(द्वारा मा.सदस्‍या : श्रीमती.चारु विनोद डोंगरे)
__________________________________________________________
१. तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.
२. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, तक्रारदार हा शांतविहार, सावेडी अहमदनगर येथील रहीवासी असून त्‍याने सामनेवाले यांच्‍याकडे स्‍वतःसाठी मेडीक्‍लासिक वैयक्‍तीक पॉलिसी व स्‍वतःच्‍या कुटूंबियांसाठी फॅमीली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी अशा दोन वेगवेगळ्या पॉलिसी सन २०११ मध्‍ये उतरविलेल्‍या होत्‍या. सामनेवालेच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार यांनी सन २०११ पासून पॉलिसीचे हप्‍ते भरून वेळोवेळी पॉलिसीचे नुतनीकरण केलेले आहे. तक्रारदार यांनी सन २०१४ ते २०१५ या कालावधीसाठी पॉलिसी नंबर पी/१५१११४/०१/२०१५/००६०९७ असा असून सदर पॉलिसी दिनांक ३१-१०-२०१४ ते ३०-१०-२०१५ या कलावधीकरीता घेतलेली होती. सन २०११ मध्‍ये तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडून प्रथम पॉलिसी घेतली त्‍यावेळी त्‍यांची प्रकृती ठणठणीत होती. पहिल्‍या तीन वर्षात त्‍यांनी पॉलिसीबाबत कुठल्‍याही प्रकारचा क्‍लेम घेतलेला नाही.
३. दिनांक ११-०८-२०१५ रोजी तक्रारदार यांचे पाय दुखु लागल्‍याने सकाळी नोबेल हॉस्‍पीटल अहमदनगर येथे दाखल झाले. परंतु तक्रारदाराची परिस्थिती गंभीर असल्‍याने त्‍यांना उपचारासाठी पुणे येथे जावे लागले. रूबी हॉल क्लिनीक, पुणे तक्रारदार दाखल झाले. तक्रारदार यांनी ११-०८-२०१५ ते २६-०८-२०१५ या कालावधीपर्यंत रूबी हॉल क्लिीनीकमध्‍ये उपचार घेतले. तक्रारदारास Peripheral Vascular disease, unspecified अशा अशयाचा निष्‍कर्ष काढण्‍यात आला. तक्रारदारावर दि.१२-०८-२०१५ रोजी ऑपरेशन करून त्‍यांचा डावा पाय मांडीपासून कट करण्‍यात आला व त्‍यांना दि.२६-०८-२०१५ रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. तक्रारदारावर आजही उपचार चालू आहे. तक्रारदाराने रूबी हॉल क्‍लीनीकमध्‍ये खर्चाच्‍या बिलाची मागणी सामनेवाले यांच्‍याकडे पॉलिसी उतरविली असल्‍याने केली. परंतु कॅशलेस सुविधा देण्‍यास सामनेवाले यांनी नकार दिला व तक्रारदारास बिलाची रक्‍कम भरा नंतर तुम्‍हाला पैसे देण्‍यात येतील, असे सांगितले यानंतर तक्रारदाराने रुबी हॉल क्‍लीनकचे बिल दिले, याचे एकंदरीत बिल रक्‍कम रूपये ४,१६,९६७.१२ आलेले आहे. त्‍यांनतर तक्रारदाराने सर्व औषधोपचाराचेबिलासह विमा दावा सामनेवाले यांच्‍याकडे सादर केला. परंतु सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा दि.०३-१०-२०१५ रोजी नामंजूर केल्‍याचे पत्र देवून कळविले. सन २०११ मध्‍ये विमा पॉलिसी उतरविली तेव्‍हा तक्रारदाराची तपासणी करण्‍यात आली. परंतु त्‍यावेळी त्‍यांना कोणताही आजार नसल्‍याची खात्री झाल्‍यानंतर पॉलिसी देण्‍यात आली होती. तक्रारदाराला पुर्वी कोणताही आजार नव्‍हता. विनाकारण तक्रारदाराचा विमा दावा सामनेवले यांनी नाकारला व पॉलिसीची रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने मंचात तक्रार दाखल करून परिच्‍छेद १० प्रमाणे मागणी केली आहे.
३. तक्रारीची नोटीस सामनेवाले यांना प्राप्‍त झाली व ते वकिलामार्फत प्रकरणात दाखल झाले. मात्र त्‍यांनी त्‍यांची लेखी कैफीयत दिली नाही. त्‍यामुळे त्‍यांच्‍य‍ाविरूध्‍द विनाकैफीयत प्रकरण चालविण्‍याचा आदेश पारीत करण्‍यात आला. त्‍यानंतर सामनेवाले यांनी दिनांक ०९-०१-२०१८ रोजी विना कैफीयत आदेश रद्द करून मिळावा म्‍हणून अर्ज सादर केला. सदर अर्जावर त्‍यांचा युक्तिवाद ऐकून मंचाने दि.२९-०६-२०१८ रोजी सदरचा अर्ज नामंजूर करण्‍यात येतो, असा आदेश पारीत करण्‍यात आला. त्‍यामुळे सामेनवाले यांना तक्रारदाराचे म्‍हणणे खोडून काढण्‍याची संधी गमवावी लागली. सदरची तक्रारीत विना कैफीयतचा आदेश कायम ठेवण्‍यात आला.
४. तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्र तसेच त्‍यांचे वकील श्री. शेलोत यांनी केलेला युक्तिवाद यावरून न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील विवेचनाप्रमाणे देत आहोत.
अ.नं. | मुद्दे | निष्‍कर्ष |
(१) | तक्रारदार हे ग्राहक आहेत काय ? | होय |
(२) | सामनेवाले यांनी सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय |
(३) | तक्रारदार हे नुकसान भरपाईची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे काय ? | होय |
(४) | आदेश काय | अंतिम आदेशा प्रमाणे |
कारणमिमांसा
५. मुद्दा क्र. (१) : तक्रारदार हे शांतविहार, सावेडी अहमदनगर येथील रहीवासी असून त्‍याने सामनेवाले यांच्‍याकडे स्‍वतःसाठी मेडी क्‍लासिक वैयक्‍तीक पॉलिसी व स्‍वतःच्‍या कुटूंबियांसाठी फॅमीली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी अशा दोन वेगवेगळ्या पॉलिसी सन २०११ मध्‍ये उतरविलेल्‍या होत्‍या, ही बाब स्‍पष्‍ट करण्‍यासाठी त्‍यांनी प्रकरणात पॉलिसी दाखल केल्‍या आहेत. यावरून स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदाराने सामनेवाले यांच्‍याकडे विमा उरतवीला होता व सदर विमा पॉलसीची प्रिमीयमची रक्‍कम तक्रारदार यांनी भरलेली आहे. सदर पावत्‍या प्रकरणात दाखल आहे. तसेच पॉलिसीचे नुतनीकण केलेले कागदपत्र प्रकरणात दाखल आहे. यावरून हे स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदार हा सामनेवाले यांचा ग्राहक आहे. सबब मुद्दा क्र.१ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.
६. मुद्दा क्र. (२ व ३ ) : तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडे स्‍वतःसाठी मेडीक्‍लासिक वैयक्‍तीक पॉलिसी व स्‍वतःच्‍या कुटूंबियांसाठी फॅमीली हेल्‍थ अॅफ्टीमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी अशा दोन वेगवेगळ्या पॉलिसी सन २०११ मध्‍ये उतरविलेल्‍या होत्‍या. सदर पॉलिसीचा नंबर पी/१५१११४/०१/२०१५/००६०९७ असा असून पॉलिसीचा कालावधी दिनांक ३१-१०-२०१४ ते ३०-१०-२०१५ असा होता. अशाप्रकारे तक्रारदाराने सन २०११ मध्‍ये पॉलिसी उतरविल्‍यानंतर त्‍याचे वेळोवेळी नुतनीकरण केलेले आहे. पॉलिसी उतरविली होती, ही बाब स्‍पष्‍ट करण्‍यासाठी तक्रारदाराने ही पॉलिसीची छायांकीत प्रत दाखल केली पॉलिसीचे नुतनीकरण व पॉलिसीचे हप्‍त्‍याच्‍या रकमा भरल्‍याच्‍या पावत्‍या दाखल केलेल्‍या आहेत. यावरून ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदाराने सामनेवाले यांच्‍याकडे विमा उतरविला होता. दिनांक ११-०८-२०१५ रोजी तक्रारदाराचा पाय दुखु लागल्‍याने त्‍याला नोबेल हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. मात्र तक्रारदाराची गंभीर परिस्थिती असल्‍याने त्‍याला रूबी हॉल क्‍लनीक, पुणे येथे अॅडीमीट करण्‍यात आले. तक्रारदार यांनी ११-०८-२०१५ ते २६-०८-२०१५ या कालावधीपर्यंत रूबी हॉल क्लिीनीकमध्‍ये उपचार घेतले. तक्रारदारास Peripheral Vascular disease, unspecified अशा आाशयाचा निष्‍कर्ष काढण्‍यात आला. तक्रारदारावर दि.१२-०८-२०१५ रोजी ऑपरेशन करून त्‍यांचा डावा पाय मांडीपासून कट करण्‍यात आला व त्‍यांना दि.