::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक :11.11.2016 )
आदरणीय सदस्या श्रीमती भारती केतकर, यांचे अनुसार
सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, दाखल करण्यात आली असून थोडक्यात खालील प्रमाणे आहे.
तक्रारकर्त्याने त्याचे स्वत: करिता व त्याचे कुटूंबाकरिता विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडे प्रिमीयम जमा करुन पहील्यांदा दि. 13/7/2012 ते 12/7/2013 या कालावधीकरीता वैद्यकीय पॉलिसी घेतली. तक्रारकर्त्याने त्यानंतर वेळोवेळी प्रिमियम भरुन सदर पॉलिसी नुतनीकरण करुन घेतली. सदर पॉलिसीचा क्रमांक 182200/48/2014/2780 असून कालावधी दि. 13/7/2013 ते 12/7/2014 पर्यंत होता. या पॉलिसीच्या कालावधीत मार्च 2014 च्या शेवटच्या आठवड्या तक्रारकर्त्याच्या संपुर्ण शरीराला घाम येऊन खोकला येत होता, म्हणून डॉक्टरांच्या सल्ल्याने, तक्रारकर्त्याला दि. 30/3/2014 रोजी उपचाराकरिता इंदीरा हॉस्पीटल ॲन्ड क्रिटीकल केअर सेंटर अकोला येथे भरती करण्यात आले व दि. 13/9/2014 पर्यंत तेथे उपचार घेतले. संपुर्ण उपचारासाठी तक्रारकर्त्याला एकूण खर्च रु. 98792/- इतका आला. तक्रारकर्त्याने संपुर्ण मुळ कागदपत्रांसोबत विरुध्दपक्षाकडे क्लेम दाखल केला व खर्चाच्या रकमेची मागणी केली. दि. 12/7/2014 रोजी विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी तक्रारकर्त्याचा क्लेम देता येत नाही, या कारणास्तव खारीज केला. परंतु त्याबाबची माहीती तक्रारकर्त्याला दिली नाही. तक्रारकर्त्याने दि. 7/8/2014 रोजी कंपनीच्या वेबसाईटवर त्यांचे क्लेमची चौकशी बाबत पाहणी केली असता, त्याचा क्लेम खारीज झाल्याचे कळले. तक्रारकर्त्याचा क्लेम कोणत्या कारणाने खारीज केला, त्याचे कोणतेही कारण विरुध्दपक्षाने दिले नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने त्याचे वकीलामार्फत दि. 17/4/2015 रोजी ई-मेल द्वारे दोन्ही विरुध्दपक्षाला नोटीस पाठवून क्लेमच्या रकमेची व्याजासह मागणी केली. नोटीस प्राप्त होऊनही विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी नोटीसला कोणतेही उत्तर दिले नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व तक्रारकर्त्याला उपचाराकरिता व औषधोपचाराकरिता लागलेला खर्च रु. 98,792/-, या रकमेवरील व्याज 27,662/-, मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु. 25,000/- व नोटीस खर्च रु. 3000/- असे एकूण रु. 1,54,454 व्याजासह देण्याचा आदेश व्हावा, तसेच तक्रार खर्चापोटी रु. 5000/- देण्याचा आदेश व्हावा.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 38 दस्तऐवज पुरावा म्हणून जोडण्‍यात आले आहे.
विरुध्दपक्ष 1 यांचा लेखीजवाब :-
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी त्यांचा लेखी जबाब दाखल करुन, त्याद्वारे तक्रारीतील आरोप नाकबुल केलेले आहेत. विरुध्दपक्षाने असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्यास पॉलिसी क्र. 182200/48/2014/2780 देण्यात आली. तक्रारकर्त्याने पुरविलेल्या उपचाराच्या कागदपत्रांचे अवलेाकन केले असता, सदरहु उपचाराबाबत केलेला दावा हा पॉलिसी मध्ये बसत नसल्यामुळे त्यांचा दावा दि. 12/7/2014 रोजी रेप्युडियेट करण्यात आला. तक्रारकर्त्याच्या डॉक्टरांनी दिलेल्या डिस्चार्ज कार्ड ( D.O.A 30/3/14 D.O.D. 14/4/14) मध्ये तक्रारकर्त्यास हायपरटेंशन, Obesity या रोगाचे निदान केले आहे व पॉलिसीच्या अटी व शर्तीचे क्लॉज 4.19 नुसार Obesity हे वरील क्लॉज मध्ये कव्हर होत नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्याचा दावा खारीज करण्यात आला. तक्रारकर्त्यास सदरहु आजार हा पुर्वीपासूनच आहे. विरुध्दपक्ष यांनी सेवेत कोणतीही न्युनता किंवा अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला नाही. विरुध्दपक्ष क्र. 2 हे विरुध्दपक्ष क्र. 1 चे अधिकृत हेल्थ केअर सर्वीस सेंटर आहे व त्यांनी केसची व पॉलीसीची तसेच कागदपत्रांची पडताळणी करुनच तक्रारकर्त्याचा दावा रेप्युडियेट केला. तक्रारकर्ते यांची तज्ञ डॉक्टरांद्वारे तपासणी करण्यात आलेली असूनत्यांना K/C/O/ HTN/HD.CMP WITH OBESITY AND ACUTE LVF असे निदान केलेले आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात यावी.
