(आदेश पारीत व्‍दारा-श्री.विजय सी.प्रेमचंदानी-मा.अध्‍यक्ष)

1.   तक्रारकर्ता यांनी सदरील तक्रार कलम 12 ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 अन्‍वये दाखल केली आहे.

2.   तक्रारकर्ताने तक्रारीत असे कथन केलेले आहे की, तक्रारकर्ती नं.1 ही तक्रारकर्ता नं.2 यांची पत्‍नी आहे. व तक्रारकर्ती नं.1 व तक्रारकर्ता नं.2 यांनी आरोग्‍यावरील खर्चाकरीला मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी उतरविण्‍याचे ठरविले होते. व सामनेवालाकडून रुपये 5,00,000/- पर्यंतची हर्ट बेट गोल्‍ड पॉलिसी कुटूंबातील 3 व्‍यक्‍तींकरीता असून त्‍याचा वार्षिक हप्‍ता रुपये 16,255/- भरुन खरेदी केली. सदर पॉलीसी दिनांक 08.04.2013 रोजी तक्रारकर्ताने सामनेवालाकडून घेतली असून त्‍याची वैधता कालावधी दिनांक 08.04.2013 ते 08.04.2014 अशी आहे. तक्रारकर्ती नं.1 या गरोदर असल्‍यामुळे त्‍यांना राहुरी येथील डॉ.कोहकडे यांची ट्रिटमेंट गरोदरपणाकरीता चालू होती. तक्रारकर्ती नं.1 यांना पुर्वी कुठलाही आजार नव्‍हता व कुठलाही त्रास नव्‍हता. दिनांक 01.10.2013 रोजी तक्रारकर्ती नं.1 यांना रक्‍ताची उलटी झाली व पोटात मळमळ होऊ लागल्‍याने तक्रारकर्ता नं.2 यांनी त्‍यांना डॉ.कोहकडे यांचेकडे तपासणीसाठी नेले असताना तक्रारकर्ती नं.1 यांना तज्ञ डॉक्‍टरांकडे पुढील उपचाराकरीता पाठवावे लागेल. तज्ञ डॉक्‍टर संदिप काळोखे यांचेकडे नेले असताना तक्रारकर्ती नं.1 यांची तपासणी करुन घेतली. तक्रारकर्ती नं.1 यांना जठराचे खाली अन्‍न नलिकेजवळ गाठ आलेली आहे. सदरच्‍या गाठेवर उपचार करावे लागतील. त्‍याकरीता हॉसिप्‍टलमध्‍ये अॅडमिट करावे लागेल. डॉ.काळोखे यांनी तक्रारकर्ती नं.1 यांचेवर उपचार सुरु केले व दिनांक 11.10.2013 रोजी ऑपरेशन केले. दिनांक 08.10.2013 ते दिनांक 25.10.2013 पर्यंत तक्रारकर्ती नं.1 ही हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट होती. तक्रारकर्ताने सामनेवालाकडून घेतलेली पॉलीसी ही कॅशलेस पॉलीसी असल्‍याने तक्रारकर्ती नं.1 चे मेडिकल बिलांचा तसेच डॉक्‍टरांचे फी चा संपुर्ण खर्च भरावयाचा होता व त्‍याकरीता सामनेवाला यांनी ऐनवेळी जबाबदारी झटकून क्‍लेमची रक्‍कम त्‍वरीत दिली नाही. तक्रारकर्ती नं.1 यांना त्‍यांचा एकुण मेडिकल खर्च रुपये 1,84,468/- असा झाला. त्‍यानंतर तक्रारकर्ती नं.1 यांनी सामनेवालाकडे वैधकिय प्रमाणपत्र व इतर दस्‍तावेजासह विमा दावा सादर केला. परंतू सामनेवालाने दिनांक 20.12.2013 रोजी ई-मेलव्‍दारे तक्रारकर्ताने पॉलीसी घेतेवेळी त्‍या संदर्भात आजार लपवला असल्‍याने विमा दावा नाकारला असे पत्र पाठविले. सदर पत्रात कारण खोटे दर्शवून विमा दावा नाकारला असल्‍याने तक्रारकर्तास न्‍युनत्‍तम सेवा दिलेली असल्‍याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल केलेली आहे.

