::: आ दे श :::

( पारीत दिनांक : 04/06/2015 )

आदरणीय अध्‍यक्षा सौ. एस. एम. उंटवाले, यांचे अनुसार

1.        ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, सादर करण्यात आलेल्या, सदर तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे, …

         तक्रारकर्तीने विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून स्वत:करिता व त्यांचे कुटूंबाकरिता प्रथम दि. 16/5/2012 रोजी वैद्यकीय विमा पॉलिसी घेतली होती, सदर पॉलिसी वेळोवेळी प्रिमियमची रक्कम देवून विरुध्दपक्षाकडून   नुतनीकरण करुन घेतले होते,तक्रारकर्तीने घेतलेल्या पॉलिसीचा क्र. 182200/48/2013/1130 असून सदरहू पॉलिसीची मुदत दि. 16/5/2013 ते 15/5/2014 अशी होती.  सदर पॉलिसी ही “हॅपी फॅमिली फ्लोटर पॉलिसी”  आहे.  या पॉलिसी अंतर्गत रु. 2,00,000/- पर्यंतची रक्कम एका व्यक्तीला किंवा पॉलिसीमध्ये नमुद पुर्ण कुटूंबाकरिता एकत्रित देय आहे.  तक्रारकर्ती यांना पहील्यांदा एप्रिल 2014 मध्ये पोटात दुखापत होत असल्याने डॉक्टरांच्या सल्ल्याप्रमाणे तपासणी केल्यानंतर  त्याचा अहवाल प्राप्त झाला व त्यावरुन तक्रारकर्तीला Cervical Polyp with DUB चा आजार असल्याचे डॉक्टरांनी सांगितले.  डॉक्टरांच्या सल्ल्याप्रमाणे तक्रारकर्ती हिला दि. 04/05/2014 रोजी इंदिरा हॉस्पीटल ॲन्ड क्रिटीकल केअर सेन्टर अकोला येथे भरती करण्यात आले व त्याच दिवशी शस्त्रक्रिया करण्यात आली.  तक्रारकर्ती दि. 04/05/2014 ते 05/05/2014 या कालावधीत सदर दवाखान्यात भरती होती.  तक्रारकर्तीला सदर हॉस्पीटल व औषधीचा एकुण खर्च रु. 58,587/- इतका आला.  तक्रारकर्तीने दि. 19/5/2014 रोजी सदरहू खर्चाच्या क्लेमची मागणी पॉलीसीप्रमाणे करण्याकरिता विरुध्दपक्षाला संपुर्ण मुळ कागदपत्रे सोबत पाठविले व झालेल्या खर्चाची मागणी केली.  या कालावधीत विरुध्दपक्ष क्र. 1 ने तक्रारकर्तीकडून उपरोक्त पॉलिसीचे नुतनीकरण बाबत प्रिमियिमची रक्कम घेवून सदर पॉलिसीचे दि.16/5/2014 ते 15/5/2015 पर्यंत एका वर्षाकरिता नुतनीकरण केले. तक्रारकर्तीला विरुध्दपक्ष यांनी क्लेम बाबत चार महिनेपर्यंत कोणतेही उत्तर दिले नाही व त्यानंतर दि. 05/09/2014 रोजी तक्रारकर्ती विरुध्दपक्ष क्र. 1 च्या कार्यालयात हजर होवून क्लेम बाबत विचारणा केली असता, विरुध्दपक्ष क्र. 2 च्या वेबसाईटवरुन चौकशी करा, असे उत्तर विरुध्दपक्ष क्र. 1 यांनी दिले.  म्हणून त्याच दिवशी वेब साईटवर चौकशी केली असता तक्रारकर्तीला माहीत पडले की, विरुध्दपक्ष यांनी कोणतेही कारण न दर्शविता दावा खारीज केला.  त्यामुळे तक्रारकर्तीने दि. 29/10/2014 रोजी वकीलामार्फत रजि. नोटीस  विरुध्दपक्षांना पाठविली. परंतु या नोटीसचे कोणतेही उत्तर विरुध्दपक्षाने दिले नाही.  अशा प्रकारे विरुध्दपक्ष यांनी अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला व सेवेमध्ये कमतरता व न्युनता दर्शविली व म्हणून तक्रारकर्तीने प्रस्तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन  विनंती केली की, तक्रारकर्तीची तक्रार मंजुर करण्यात यावी. तक्रारकर्तीला शस्त्रक्रिया व औषधोपचारावर लागलेला एकूण खर्च रु. 58,587/- व या रकमेवर द.सा.द.शे 24 टक्के प्रमाणे दि. 19/5/2014 ते तक्रार दाखल करे पर्यंत व्याज रु. 7,615/- मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु. 25,000/- नोटीस  व पत्रव्यवहाराकरिता लागलेला खर्च रु. 3000/- असे एकूण रु. 94,202/- व या रकमेवर तक्रार दाखल दिनांकापासून 24 टक्के प्रमाणे व्याज देण्यात यावे तसेच तक्रारीच्या खर्चापोटी रु. 5000/- तक्रारकर्तीला विरुध्दपक्षाकडून मिळावे.

               सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर  30 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून  जोडण्‍यात आले आहेत. 

विरुध्‍दपक्ष क्र.1 यांचा लेखीजवाब :-

2.        सदर तक्रारीचे अनुषंगाने, विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 यांनी आपला   लेखीजवाब,   शपथेवर दाखल केला  त्यानुसार तक्रारकर्तीच्या तक्रारीतील बहुतांश विधाने नाकबुल करुन अधिकचे कथनात असे नमुद केले आहे की,…

     सदर पॉलीसीच्या शर्ती व अट क्र. 4.3 नुसार तक्रारकर्तीस क्लेम देय होत नाही, कारण तक्रारकर्तीने पहील्यांदा विरुध्दपक्षाकडून सदर पॉलिसी दि. 16/5/2012 ते 15/5/2013 पर्यंत काढली होती.  त्यानंतर सदरहू पॉलिसीचे नुतनीकरण केलेले होते. तक्रारकर्तीला जो आजार झाला तो एप्रिल 2013 मध्ये झाला, म्हणजे सदर आजार पॉलिसीच्या पहील्या वर्षातील आहे व या आजारास पॉलिसी मधील बेसीक पिरीयड हा दोन वर्षाचा आहे. त्यामुळे पहील्या वर्षात झालेल्या आजारासाठी सदरहू क्लेम देता येणार नाही.  या पॉलिसीच्या अटी उभय पक्षांवर बंधनकारक आहेत व सदरहू पॉलिसीच्या अटी व शर्ती तक्रारकर्तीला पॉलिसी देते वेळीच पुरविलेल्या आहेत.  तसेच एजंट मार्फत सुध्दा ही माहिती दिलेली आहे.  तक्रारकर्तीला झालेला आजार हा या पॉलिसीच्या अटी व शर्त क्र. 4.3 नुसार आहे.  त्यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करावी.

     सदरहू लेखी जवाब शपथेवर दाखल करुन त्यासोबत पॉलिसीची प्रत जोडलेली आहे.

विरुध्‍दपक्ष क्र.2 यांचा लेखीजवाब :-

          विरुध्दपक्ष क्र.2 यांना मंचातर्फे पाठविलेली नोटीस बजाविल्यानंतर देखील विरुध्दपक्ष क्र. 2 गैरहजर असल्यामुळे  सदर प्रकरण विरुध्दपक्ष क्र.  2 चे विरुध्द एकतर्फी चालविण्याचा आदेश मंचाने पारीत केला.

3.        त्यानंतर तक्रारकर्तीतर्फे प्रतीउत्तर  व न्यायनिवाडे दाखल करण्यात आले व दोन्ही पक्षांतर्फे तोंडी युक्तीवाद करण्यात आला.

