निकालपत्र
(घोषीत द्वारा- सौ. स्मिता बी.कुलकर्णी,अध्‍यक्ष)
1. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेविरुध्‍द सेवेत त्रुटीच्‍या कारणावरुन तक्रार दाखल केलेली आहे.
अर्जदार यांचे तक्रारीतील कथन थोडक्‍यात खालील प्रमाणेः-
2. अर्जदार गैरअर्जदार यांचेकडून सन 2011 मध्‍ये हॉस्‍पीटलायझेशन बेनेफीट पॉलिसी रक्‍कम रु.12764/- भरुन काढली. गैरअर्जदार यांनी सर्व प्रकारची जोखीम स्विकारुन अर्जदाराचे हक्‍कात जोखीम रक्‍कम रु.दोन लाख अधिक रक्‍कम रु.साठ हजार बोनस अशी एकूण रक्‍कम रु.2,60,000/- व अर्जदाराचे पत्‍नीसाठी जोखीम रक्‍कम रु.दोन लाख अधिक रक्‍कम रु. पंचोचाळीस हजार बोनस अशी एकूण रक्‍कम रु.2,45,000/- ची पॉलिसी दिनांक 20.12.2011 ते 19.12.2012 या कालावधीसाठी दिली. दिनांक 25.10.2012 रोजी रुबी हॉल क्लिनिक,पुणे येथे अर्जदार आजारी पडल्‍यामुळे शरीक झाला, तेथे डॉक्‍टरांनी सर्व तपासण्‍या अंती एंजिओप्‍लास्‍टीची सर्जरी केली. तेथे अर्जदार यांनी दिनांक 27.10.2012 पर्यंत उपचार घेतला. अर्जदारास रुबी हॉल क्लिनिक,पुणे येथे दवाखान्‍यात औषधपाणी इत्‍यादीसाठी जवळपास रक्‍कम रु.3,80,000/- खर्च आला. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांना दवाखान्‍यात शरीक असल्‍याबद्दल माहिती दिली. तसेच रुबी हॉल क्लिनिक,पुणे यांचे दवाखान्‍याची बीले व इतर तपासणीचे बीलांचा अहवाल गैरअर्जदार यांचेकडे दाखल केला व रक्‍कम रु.दोन लाखाची मागणी केली. गैरअर्जदार यांनी परस्‍पर अर्जदारास कोणतीही सुचना न देता Dedicated Health Services TPA यांचे मार्फत केवळ रक्‍कम रु.1,76,900/- दिले. गैरअर्जदार यांचेसोबत अर्जदार यांनी कोणतीही तडजोड केलेली नाही. त्‍यामुळे अर्जदाराने गैरअर्जदार यांचेकडे जाऊन जोखीमीप्रमाणे विमा रक्‍कम देणेसाठी विनंती केली असता गैरअर्जदार यांनी आजपर्यंत रक्‍कम दिली नाही. दिनांक 02.03.2013 रोजी अर्जदाराने वकीलामार्फत कायदेशीर नोटीस पाठविली. परंतु गैरअर्जदार यांनी शिल्‍लक रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला. त्‍यामुळे अर्जदार यांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केलेली आहे. तक्रारीमध्‍ये अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून अर्जदारास जोखीम रक्‍कम पैकी शिल्‍लक रक्‍कम रु.83,100/- देण्‍याचा आदेश करावा. तसेच मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.20,000/- व दावा खर्च रु.5,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.98,100/- इत्‍यादी रक्‍कमेची मागणी गैरअर्जदार यांचेकडून तक्रारीव्‍दारे केलेली आहे.
3. गैरअर्जदार नोटीस तामील झाल्‍यानंतर तक्रारीत हजर झाले व गैरअर्जदार यांनी आपला लेखी जबाब व शपथपत्र तक्रारीत दाखल केलेले आहे.
गैरअर्जदार यांचा लेखी जबाब थोडक्‍यात पुढील प्रमाणेः-
4. गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराने गैरअर्जदार याचेकडून दिनांक 20.12.2011 ते 19.12.2012 या कालावधीसाठी विमा पॉलिसी घेतलेली असल्‍याचे मान्‍य केलेले आहे. तसेच अर्जदाराने रुबी हॉल क्लिनिक,पुणे यांचेकडे आजारी पडल्‍यानंतर उपचार घेतल्‍याचेही गैरअर्जदार यांना मान्‍य आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांचेकडे विमा रक्‍कम मिळणेसाठी अर्ज दाखल केला असता पॉलिसीच्‍या नियम व अटीप्रमाणे गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा विमा दावा रक्‍कम रु.1,76,900/- मध्‍ये सेटल केला व जे की योग्‍य आहे.