3.   तक्रारकर्ताने तक्रारीत अशी मागणी केली आहे की, सामनेवालाने तक्रारकर्ताचे विमा दावा रक्‍कम रुपये 1,84,466.55 पैसे व्‍याजासह तक्रारकर्ती नं.1 ला द्यावेत. तसेच मानसिक व शारीरीक त्रासापोटी व तक्रारीचा खर्च मिळण्‍याचा आदेश व्‍हावा.

4. तक्रारकर्ताची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीस काढण्‍याचा आदेश पारीत करण्‍यात आला. सदरहू नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यावर सामनेवाला प्रकरणात हजर झाले. व निशाणी क्र.14 वर लेखी कैफियत दाखल केली. सामनेवाला यांनी लेखी उत्‍तरात असे कथन केलेले आहे की, तक्रारकर्ताने तक्रारीत सामनेवाला यांचेविरुध्‍द लावलेले आरोप खोटे असून सामनेवाला यांना ते नाकबूल आहेत. सामनेवालाने पुढे असे कथन केलेले आहे की, तक्रारकर्ती नं.1 यांनी सामनेवालाकडून आरोग्‍य विमा काढला होता व त्‍याची वैधता दिनांक 08.04.2013 ते 07.04.2014 पर्यंत आहे. सामनेवाला यांनी पुढे असे कथन केले आहे की, तक्रारकर्ताने त्‍यांचे आरोग्‍याविषयी झालेल्‍या उपचारासंदर्भात दिनांक 13.11.2013 रोजी जवळपास 3 आठवडयानंतर त्‍याची माहिती सामनेवालाना दिली. सामनेवालातर्फे तक्रारकर्ताच्‍या उपचारासंदर्भात निरीक्षक नियुक्‍त करण्‍यात आले. त्‍यांनी त्‍यांचा अहवालात असे नमुद केले की, तक्रारकर्ती नं.1 ने पॉलीसी घेतेवेळी ही बाब सामनेवालाकडून लपवली असून तक्रारकर्ती नं.1 यांनी पॉलीसीचे शर्ती व अटी यांचा भंग केलेला असल्‍याने तक्रारकर्ताचा विमा दावा सामनेवालाने नाकारल्‍याचे संदर्भात पत्र दिले. म्‍हणून सदर तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती करण्‍यात आली आहे.

5. तक्रारकर्ताने दाखल तक्रार, दस्‍तावेज, तक्रारकर्ताचे शपथपत्र, सामनेवालानी दाखल केलेला जबाब व उभय पक्षांचे युक्‍तीवादावरुन मंचासमक्ष खालील मुद्दे विचारार्थ येतात.

का र ण मि मां सा

6.   मुद्दा क्र.1  – तक्रारकर्ता यांनी सामनेवाला कंपनीकडून त्‍यांचे कुटूंबाकरीता हर्ट बेट गोल्‍ड पॉलीसी क्र.30207098201300 अशी रक्‍कम रुपये 16,255/- भरुन  हप्‍ता रक्‍कम भरुन दिनांक 08.04.2013 रोजी घेतली आहे व त्‍याचा कालावधी दिनांक 08.04.2013 ते 07.04.2014 पर्यंत आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य असून तक्रारकर्ती नं.1 व तक्रारकर्ता नं.2 हे सामनेवालाचे “ग्राहक” आहेत असे सिध्‍द होते. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