विरुध्दपक्ष 2 यांचा लेखीजवाब :-
विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांना सदर प्रकरणाची नोटीस बजावणी झाल्यानंतर देखील विरुध्दपक्ष गैरहजर असल्यामुळे, सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र. 2 विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश पारीत करण्यात आला.
3. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने प्रतिउत्तर दाखल केले व विरुध्दपक्षाने लेखी पुरावा दाखल केला तसेच उभय पक्षांनी तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
4. सदर प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्र. 2 हजर न झाल्याने त्यांचे विरुध्द हे प्रकरण एकतर्फी चालविण्यात आले. सदर प्रकरणात उभय पक्षांनी दाखल केलेले दस्तऐवज यांचे अवलोकन करुन व उभय पक्षांचा युक्तीवाद ऐकुन काढलेल्या निष्कर्षाचा अंतीम आदेशाचे वेळी विचार करण्यात आला.
- सदर प्रकरणात तक्रार दाखल करतेवेळी ताराचंद राजपाल हे तक्रारकर्ते होते, परंतु प्रकरणाच्या कारवाई दरम्यान त्यांचा मृत्यू झाल्याने त्यांचे वारसदार म्हणून पत्नी सीमा ताराचंद राजपाल यांना या प्रकरणात तक्रारकर्ती म्हणून समाविष्ट करुन घेण्यात आले.
दाखल दस्तांवरुन ताराचंद राजपाल हे विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचे ग्राहक असल्याचे सिध्द होते व यावर विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचा आक्षेप नसल्याने ताराचंद राजपाल हे विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचे ग्राहक होते व त्यांचे मृत्यु नंतर वारसदार त्यांची पत्नी या विरुध्दपक्ष क्र 1 व 2 यांची ग्राहक आहे हे ग्राह्य धरण्यात येते.
- तक्रारकर्ते यांचे म्हणण्यानुसार तक्रारकर्तीच्या मयत पतीने ( मुळ तक्रारकर्त्याने ) त्यांचे करिता व त्यांचे कुटूंबाकरिता विरुध्दपक्षाकडून दि.13/7/2012 पासून वैद्यकीय विमा पॉलिसी काढली होती व तिचे दरवर्षी नुतनीकरण केले आहे. नुतनीकरण केलेल्या दि. 13/7/2013 ते दि. 12/7/2014 या पॉलिसीच्या कालावधीत मार्च 2014 च्या शेवटच्या आठवड्यात मयत तक्रारकर्त्याच्या संपुर्ण शरीराला घाम येऊन खोकला येत होता, म्हणून डॉक्टरांच्या सल्ल्याने, मयत तक्रारकर्ता दि. 30/3/2014 रोजी उपचाराकरिता इंदीरा हॉस्पीटल ॲन्ड क्रिटीकल केअर सेंटर अकोला येथे भरती झाला व दि. 13/9/2014 पर्यंत तेथे उपचार घेतले. संपुर्ण उपचारासाठी मयत तक्रारकर्त्याला एकूण खर्च रु. 98792/- इतका आल्याने, तक्रारकर्त्याने संपुर्ण मुळ कागदपत्रांसोबत विरुध्दपक्षाकडे क्लेम दाखल केला व खर्चाच्या रकमेची मागणी केली.
