जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच बीड यांचे समोर.
तक्रार क्रमांक – 167/2012 तक्रार दाखल तारीख – 18/09/2012
तक्रार निकाल तारीख– 30/04/2013
प्रशांत पि. विनायकराव पाटील
वय 38 वर्षे, धंदा शेती,
रा.शतायुषी हॉस्‍पीटल जवळ, बायपास रोड,
माजलगांव ता.माजलगांव जि.बीड. ..अर्जदार
विरुध्‍द
व्‍यवस्‍थापक,
एस.बी.आय.लाईफ इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि.
सेंटर प्रोसेसिंग सेंटर, कपास भवन ...गैरअर्जदार
प्‍लॉट नं.3, अ, सेक्‍टर नं.10, सी.बी.डी.भेलापुर,
नवी मुंबई 400 614
-----------------------------------------------------------------------------------
समक्ष - श्रीमती निलीमा संत, अध्‍यक्ष
श्रीमती माधुरी विश्‍वरुपे, सदस्‍य.
-----------------------------------------------------------------------------------
तक्रारदारातर्फे - अँड.अरविंद दि.काळे
गैरअर्जदारा तर्फे – अँड.एस.टी.देशपांडे
------------------------------------------------------------------------------------
निकालपत्र
(घोषित द्वारा ः-श्रीमती नीलिमा संत,अध्‍यक्ष)
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, तक्रारदार यांनी आपल्‍या कुटूंबातील चार व्‍यक्‍तीसाठी सामनेवाला यांचेकडून हॉस्‍पीटलकॅश ही पॉलिसी घेतली. दि.05.10.2011 रोजी त्‍यांनी ही पॉलिसी घेतली. त्‍यांचा क्रमांक 46001991208 हा आहे. या पॉलिसी अंर्तगत विमाधारक व्‍यक्‍ती जर अपघातामध्‍ये जखमी झाला अथवा आजारी पडला तर अपघातग्रस्‍त/आजारी व्‍यक्‍तीस रु.5,00,000/- इतके पर्यतची रक्‍कम कागदपत्रे दाखल केल्‍यानंतर एका महिन्‍याच्‍या आत निर्णय घेऊन सामनेवाला देतील. त्‍याचप्रमाणे एका कूटूंबातील दोन अथवा जास्‍त व्‍यक्‍ती जर अपघातग्रस्‍त/आजारी झाल्‍यास तर वरील रक्‍कमे व्‍यतिरिक्‍त रु.10,000/- अधिक रक्‍कम फॅमिली बेनेफिट म्‍हणून देतील.
दि.19.10.2011 रोजी सकाळी 8.30 वाजता तक्रारदार व त्‍यांची पत्‍नी मोटारसायकल वरुन जात असताना माजलगांव जवळ तक्रारदाराची गाडी स्‍लीप झाली व तक्रारदार व त्‍यांची पत्‍नी मार लागून बेशुध्‍द पडली व गंभीर जखमी झाली. त्‍यांना शतायुषी रुग्‍णालय माजलगांव येथे भरती केले गेले. तक्रारदाराने सदर घटनेची तक्रार दिली त्‍यांचा जवाब दि.14.12.2011 रोजीला दवाखान्‍यात घेण्‍यात आला.
तक्रारदाराने बरे झाल्‍यावर दि.05.01.2012 रोजी आवश्‍यक कागदपत्रे जोडून स्‍वतः व पत्‍नी राणी यांच्‍यासाठी प्रस्‍ताव दाखल केला. तेव्‍हा राणी हिचा क्‍लेम मंजूर करण्‍यात आला व तिच्‍या खात्‍यात रु.5,00,000/- जमा करण्‍यात आले व रु.10,000/- ही फॅमीली बेनेफिट रक्‍कम ही अदा करण्‍यात आली आणि कुटूंबातील एका व्‍यक्‍तीसच एकूण रु.5,00,000/- एका वर्षात देण्‍यात येतात असे कळवले गेले.