::: का र णे  व  नि ष्‍क र्ष :::

4.     या प्रकरणातील तक्रारकर्तीची तक्रार, विरुध्दपक्ष क्र. 1 चा लेखी जवाब, उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्तऐवज, तक्रारकर्तीचे प्रतीउत्तर, उभय पक्षांचा तोंडी युक्तीवाद व उभय पक्षांनी दाखल केलेले सर्व न्यायनिवाडे, यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला.

       या प्रकरणात उभय पक्षांना हे कबुल आहे की, तक्रारकर्तीने विरुध्दपक्षाकडून “हॅपी फॅमीली फ्लोटर पॉलिसी” ही पहील्यांदा दि. 16/5/2012 ते 15/5/2013 पर्यंत प्रिमियम भरुन काढली होती, त्यानंतर ही पॉलीसी वेळोवेळी नुतणीकरण करुन घेतलेली आहे.  सदरहू पॉलिसी कालावधीत तक्रारकर्तीला ज्या उपचाराकरिता इस्पीतळात दि. 4/5/2014 ते 5/5/2014 पर्यंत भरती व्हावे लागले, त्या उपचाराचा खर्च रु. 58,587- या रकमेचा विमा दावा तक्रारकर्तीने विरुध्दपक्षाकडे दाखल केला होता.  विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीचा हा क्लेम, असे कारण दाखवून खारीज केला की, “ During the period  of Insurance cover, the expenses on treatment of following ailment / disease / surgeries as provided under clause 4.3 of the terms and conditions of policy for specified period are not payable if contracted and / or manifested during the currency of the policy.” विरुध्दपक्षाचे मते  तक्रारकर्तीचा रोग हा पॉलिसीच्या अटी व शर्ती क्र. 4.3 नुसार कव्हर आहे.

       तक्रारकर्तीतर्फे असा युक्तीवाद करण्यात आला की, विरुध्दपक्षाने सदर विमा दावा खारीज करणारे पत्र पाठविले नव्हते, तर जेंव्हा तक्रारकर्तीने चौकशी केली तेंव्हा विरुध्दपक्ष क्र. 2 चे वेबसाईट वरुन क्लेमची चौकशी करा, असे विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडून सांगितल्या गेले, म्हणून सदरहू वेबसाईट वरुन तक्रारकर्तीस विमा दावा खारीज करण्याचे वरील कारण समजले.   परंतु हे कारण पॉलिसी देतेवेळी किंवा त्याच्या आधी तक्रारकर्तीस कधी सांगितल्या गेले नव्हते, अगर सदर पॉलिसीच्या अटी व शर्तीची कोणतीही प्रत विरुध्दपक्षाने पुरवलेली नाही,  त्यामुळे या अटी लागु पडत नाही,  तसेच पॉलिसीचा करार एका वर्षाकरिता विरुध्दपक्षाशी झाला होता,  त्यामुळे पुढील कालावधीतील शर्ती व अटी कायद्याअंतर्गत लावता येणार नाही.  तक्रारकर्तीने खालील न्यायनिवाड्यांवर भिस्त ठेवली आहे.

1. 2003(1) All MR (Journal ) 1
2. 2010(1) CPJ 189 ( Chadigarh)
3. 2000(1) CPJ 1 S.C

