍यांनी गैरअर्जदार या कंपनीशी केलेला पञव्‍यवहार तो ही या प्रकरणात दाखल केलेले आहे. गैरअर्जदार यांनी दि.06.03.2007 रोजी अर्जदाराकडून कागदपञ मिळाले व अजूनही काही कागदपञ पूरवावेत अशी मागणी केलेली आहे. त्‍यात प्रिव्‍हीयस हॉस्‍पीटलायझेशन चे कागदपञ व रेकॉर्ड मागितलेले आहे व यानंतर परत दि.27.03.2007 रोजी अर्जदाराने कागदपञाची पूर्तता केल्‍यानंतर परत तसेच दाखल पञ मिळाले आहे. या पञावरुन घटना 2006 मध्‍ये जरी घडली असेल तरी त्‍यांनी क्‍लेम नाकारलेला नव्‍हता व शेवटी दि.05.10.2007 रोजी अर्जदारांना पञ पाठवून The Claim is rejected due to Pre-existing nature of the ailment. Hence claim is rejected. म्‍हणून क्‍लेम नामंजूर केलेला आहे. यांचा अर्थ कॉज ऑफ अक्‍शन 2007 ची आहे व प्रकरण हे दि.25.06.2008 रोजी दाखल आहे. म्‍हणून दावा मूदतीत येतो. गैरअर्जदारांनी दावा नाकारण्‍याचे कारण फक्‍त suppressed of previous deceased एवढे म्‍हटले आहे परंतु त्‍यासाठी कोणताही पूरावा दाखल केलेला नाही. वैद्यकीय कागदपञ या प्रकरणात जे दाखल आहेत ती सर्व 2006 ची म्‍हणजे पॉलिसी घेतल्‍यानंतरची आहेत. गैरअर्जदार हे कूठल्‍या आधारे विमेदार यांना याआधी जूना रोग होता व त्‍यांनी तो लपविला व पॉलिसीतील नियम व अटीचे उल्‍लंघन केले म्‍हणतात यासाठी गैरअर्जदारांने तपासणीस अधिकारी नेमून त्‍यांचा अहवाल दाखल करणे आवश्‍यक होते. तसेच एखादया जून्‍या रोगावर मयत इस्‍माईल लालानी बददल एखादया हॉस्‍पीटल कडून किंवा डॉक्‍टरकडून उपचार घेतले होते यासंबंधी हॉस्‍पीटलचे रेकॉर्ड किंवा प्रिस्‍क्रीप्‍शन, मेडीसीन हे पॉलिसी घेतल्‍याच्‍या आधीच्‍या दिनांकाचे दाखल करणे आवश्‍यक असताना असा कोणताही रेकॉर्ड त्‍यांनी दाखल केलेला नाही. मयत इस्‍माईल हे गैरअर्जदार यांचे 2004 पासून सदस्‍य आहेत. तेव्‍हापासून त्‍यांना कोणताही रोग हे समोर आलेले नाही. अश्‍वीनी हॉस्‍पीटल, यशोदा हॉस्‍पीटल यांचे दि.06.10.2006 रोजीच्‍या दरम्‍यानचे रोगावर उपचार केल्‍यासंबंधीचा रेकॉर्ड गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेले आहे. मयत इस्‍माईल यांचा मृत्‍यू हा दि.17.06.2006 रोजी झालेलो आहे. पॉलिसीचा कालावधी दि.07.01.2006 ते दि.06.01.2007 असा आहे म्‍हणजे मयताने घेतलेले उपचार हे पॉलिसीच्‍या कालावधीतील आहेत असे असताना विमा कारण suppressed of previous deceased असा आक्षेप घेऊन आपली जबाबदारी झटकणे हे सेवेत ञूटी केल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. मेडीक्‍लेम नाकारल्‍यानंतरही क्‍लेम दावा असे अपील मधे अर्जदाराने खालील सायटेशन आदेशीत केलेले आहेत, त्‍याचा आपणास आधार घेता येईल. Suppression of material fact :- 1. Complainant bypertensive for 4 years under medication not proved--- Repudiation unjustified ---- Non reimbursement of medical expenses amounts to be deficiency in service Relief entitled. CPJ vol. II Karnataka SCDRC- 391 Valsa Jose Vs Bajaj alliance General Insurance com. 1. Vanitabai Vs. LIC National CDRC 161 CPJ vol. I part-2 Feb.09 Suppression- Medical Certificate in support ---without supporting affidavit of doctors who examined insured not. Sufficient Drinking & Smoking suppressed not proved Relief entitled. गैरअर्जदार क्र.2 हे मध्‍यस्‍थी आहेत व त्‍यांनी दावा गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडे पाठविला आहे, त्‍यापेक्षा जासत त्‍यांची जबाबदारी नाही म्‍हणून त्‍यांचे विरुध्‍द आदेश नाही. वरील सर्व बाबीचा विचार करुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश 1. अर्जदाराचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येतो. 2. गैरअर्जदार क्र.1 यांनी हा निकाल लागल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत अर्जदार यांना विम्‍याची रक्‍कम रु.1,00,000/- व त्‍यावर दि.05.10.2007 म्‍हणजे दावा नाकारल्‍याचे दिनांकापासून 9 टक्‍के व्‍याज पूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यत व्‍याजासह दयावेत. 3. गैरअर्जदार क्र.2 यांचे विरुध्‍द आदेश नाही. 4. मानसिक ञासाबददल रु.5,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.1,000/- मंजूर करण्‍यात येतात. पक्षकारांना आदेश कळविण्‍यात यावा. (श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील) (श्रीमती.सुजाता पाटणकर) (सतीश सामते) अध्यक्ष. सदस्या सदस्‍य जे.यु, पारवेकर लघुलेखक. | 