त्‍यानंतर तक्रारदाराने सामनेवाला कडे पत्र पाठवून विमा अट दाखवून विमा रक्‍कमेची मागणी केली. तेव्‍हा सामनेवाला यांने फोनवरुन माफी मागितली व क्‍लेम रक्‍कम देऊ असे सांगितले. परंतु अद्याप रक्‍कम जमा झालेली नाही म्‍हणून तक्रारदारांची तक्रार आहे.
सामनेवाला मंचासमोर हजर झाले त्‍यांनी आपला सविस्‍तर लेखी जवाब दाखल केला. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे हॉस्‍पीटल कॅश पॉलिसी अंतर्गत रु.5,000/- दिवसाप्रमाणे व आयसीयू बेनेफिट रु.10,000/- दिवसाप्रमाणे देता येतो, अशी रक्‍कम जास्‍तीत जास्‍त रु.5,00,000/- पर्यत देता येते. त्‍यांनी आपल्‍या जवाबात पॉलिसी अंतर्गत हॉस्‍पीटल, हॉस्‍पीटलायझेशन, आयसीयू इ. च्‍या व्‍याख्‍या उदधृत केल्‍या. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार अर्जदाराने आवश्‍यक कागदपत्रांची पूर्तता केली नाही. उदा. (X-ray, C.T.Scan, MRI ) आपल्‍या युक्‍तीवादात पुढे त्‍यांनी मा. राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या खालील निकालांच्‍या संदर्भ दिला.
1. LIC of India Vs Giriraj Mehta Rev.Petition 3129/08
2. General Assurance Vs Chandulal Jain 1996 (3) SCR 500
3. Reliance Life Insurance Vs. Madhavacharya Rev.Petition no.211/09
या सर्व निकालांमध्‍ये मा. राष्‍ट्रीय आयोगाने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती या काटेकोरपणे पाळल्‍या गेल्‍या पाहिजे. विमा कराराच्‍या अटी लावताना संदर्भ लक्षात घेतला पाहिजे. कारण विमा करार हा दोनही पक्षांवर बंधनकारक असतो असे मतप्रदर्शन केले आहे.
सदरच्‍या घटनेत अर्जदार हा शतायुषी रुग्‍णालयात दि.19.10.2011 ते 14.12.2011 पर्यत दाखल होता परंतु ऐवढे 51 दिवस आयसीयू मध्‍ये दाखल करण्‍याचे कारण वैद्यकीय कागदपत्रात दिसत नाही. त्‍या सदंर्भात सामनेवाला यांनी अर्जदाराला पत्र पाठवले व त्‍यांचे स्‍पष्‍टीकरण मागवले. तसेच शतायुषी रुग्‍णालयाला पण पत्र पाठवले व काही गोष्‍टींचे स्‍पष्‍टीकरण मागावले तसेच मुळ Sonography, X-ray, C.T.Scan report ची मागणी केली. परंतु सामनेवाला यांने ती कागदपत्रे दाखल केली नाहीत. सबब त्‍यांचा विमा प्रस्‍ताव नाकारण्‍यात आला. त्‍यांनी पुढे मा. राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या एलआयसी वि. रक्षा गोयल या निकालाचा संदर्भ दिला त्‍यात राष्‍ट्रीत आयोगाने असे म्‍हटले आहे की, “ Compassion that is a concern for the sufferings or misfortune of the complainant is one thing but that can not overturn the law ” शेवटी सामनेवाला यांनी तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी विनंती केली आहे.
तक्रारदाराचे विद्वान वकील श्री. पाटील व सामनेवाला याचे विद्वान वकील श्री.देशपांडे यांचा सविस्‍तर युक्‍तीवाद ऐकला. सामनेवाला तर्फे लेखी युक्‍तीवाद ही दाखल केला गेला. दाखल कागदपत्रांचा बारकाईने अभ्‍यास केला. त्‍यावरुन खालील मुददे मंचाने विचारात घेतले.