         यावर विरुध्दपक्षातर्फे असा युक्तीवाद करण्यात आला की,  तक्रारकर्तीला झालेला आजार, “Cervical Polyp with DUB” पॉलिसीच्या अटी व शर्ती क्र.4.3 नुसार आहे व या करिता बेसीक पिरीयड हा दोन वर्षाचा आहे व तक्रारकर्तीची पहीली पॉलिसी ही दि. 16/5/2012 ते 15/5/2013 ह्या कालावधीतील असून तिला हा आजार एप्रिल 2013 मध्ये झाला असल्याने तो पॉलिसीच्या पहील्या वर्षातीलच आहे,  त्यामुळे देता येणार नाही.  सदर पॉलिसीच्या या अटी व शर्ती तक्रारकर्तीला पॉलिसी घेते वेळीच एजंट मार्फत पुरविलेल्या आहेत,  त्यामुळे सदर अट उभय पक्षांवर बंधनकारक आहे.  म्हणून तक्रारर्तीचा विमा दावा नाकारलेला आहे.  विरुध्दपक्षाने त्यांची भिस्त खालील न्यायनिवाड्यांवर ठेवली आहे.

1. 2015(1) CPJ (NC) 733
2. 2013(II) CPJ (NC) 122
3. 2013(II) CPJ (SC) 1
4. Copy of order passed by Hon’ble State Commission Nagpur in FA N. A/07/192 dt.26.12.2014

     उभय पक्षांचा युक्तीवाद व दाखल न्यायनिवाडे तसेच दाखल असलेले दस्तऐवज तपासले असता, असे दिसते की, विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीचा विमा दावा कारण देवून खारीज केला, ही बाब तक्रारकर्तीला पत्र पाठवून कळविलेली नाही.  या बद्दल तक्रारकर्तीचे कथन असे आहे की, तिने जेंव्हा विरुध्दपक्ष क्र. 1 कडे चौकशी केली, तेंव्हा तिला विरुध्दपक्ष क्र. 2 च्या वेबसाईट वरुन क्लेमची चौकशी करा, असे विरुध्दपक्षाने सांगितले होते,  त्यामुळे तिने तशी चौकशी करुन तिचा विमा दावा विरुध्दपक्षाने खारीज केला, ही माहीती मिळवली.  यावर विरुध्दपक्षाने ठोस नकारार्थी पुरावा दिलेला नाही,  त्यामुळे विमा धारकाच्या विमा दाव्याचे पुढे काय झाले? या बद्दलची माहीती कळविण्याची तसदी विरुध्दपक्षाने घेतलेली नाही.  शिवाय विरुध्दपक्षाने, तक्रारकर्तीचा आजार पॉलिसीच्या पहील्या वर्षातील असल्याने व या करिता बेसीक कालावधी पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार दोन वर्षाचा असल्याने, विमा दावा नाकारलेला आहे.  परंतु तक्रारकर्तीचे कथन जसे की, तिला ह्या पॉलिसीची सदर अट व शर्त बद्दलची माहीती पुरविलेली नव्हती,असे आहे, त्यामुळे अशा परिस्थितीत विरुध्दपक्षाने रेकॉर्डवर ठोस पुरावा देवून,  त्यांनी सदर पॉलिसीच्या अटी व शर्ती बद्दलची पॉलीसी प्रत तक्रारकर्तीला पुरवली होती, असे सिध्द करावयास पाहीजे होते, ते केले नाही.  त्यामुळे ही अट तक्रारकर्तीला बंधनकारक राहणार नाही, असे मंचाचे मत आहे.  शिवाय पॉलिसी कालावधी हा एक वर्षाचा आहे,  त्यामुळे पुढील कालावधीतील शर्ती व अटी लावता येणार नाही, अशा आशयाचा निवाडा मा. राज्य आयोग, मुंबई यांनी 2013(1) All MR (Journal ) 1  Star Health & Allied Insurance Company  Vrs. Shri Anil Chandrant Argade