दि. 12/7/2014 रोजी विरुध्दपक्ष क्र. 2 यांनी तक्रारकर्त्याचा क्लेम देता येत नाही, या कारणास्तव खारीज केला. परंतु त्याची माहीती तक्रारकर्त्याला दिली नाही. तक्रारकर्त्याने दि. 7/8/2014 रोजी कंपनीच्या वेबसाईटवर त्यांचे क्लेमची चौकशी बाबत पाहणी केली असता, त्याचा क्लेम खारीज झाल्याचे कळले. मयत तक्रारकर्त्याचा क्लेम कोणत्या कारणाने खारीज केला, त्याचे कोणतेही कारण विरुध्दपक्षाने दिले नाही. त्यामुळे मयत तक्रारकर्त्याने त्याचे वकीलामार्फत दि. 17/4/2015 रोजी ई-मेल द्वारे विरुध्दपक्षाला नोटीस पाठवून क्लेमच्या रकमेची व्याजासह मागणी केली होती. नोटीस प्राप्त होऊनही विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी नोटीसला कोणतेही उत्तर दिले नाही. त्यामुळे सदर तक्रार मंचासमोर दाखल करण्यात आली.
- यावर, विरुध्दपक्ष क्र. 1 चे असे म्हणणे आहे की, मयत तक्रारकर्त्याने पुरविलेल्या उपचाराच्या कागदपत्रांचे अवलेाकन केले असता, सदरहु उपचाराबाबत केलेला दावा हा पॉलिसी मध्ये बसत नसल्यामुळे त्यांचा दावा दि. 12/7/2014 रोजी रेप्युडियेट करण्यात आला. तक्रारकर्त्याच्या डॉक्टरांनी दिलेल्या डिस्चार्ज कार्ड ( D.O.A 30/3/14 D.O.D. 14/4/14) मध्ये तक्रारकर्त्यास हायपरटेंशन, Obesity या रोगाचे निदान केले आहे व पॉलिसीच्या अटी व शर्तीचे क्लॉज 4.19 नुसार Obesity हे वरील क्लॉज मध्ये कव्हर होत नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्याचा दावा खारीज करण्यात आला. विरुध्दपक्ष यांनी सेवेत कोणतीही न्युनता किंवा अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला नसल्याने तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात यावी.
- विरुध्दपक्षाच्या सदर म्हणण्याला तक्रारकर्तीने त्यांच्या प्रतिउत्तरात असे म्हटले आहे की, विरुध्दपक्षाने दि. 12/6/2014 रोजी एक पत्र पाठवून तक्रारकर्त्याला क्लेम देता येत नाही, हे कळविले, हे खोटे आहे. तक्रारकर्त्याचा दावा दि. 12/7/2014 रोजीच्या पत्रानुसार खारीज केलेला आहे. तक्रारकर्त्याने तक्रारीसोबत दाखल केलेल्या दस्त क्र. 33 (पृष्ठ क्र. 50) वर डॉक्टरांचे प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. सदर डॉक्टरांच्या प्रमाणपत्रानुसार तक्रारकर्त्याला सदर आजार पुर्वीपासून नसुन जेंव्हा डॉक्टरांकडे इलाजाकरिता गेला असता, पहील्यांदा त्यांना सदरच्या आजाराबाबत माहीती झाली. त्यामुळे विरुध्दपक्षाने हेतुपुरस्सर तक्रारकर्त्याचा क्लेम नाकारला आहे. विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्याला कोणत्याही प्रकारची शर्ती व अटीची प्रत दिलेली नाही किंवा पॉलिसीसोबत पुरविण्यात आलेली नाही. त्यामुळे भारतीय कराराच्या कायद्यान्वये कोणताही करार करावयाचा असेल तर सदरच्या करारावर व त्यासंबंधी कोणतेही जोडपत्र शर्तीचे डिस्क्लोजर असेल, त्यावर दोन्ही पक्षांच्या सह्या असणे आवश्यक आहे. विरुध्दपक्षाने त्यासंबंधीचा कुठलाच पुरावा दाखल न केल्याने विरुध्दपक्षाचे विधान चुकीचे आहे. तक्रारकर्तीने तिच्या म्हणण्याच्या पुष्ट्यर्थ खालील न्यायनिवाडे दाखल केले.
- I (2000) CPJ 1 (SC)
M/s. Modern Insulators Ltd. Vs. Orientel Insurance Co.Ltd.