मूददे उत्‍तर
1. तक्रारदाराने तो विमा रक्‍कमेस पात्र आहे हे सिध्‍द
केले आहे का ? होय.
2. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे
कारणमिमांसा तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी वाचल्‍या त्‍यात 4.1.4 प्रमाणे “ For each life assured, the total benefit payment in a year will be limited to basic sum Assured.” असे म्‍हटले आहे. त्‍याचप्रमाणे 4.3.1 व 4.3.2 प्रमाणे When 2 or more members of family are hospitalized simultaneously for 5 days or more during a policy year then in addition to above two benefits, an additional fixed lump sum benefit of Rs.10,000/- will be paid ” असे म्‍हटले आहे. सदरची पॉलिसी तक्रारदाराने तो स्‍वतः व कुटूंबातील इतर चार व्‍यक्‍तीसाठी घेतली होती आणि विमा रक्‍कम रु.5,00,000/- पर्यत होती ही गोष्‍ट उभयपक्षी मान्‍य आहे. तसेच ती दाखल कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍ट आहे. परंतु सामनेवाला यांने अर्जदाराला पाठवलेल्‍या दि.26.4.2012 तसेच 7.5.2012 च्‍या पत्रात म्‍हटले आहे की, तुमची पत्‍नी राणी हिला रु.5,00,000/- एवढी रक्‍कम दिल्‍यामुळे पुढची रक्‍कम देय नाही. याच पत्रात पुढे तुम्‍हा दोघांतही या घटनेत मार लागल्‍यामुळे रु.10,000/- फॅमीली बेनेफिट म्‍हणून देण्‍यात येत आहे असे म्‍हटले आहे. यावरुन दोघेही या अपघातात जखमी झाले ही गोष्‍ट कंपनीला मान्‍य आहे. त्‍याचप्रमाणे अटींतील “ each life assurfed” या शब्‍दावरुन प्रत्‍येक व्‍यक्‍ती रु.5,00,000/- पर्यत विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे ही गोष्‍ट स्‍पष्‍ट होते. दि.14.2.2012 व 28.02.2012 ला सामनेवाला यांने अर्जदाराला दिलेल्‍या पत्रात मात्र तुमचा दावा विचारात घेण्‍यासाठी X-ray] MRI] C.T.Scan इत्‍यादि कागदपत्राची आवश्‍यकता आहे असे म्‍हटले आहे. तर दि.21.8.2012 च्‍या पत्रात देखील कागदपत्रांअभावी तुमचा दावा प्रलंबित आहे असे म्‍हटले आहे. प्रत्‍येक वेळी दावा नाकारल्‍याची वेगळी कारणे सामनेवाला यांनी दिली आहेत.
तक्रार दाखल केल्‍यानंतर दि.12.3.2012 ला तक्रारदारांनी ईमेल द्वारे कंपनीला विचारणा केली असता तुमचा क्‍लेम मंजूर होऊन सदरची रक्‍कम तुमच्‍या खात्‍यात जमा केली आहे असे उत्‍तर सामनेवाला यांनी दिले आहे. सदरचा ईमेल हा पुरावा म्‍हणून वाचता येणार नाही असा आक्षेप सामनेवाला यांच्‍या वकिलांनी घेतला. तर अर्जदाराच्‍या वकिलांनी तो पुराव्‍याच्‍या कायदयाच्‍या कलम 65 (B) (4) प्रमाणे ग्राहय धरता येईल असे सांगितले. वरील सर्व घटनावरुन सामनेवाला यांच्‍या वर्तनातील विसंगती दिसून येते.
तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत ते दि.19.10.2011 ते 14.12.2012 पर्यत शतायुषी रुग्‍णालय माजलगांव येथे आयसीयू त दाखल होते हे सांगणारी वैद्यकीय कागदपत्रे तसेच काय उपचार घेतले हे दाखवणारी कागदपत्रे, डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र श्री प्रयोगशाळेचे रिपोर्टस एक्‍स रे च्‍या रिपोर्ट इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. सीटी स्‍कॅन व एमआरआय व सोनोग्राफी या तपासण्‍या त्‍यांच्‍या केल्‍या नाहीत असे त्‍यांनी सांगितले. त्‍यामुळे त्‍यांचे अहवाल दाखल नाहीत.