(B) Consumer Protection Act (1986),S.2 – Insurance Claim – Repudiation of – Insurance policy for period of one year – Opponent relying upon exclusion clause that claim cannot be made for a period of 48 months – Held, all contractual rules must be governed for a period for which policy period exists – Policy containing condition beyond period of policy period is bad in law – Unfair trade practice on the part of opponent यात कथन केला आहे. त्यामुळे विरुध्दपक्षाने दाखल केलेला मा. राज्य आयोग नागपुर यांचा FA/07/192 निकाल ता. 26/12/2014 The Oriental Insurance Company Vrs. Shri Nandkishor Dwarkadas Kawna (Dead )thrugh LR’s + 1 हा आदेश,  यातील फॅक्टस् भिन्न असल्याने गृहीत धरला नाही.  कारण सदर प्रकरणात विमाधारकाला झालेला आजार हा सदर पॉलिसीच्या  Exclusion Clause No 4.3  मधीलच आहे, असा त्यावर ईलाज  करणा-या डॉक्टरांचा पुरावा ह्या प्रकरणात होता,  शिवाय पॉलिसीच्या अटी व शर्ती विमाधारकाला माहीत होत्या की नव्हत्या, हे या आदेशावरुन कळत नाही.  कारण सदर प्रकरणात फक्त एका अपीलार्थीची बाजु ऐकल्या गेली होती,  परंतु मंचाच्या हातातील प्रकरणात तक्रारकर्तीची तक्रार अशी आहे की, सदर पॉलिसीच्या अटी व शर्ती तिला माहीत नव्हत्या,  त्यामुळे विरुध्दपक्षाने ह्या प्रकरणात सदर पॉलिसीच्या अटी व शर्ती तक्रारकर्तीला पॉलिसी घेतांनाच अवगत होत्या, हे सिध्द करावयास पाहीजे होते.  तसेच तक्रारकर्तीचा आजार हा पॉलिसीच्या नमुद अटीनुसार आहे काय ? हे देखील दर्शविणारे कागदपत्र रेकॉर्डवर दाखल करणे भाग होते.  तसेच  ईतर न्यायनिवाड्या मधील फॅक्टस् प्रकरणात तंतोतंत लागु पडत नाहीत, म्हणून ते न्यायनिवाडे गृहीत धरले नाहीत.

         सबब विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्तीला झालेल्या आजारावर शस्त्रक्रिया व औषधोपचाराचा खर्च रु.58,587/- पॉलिसी असतांनाही न देवून सेवेत न्युनता ठेवली आहे, असे मंचाचे मत आहे.  त्यामुळे तक्रारकर्ती वरील खर्च सव्याज व इतर नुकसान भरपाई, प्रकरण खर्चासह विरुध्दपक्षाकडून मिळण्यास पात्र आहे, या निष्कर्षाप्रत मंच आले आहे.

         त्यामुळे अंतिम आदेश पारीत करण्यात येतो, तो येणे प्रमाणे…..

                              :::अं ति म  आ दे श:::

1. तक्रारकर्ती यांची तक्रार अंशत: मंजुर करण्यात येत आहे.
2. विरुध्दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी संयुक्तपणे किंवा वेगवेगळे तक्रारकर्तीला वैद्यकीय उपचाराबद्दलचा खर्च रु. 58,587/-         ( रुपये अठ्ठावन हजार पाचशे सत्याएंशी ) द.सा.द.शे. 8 टक्के व्याज दराने दि. 02/12/2014 ( प्रकरण दाखल तारीख ) पासून तर प्रत्यक्ष रक्कम अदाई पर्यंत व्याजासहीत द्यावा.  तसेच शारीरिक, मानसिक व आर्थीक नुकसान भरपाईपोटी रु. 5000/- ( रुपये पांच हजार ) व प्रकरणाचा खर्च रु. 3000/-         ( रुपये तिन हजार ) द्यावा.
3. उपरोक्त आदेशाची पुर्तता निकालाची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत विरुध्दपक्षांनी करावी.

4)    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना निशुल्‍क देण्‍यात याव्‍या.

   ( कैलास वानखडे ) (श्रीमती भारती केतकर )      (सौ.एस.एम.उंटवाले )

              सदस्‍य            सदस्‍या                अध्‍यक्षा    

                       जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,अकोला