- 2013 (1) ALL MR (Journal) 1
Star health & Allied Insurance Co.Ltd. Vs. Shri Anil Chandrant Argade
उभय पक्षांचे म्हणणे ऐकल्यावर मंचाने दाखल दस्तांचे अवलेाकन केले. दस्त क्र. अ 5 वर असलेल्या दि. 13/4/2014 च्या डिस्चार्ज कार्डवरुन मयत तक्रारकर्ता जेंव्हा दि. 30/3/2014 रोजी नमुद हॉस्पीटलमध्ये भरती झाला, तेंव्हा केवळ पेशंट / मयत तक्रारकर्त्याला होणारा त्रास नमुद केला आहे. तक्रारकर्त्याचा यापुर्वीचा कोणताही आजार, पेशंट हिस्ट्री म्हणून नमुद केलेला नाही. दवाखान्यात भरती असलेल्या कालावधीत मयत तक्रारकर्त्याच्या आजाराचे निदान होण्यासाठी वेगवेगळया चाचण्या घेतलेल्या दिसून येतात. त्यासंबंधीचे वेगवेगळे चाचणी अहवाल दस्त क्र. अ 7 ते अ 20 वर दाखल आहे. या सर्व अहवालाच्या आधारे मयत तक्रारकर्त्याच्या डॉक्टरांनी तक्रारकर्त्याच्या आजाराचे K/c HTc140c CMPc Obesity cAe.LUF WEF 30% असे निदान केले. त्याच बरोबर दस्त क्र. 33 पृष्ट क्र. 50 वर मयत तक्रारकर्त्यावर उपचार करण्याऱ्या डॉक्टरांचे प्रमाणपत्र दाखल केलेले आहे. त्यानुसार तक्रारकर्त्याला नमुद आजार पुर्वीपासून नसून डॉक्टरांच्या ईलाजादरम्यान निदर्शनास आल्याचे नमुद केले आहे. त्यामुळे विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला नमुद आजार पुर्वीपासून असल्याचा जो आक्षेप घेतला, तो मंचाला मान्य करता येणार नाही, तसेच विरुध्दपक्षाची अट क्र. 4.3 सुध्दा लागु होणार नाही, असे मंचाचे मत आहे.
युक्तीवादाचे वेळी विरुध्दपक्षाने पॉलिसीच्या अटी शर्तीतील अट क्र. 4.3 व 4.19 वर, मंचाला अटी शर्तीची प्रत दाखवून युक्तीवाद केला, परंतु शर्तीची प्रत प्रकरणात दाखल केली नाही.
पॉलिसीतील क्र. 4.19 अट येणे प्रमाणे
4.19 Treatment of obesity or condition arising therefrom (including morbid obesity) and any other weight control programme, services or supplies etc.
विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला पॉलिसीच्या अटी शर्ती पुरविल्या संबंधीचा कुठलाही पुरावा विरुध्दपक्षाने मंचासमोर दाखल केलेला नसल्याने, व या मुद्दयावर तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या दोन्ही न्याय निवाड्यातील तथ्ये या प्रकरणाला लागु होत असल्याने त्याचा विचार अंतीम आदेशाचे वेळी करण्यात आला.
वरील सर्व बाबींचा विचार करुन तक्रारकर्त्याची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे. सबब अतीम आदेश येणे प्रमाणे...
- तक्रारकर्ते यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक वा संयुक्तीपणे तक्रारकर्तीच्या मयत पतीची विमा दावा रक्कम रु. 98,792/- (अठ्ठयाण्णऊ हजार सातशे ब्याण्णऊ फक्त) क्लेम नाकारलेल्या दिनांकापासून म्हणजे दि. 7/12/2014 पासून प्रत्यक्ष अदाई तारखेपार्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्के व्याजासह तक्रारकर्तीला द्यावी.
- विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी वैयक्तीक वा संयुक्तीकपणे तक्रारकर्तीला शारीरिक, आर्थिक व मानसिक नुकसान भरपाईपोटी रु. 5000/- ( रुपये पाच हजार फक्त ) व प्रकरणाच्या खर्चापोटी रु. 3000/- ( रुपये तिन हजार फक्त ) द्यावे.
- सदर आदेशाचे पालन निकालाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत करावे.
सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्यात याव्‍या.