२६-०८-२०१५ रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. तक्रारदाराच्‍या पायावर शस्‍त्रक्रीया करून त्‍यांचा पाय कट करण्‍यात आला ही, बाब स्‍पष्‍ट करण्‍यासाठी तक्रारदाराने छायाचीत्र प्रकरणात दाखल केलेले आहे व रूबी हॉल क्‍लीनीकचे कागदपत्र दाखल केलेले आहे. यावरून तक्रारदाराने तक्रारीत कलेले कथन ग्राह्य धरण्‍यात येत आहे. तक्रारदाराला डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर त्‍यांनी सामनेवाले कंपनीकडे संपूर्ण कागदपत्राचा विमा दावा सादर केला. मात्र त्‍यांनी सदरचा विमा दावा हा तक्रारदाराने त्‍याला पुर्वीच आजार होता, ही बाब लपवून ठेवली आहे. त्‍यामुळे सदरचा दावा हा नामंजूर करण्‍यात येतो, असे नामंजूर करण्‍याचे पत्र दिले आहे. मात्र तक्रारदाराने तक्रारीत कथन केले की, ज्‍यावेळी विमा उतरविला होता त्‍यावेळी कोणताही आजार असल्‍याचे नमूद नव्‍हते. अशाप्रकारे चुकीच्‍या कारणाने सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारला आहे. सामनेवाले हे प्रकरणात हजर झाले मात्र त्‍यांनी त्‍यांची लेखी कैफीयत प्रकरणात दाखल केली नाही व तक्रारदाराचे कथन खोडून काढण्‍याची संधी गमावली व त्‍यामुळे तक्रारदाराने केलेले कथन व त्‍यांनी दाखल कलेले पुराव्‍याचे शपथपत्र हाच पुरावा ग्राह्य धरण्‍यात येतो. सामनेवाले यांनी नामंजूर केलेल्‍या पत्रात दिलेले कारण हे संयुक्‍तीक नाही व त्‍यासोबत कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराला त्‍याचा विमा दावा नाकारून सामनेवाले यांनी निश्‍चीतच सेवेत त्रुटी दिली आहे, ही बाब स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदाराला सदरच्‍या उपचारासाठी आलेले खर्चाचे बिल त्‍याने प्रकरणात दाखल केलेले आहे. सदरील बिलाचे अवलोकन केले असता हे बिल रूबी हॉल क्लिीनीकचे असून त्‍यावर ५५,९५०/- एवढे एकूण बिल नमूद केले आहे व त्‍यावर प्रिव्‍हीयस बिल म्‍हणून दि.२४-०८-२०१५ रोजीची रूपये ३,४५,९०३/- अशी नोंद आहे. सब टोटल मध्‍ये रक्‍कम रूपये ४,०१,८५३/- अशी दर्शवविली आहे. मात्र प्रिव्‍हीयस बिल प्रकरणात दाखल नाही. परंतु प्रिव्‍हीयस बिलाची इंटरीम बिल म्‍हणून बिल नं.९१४२८९९१ अशी नोंद फायनल बिलावर करण्‍यात आलेली आहे. यावरून ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदाराने सदरची रक्‍कम उपचाराच्‍या बिलापोटी भरलेली आहे. परंतु प्रकरणामध्‍ये तक्रारदाराने त्‍याच्‍या तक्रारीमध्‍ये कथन केले की त्‍यांची पॉलिसी रक्‍कम रूपये ३,००,०००/- ची होती व सदरच्‍या बिलावरील रक्‍कम ही ४,०१,८५३/- अशी दर्शविलेली आहे. त्‍यामुळे पॉलिसी रूपये ३,००,०००/- असतांना त्‍यापेक्षा जादा रक्‍कम तक्रारदाराला देता येणार नाही. सबब तक्रारदाराला उपचाराच्‍या खर्चासाठी आलेल्‍या रकमेपैकी रक्‍कम रूपये ३,००,०००/- देण्‍याच्‍या निष्‍कर्षापर्यंत हे मंच येत आहे. सबब मुद्दा क्र.२ व ३ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.
७. मुद्दा क्र. (४) : मुद्दा क्र.१,२ व ३ यांच्‍या विवेचनावरून आम्‍ही खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
- तक्रारकर्ताची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
- सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला नुकसानभरपाईची रक्‍कम रूपये ३,००,०००/- (अक्षरी रूपये तीन लाख मात्र) आदेश प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या दिनांकापासून ३० दिवसाच्‍या आत अदा करावी. मुदतीत रक्‍कम अदा न केल्‍यास त्‍यावर द.सा.द.शे. ९ टक्‍के प्रमाणे रक्‍कम अदा होईपर्यंत व्‍याज द्यावे.
- सामनेवाले यांनी तक्रारदारास शारीरिक व मानसिक त्रासाबद्दल रूपये ५,०००/- (अक्षरी पाच हजार), व सदर तक्रार अर्जाचा खर्च रूपये ३,०००/- (अक्षरी तीन हजार) द्यावा.
- वर नमूद आदेशाची पुर्तता सामनेवाले यांनी आदेशाची प्रत मिळण्‍यापासून ३० दिवसाच्‍या आत करावी.
- या आदेशाची प्रथम प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.
- तक्रारकर्ता यांना या प्रकरणाची ‘’ब’’ व ‘’क’’ फाईल परत करावी.