सामनेवाला यांच्‍या वकिलांनी अर्जदाराच्‍या पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रातील “ “”आम्‍हा दोघांच्‍याही तपासणी शतायुषी रुग्‍णालयातील श्री क्लिनीकल लॅब मध्‍ये झाल्‍या व एक्‍स रे व सि टी स्‍कॅन निदान डायानोस्‍टीक सेंटर मध्‍ये झाले ” या वाक्‍याकडे मंचाचे लक्ष वेधले त्‍यावर अर्जदाराच्‍या वकिलांनी तो उल्‍लेख अर्जदाराचा एक्‍स रे व पत्‍नीचे सी टी स्‍कॅन झाले या बाबत आहे असे सांगितले. हा खुलासा मंचाला ग्राहय वाटतो आहे. वरील विवेचनावरुन अर्जदार हा दि.19.10.2011 ते 14.12.2011 पर्यत शतायुषी रुग्‍णालयात आयसीयू त उपचार घेत होता हे त्‍याने सिध्‍द केले आहे असे मंचाचे मत आहे.
सगळयात महत्‍वाची गोष्‍ट म्‍हणजे विमा कंपनीने दावा नाकारल्‍याचे पत्र दि.26.4.2012 ला पाठवले त्‍यात त्‍यांनी पत्‍नी राणीला विमा रक्‍कम दिली म्‍हणून तुम्‍हाला रक्‍कम देय नाही असे म्‍हटले आहे. जी गोष्‍ट त्‍यांच्‍या पॉलिसीच्‍या कलम 4 नुसार पुणेपणे गैरलागू आहे. त्‍यातील “each life assured’ हा उल्‍लेख स्‍पष्‍ट आहे. शिवाय फॅमिली बेनेफिट देऊन कंपनेने तक्रारदार व पत्‍नी एकाच अपघातात जखमी झाले हे मान्‍य केले आहे. त्‍यामुळे सामनेवालाविमा कंपनी यांना आता दावा नाकारल्‍याच्‍या पत्राबाहेर बचाव घेता येणार नाही.
वरील सर्व सविस्‍तर विवेचनावरुन तक्रारदाराने तो पत्‍नी राणीचा क्‍लेम दिला असला तरी देखील स्‍वतःचा क्‍लेम हॉस्‍पीटल कॅश या पॉलिसी अंतर्गत मागू शकतो हे सिध्‍द केले आहे. तसेच त्‍यांचा अपघात पॉलिसीच्‍या काळात होऊन तो सुमारे 50 दिवस शतायुषी रुग्‍णालयात उपचारासाठी दाखल होता हे देखील त्‍याने सिध्‍द केले आहे असे मंचाचे मत आहे.
सबब, मंच खालील आदेश पारीत करत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येत आहे.
2. सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना विमा पॉलिसी क्र.46001991208 चे
पोटी विमा रक्‍कम रु.5,00,000/- (अक्षरी रु.पाच लाख फक्‍त) हा
आदेश प्राप्‍त झाल्‍यापासून तीस दिवसांचे आंत द्यावेत.
3. आदेश क्र.2 मध्‍ये नमूद केलेली रक्‍कम विहीत मुदतीत अदा न
केल्‍यास सामनेवाला यांनी 9 टक्‍के व्‍याज दरासहीत दयावी.
4. खर्चाबददल आदेश नाही.
5. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे अधिनियम 2005 मधील कलम 20
(3) प्रमाणे तक्रारीतील सदस्‍यांचे संच तक्रारदाराला परत करावेत.
श्रीमती माधूरी विश्‍वरुपे, श्रीमती नीलिमा संत,
सदस्‍य अध्‍यक्ष
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, बीड