गैरअर्जदार यांनी लेखी जबाबामध्‍ये अतिरिक्‍त म्‍हणणेमध्‍ये गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा विमा प्रस्‍ताव कशा प्रकारे निकाली काढलेला आहे त्‍याचा संपुर्ण तपशिल दिलेला आहे. गैरअर्जदार यांचे म्‍हणणेनुसार अर्जदाराचा विमा दावा निकाली काढतांना गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराची सम इंशुअर्ड ही रक्‍कम रु.2,30,000/- गृहीत धरली कारण
सन 2007-08 साली अर्जदाराची एवढी रक्‍कम सम इंशुअर्ड असून त्‍यावरील बोनस अशी एकूण रक्‍कम रु.2,20,000/- होते. त्‍या वर्षी अर्जदाराने दावा दाखल केलेला होता व त्‍यानुसार रक्‍कम अर्जदारास दिलेली आहे.
सन 2008-09 या वर्षी सम इंशुअर्ड रक्‍कम रु.2,00,000/- असून त्‍यावर कॅश बेनेफीट NIL असे एकूण रक्‍कम रु.2,00,000/-,
सन 2009-10 मध्‍ये सम इंशुअर्ड रक्‍कम रु.2,00,000/-, अधिक कॅश बेनेफीट रक्‍कम रु.10,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.2,10,000/-
सन 2010-11 मध्‍ये सम इंशुअर्ड रक्‍कम रु.2,00,000/-, अधिक कॅश बेनेफीट रक्‍कम रु.20,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.2,20,000/-,
सन 2011-12 मध्‍ये सम इंशुअर्ड रक्‍कम रु.2,00,000/-, अधिक कॅश बेनेफीट रक्‍कम रु.30,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.2,30,000/-
पॉलिसीच्‍या 1-A या अटीनुसार room rent + boarding + nursing is
restricted up to 1% and ICU/CCU 2% of SI+CB per day and maximum payable up to 25% of SI+CB(सम इंशुअर्ड + cash benefit) Rs.7900/-
पॉलिसीच्‍या 1-B या अटीनुसार professional charges are restricted up to
25% of SI+CB+ Rs.57,500/-
पॉलिसीच्‍या 1-C या अटीनुसार other charges as medicines+Investigations
+OT+sents+ implantsetc are restricted up to 1% and ICU/CCU 2% of SI+CB per day and maximum payable up to 50% of SI+CB= Rs.1,15,000/-
पॉलिसीच्‍या 1-ए या अटीनुसार गैरअर्जदार यांनी रक्‍कम रु.7900/- तसेच पॉलिसीच्‍या 1-B या अटीनुसार रक्‍कम रु.57,500/- ,
पॉलिसीच्‍या 1-C या अटीनुसार रक्‍कम रु.1,15,000/- असे एकूण रक्‍कम रु.1,76,900/- सदर नियम व अटीप्रमाणे अर्जदारास विमा दाव्‍यापोटी दिलेले आहे. सदरील रक्‍कम ही योग्‍य असून अर्जदाराचा तक्रारी अर्ज नामंजूर करावा अशी विनंती गैरअर्जदार यांनी आपल्‍या लेखी जबाबाव्‍दारे केलेली आहे.
5. त्‍यानंतर अर्जदार यांनी शपथपत्र दाखल केले व शपथपत्रामध्‍ये गैरअर्जदार विमा कंपनीने पॉलिसी देतेवेळेस अर्जदारास रक्‍कम रु.2,60,000/- असे सांगितले व केवळ पॉलिसी दिली, त्‍यासोबत कोणत्‍याही प्रकारच्‍या अटी नाहीत असे सांगितले. कुठलेही नियम व अटी अर्जदारास पॉलिसी देतांना गैरअर्जदार यांनी दिलले नाही असे शपथपत्रात म्‍हटले आहे.
6. अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी पुराव्‍याकामी आपले शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. दोन्‍ही बाजूंचा युक्‍तीवाद ऐकला. दोन्‍ही बाजूंनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता खालील गोष्‍टी स्‍पष्‍ट होतात.