7.   मुद्दा क्र.2 – सामनेवालाने नियुक्‍त केलेल्‍या निरीक्षक व त्‍यांचे अहवालानुसार तक्रारकर्ती नं.1 चा विमा दावा नाकारला व अहवालात तक्रारकर्ती नं.1 यांना 2008 पासून पाईल्‍सचा आजार आहे. या आधाराने तक्रारकर्ताने पॉलीसी घेतेवेळी पॉलीसीचे शर्त व अटीचा भंग केलेला आहे. या कारणास तक्रारकर्ताचा विमा दावा नाकारला आहे असा बचाव सामनेवालाने त्‍यांचे कैफियतीमध्‍ये घेतलेला आहे. परंतू सामनेवाला कंपनी यांनी नियुक्‍त निरीक्षक डॉ.सागर खानोलकर यांचे कोणतेही शपथपत्र पुरावा सादर केलेले नाही. तसेच अहवालात नमुद डॉक्‍टरांचे घेण्‍यात आलेले जबाब, याचे ही तक्रारीत कोणतेही शपथपत्र पुरावा सादर केलेले नाही. म्‍हणून सामनेवालाने यांनी निशाणी 16 वर दाखल दिनांक 12.12.2013 निरीक्षक अहवाल ग्राहय धरता येणार नाही असे मंचाचे मत ठरले आहे. सदर तक्रारीत सामनेवाला कंपनी हे सिध्‍द करण्‍यास असमर्थ झाले आहे, की तक्रारकर्ताने वादातील पॉलीसी घेतेवेळी तक्रारकर्ती नं.1 यांना पाईल्‍सचा आजार होता, त्‍याकरीता ते सन 2008 पासून उपचार घेत होते. सामनेवाला कंपनी यांनी असे कोणतेही कारण नसताना तक्रारकर्तांचा विमा दावा नाकारुन, तक्रारकर्तीप्रति न्‍युनत्‍तम सेवा दिलेली आहे असे सिध्‍द होते. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

8.   मुद्दा क्र.3 – तक्रारकर्ताचे तक्रारीसोबत त्‍यांचे आरोग्‍याकरीता परीच्‍छेद 4 मध्‍ये नमुद असलेला रक्‍कम तपशिलाप्रमाणे कोणतेही देयक दाखल केलेले नाही, ही व  ग्राहय धरुन तसेच निशाणी 16 वरील दस्‍त क्र.9 वर सामनेवालाने तक्रारकर्ती क्र.1 यांचे देयक क्र.515 रक्‍कम रुपये 89,400/- दाखल केलेले आहे. सदरहू रक्‍कम तक्रारकर्ताने तक्रारीत परीच्‍छेद क्र.4 मध्‍ये नमुद केली असल्‍याने तक्रारकर्ती नं.1 यांचे उपचारासाठी खर्च केला आहे ही बाब सिध्‍द होते. मुद्दा क्र.1 व 2 चे विवेचनावरुन खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

- अं ति म आ दे श –

1.   तक्रारकर्तांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2.   सामनेवाला यांनी तक्रारकर्ताला रक्‍कम रुपये 89,400/- (रक्‍कम रु.एकोणनव्‍वद हजार चारशे फक्‍त ) दिनांक 04.12.2014 पासून द.सा.द.शे.8 टक्‍के व्‍याजासह रक्‍कम अदाईकीपर्यंत द्यावे.

3.   सामनेवाला यांनी तक्रारकर्ता यांना झालेल्‍या शारीरीक व मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- (रक्‍कम रु.दहा हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च 5,000/- (रक्‍कम रु.पाच हजार फक्‍त ) द्यावे.

4. वरील नमुद आदेशाची पुर्तता सामनेवाला यांनी आदेशाची प्रत मिळण्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.

5. या आदेशाची प्रथम प्रत उभयपक्षकार यांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.

6. तक्रारकर्ता यांना या प्रकरणाची “ब” व “क” फाईल परत करावी.

7. सदर आदेश आज रोजी डायसवर पारीत करण्‍यात आला.