7. अर्जदार यास दिलेली पॉलिसी गैरअर्जदार यांना मान्‍य असून अर्जदाराने पॉलिसीच कालावधीमध्‍ये रुबी हॉल क्लिनिक,पुणे येथे उपचार घेतलेला असल्‍याचे दोन्‍ही बाजूस मान्‍य आहे. अर्जदाराने विमा दावा दाखल केल्‍यानंतर गैरअर्जदार यांनी पॉलिसीमध्‍ये स्विकारलेल्‍या जोखीमेपेक्षा कमी रक्‍कम दिलेली असल्‍याने अर्जदाराने सदरील तक्रार दाखल केलेली आहे. अर्जदाराच्‍या पॉलिसीचे अवलोकन केले असता अर्जदाराची जोखीम रक्‍कम सम इंशुअर्ड रक्‍कम रु.2,00,000/-व कॅश बेनेफीट 60 हजार रुपये असे एकूण रक्‍कम रु.2,60,000/-ची रक्‍कम असल्‍याचे दाखल पॉलिसीवरुन दिसून येते. अर्जदाराने पॉलिसी कालावधीमध्‍ये उपचार घेतलेला असल्‍याने अर्जदाराचे म्‍हणणेनुसार अर्जदारास पॉलिसीची संपुर्ण रक्‍कम मिळणे क्रमप्राप्‍त आहे. गैरअर्जदार यांनी पॉलिसीच्‍या नियम व अटी दाखल केलेल्‍या आहेत. सदरील नियम व अटींचे अवलोकन केले असता अट क्र. 1-ए ,1-B , 1-C चे अवलोकन केले असता गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास दिलेली रक्‍कम ही योग्‍य असल्‍याचे दिसून येते. तसेच बोनसची रक्‍कम काढीत असतांना पॉलिसीची अट क्रमांक 7 नुसार सदरील रक्‍कम गैरअर्जदार यांनी काढलेली आहे. अट क्रमांक 1-ए ,1-B , 1-C व 7 खालील प्रमाणे आहेतः-
A. Room, Boarding, Nursing expenses as provided by the Hospital/Nursing Home
Room Rent Limit:1% of Sum Insured per day subject to maximum of Rs.5,000.
If admitted in INSURANCE COMPANY unit 2 % of Sum Insured per day
subject to maximum of Rs.1,000. Overall limit under this head: 25% of Sum
Insured per illness.
B. Surgeon, Anesthetist Medical Practioner, Consultants Specials fees. Maximum
limit per illness- 25% of Sum Insured.
C. Anesthesia, Blood, Oxygen, OT charges, Surgical appliances, Medicines, drugs,
Diagnostic Material & X-Ray, Dialysis, Chemotherapy, Radiotherapy, cost of
pacemaker, artificial limbs and cost of stent and implant Maximum limit per
illness-50% of Sum Insured.
7. Cumulative Bonus
Sum Insured under this policy shall be progressively increased by 5% in respect
of each claim fee year of insurance with National Insurance Company Limited
subject to maximum accumulation of 10 claim free years of insurance.
7.1In case of claim under the policy in respect of insured person who has earned the cumulative bonus, the increased percentage will be reduced by 10% of Sum Insured at the next renewal however basic sum insured will be maintain and will not be reduced.
गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचा क्‍लेम सेटल करतांना खालील पध्‍दत अवलंबलेली आहेः-
| LIMIT | BILL AMOUNT | APROVED AMOUNT |
A(ROOM+NURSING CHARGES)25% of Sum Insured | Rs.57,500/- Max. | 7900/- | 7900/- |
B(Professional charges) 25% of Sum Insured | Rs.57,500/- Max. | 54,000/- | 54,000/- |
C(Medicines, implant & investigations) 50 % of Sum Insured | Rs.1,15,000/- Max. | Rs.1,15,000/- | Rs.1,15,000/- |
Total | Rs.2,30,000/- | Rs.3,80,000/- | Rs.1,76,900/- |
वरील बाबीवरुन गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास पॉलिसीच्‍या नियम व अटीप्रमाणे योग्‍य दिलेली असल्‍याचे निदर्शनास येते. त्‍यामुळे गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास कुठल्‍याही प्रकारची सेवेत त्रुटी दिलेली नाही असे मंचाचे मत आहे. वरील विवेचनावरुन मंच खालील आदेश देत आहे.
आ दे श
1. अर्जदार यांची तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते.
2. खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.
3. दोन्‍ही पक्षकारास निकालाच्‍या प्रती मोफत पुरविण्‍यात याव्‍यात.
