जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,नांदेड. प्रकरण क्रमांक :- 2010/224 प्रकरण दाखल तारीख - 14/09/10 प्रकरण निकाल तारीख – 16/12/2010 समक्ष – मा.श्री. बी.टी.नरवाडे पाटील, - अध्‍यक्ष मा.श्रीमती.सुवर्णा देशमुख. - सदस्‍या श्री.बजरंग पि.चतुर्भुजजी दरक, वय वर्षे 47, धंदा व्‍यापार, रा. पारसनगर,नांदेड. अर्जदार. विरुध्‍द. शाखाधिकारी, गैरअर्जदार भारतीय जीवन बीमा निगम, शाखा 934, जीवन प्रकाश बिल्‍डींग, हिंगोली रोड, गांधीनगर,नांदेड. अर्जदारा तर्फे वकील - अड.राशद अहमद. गैरअर्जदारा तर्फे वकील - अड.अर्चनासिंह शिंदे निकालपत्र (द्वारा- मा.श्रीमती.एस.आर.देशमुख, सदस्‍या) 1. अर्जदार हे नांदेड येथील रहिवाशी असून त्‍यांनी गैरअर्जदार यांच्‍याकडुन पॅरा माऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस (टीपीए) वैद्यकिय विमा एल.आय.सी. हेल्‍थ प्‍लस योजना (तालिका 901) ही पॉलिसी दि.27/03/2009 रोजी घेतलेली होती जीचा पॉलिसी क्र.987214505 असा आहे, नियमाप्रमाणे अर्जदाराने विम्‍याची सर्व रक्‍कम भरलेली होती व विम्‍याचा कालावधी दि.23/07/2009 ते 23/07/2028 असा आहे पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे ग्राहकास आजार झाल्‍यास नियमाप्रमाणे आरंभीक दैनिक अस्‍पताल नगद हितलाभ रु.5,00,000/- पुरविण्‍याची योजना होती. दि.21/01/2010 रोजी अर्जदारास अस्‍वथपणा आल्‍यामुळे अश्विनी हॉस्‍पीटल व रमाकांत हार्ट केअर सेंटर नांदेड येथे दाखल करण्‍यात आले व तेथे उपचार करण्‍यात आले त्‍यानंतर दि.27/01/2010 रोजी कॉमीनेनी हॉस्‍पीटल हैद्राबाद येथे दाखल करण्‍यात आले दि.02/02/2010 रोजी अर्जदारास पुढील उपचारासाठी अपोलो हॉस्‍पीटल हैद्राबाद येथे दाखल करण्‍यात आले व तेथे उपचार घेऊन त्‍याचे इंजिओग्रामची शल्‍य चिकीत्‍सा झाली व त्‍यानंतर Coronary Angioplasty with two stent implantation साठी ऑपेरशन करण्‍यात आले हा उपचार दि.02/02/2010 ते 18/02/2010 पर्यंतचा आहे व त्‍यामध्‍ये अर्जदारास एकुण रु.4,21,500/- खर्च आला त्‍यानंतर अर्जदाराने गैरअर्जदार यांचेकडे पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे नुकसान भरपाई विमा दावा मागीतला पण ते आजपर्यंत गैरअर्जदार यांनी न दिल्‍यामुळे अर्जदारास तक्रार घेऊन आले आहेत. अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, दि.21/01/2010 रोजी त्‍यांना अस्‍वथता आल्‍यामुळे अश्विनी हॉस्‍पीटल व रमाकांत हार्ट केअर सेंटर नांदेड येथे दाखल करण्‍यात आले व तेथे त्‍यांच्‍यावर उपचार केला त्‍यावेळेस अर्जदारास पुढील उपचार हैद्राबादच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेऊन जाण्‍याचा सल्‍ला दिला. म्‍हणुन अर्जदार दि.27/01/2010 रोजी कॉमीनेनी हॉस्‍पीटल हैद्राबाद यांचेकडे दाखल झाले तेथे त्‍यांच्‍यावर उपचार करण्‍यात आले व त्‍यांना सांगीतले की, अर्जदारास अपोलो हॉस्‍पीटल हैद्राबाद येथे घेऊन जाणे आवश्‍यक आहे म्‍हणुन अर्जदारास दि.02/02/2010 रोजी अपोलो हॉस्‍पीटल हैद्राबाद येथे दाखल करण्‍यात आले व तेथे तपासणी अंती दिलेल्‍या अहवालात असे निश्चित झाले की, अर्जदारास Coronary Artery Disease हा आजार आहे म्‍हणुन त्‍या आजाराचा उपचार सुरु झाला व त्‍यानंतर Coronary Angioplasty with two stent implantation हा उपचार करण्‍यात आला त्‍यासाठी अर्जदार दि.02/02/2010 ते 08/02/2010 पर्यंत अपोलो हॉस्‍पीटल हैद्राबाद येथे दाखल झालेले होते या सर्व आजारासाठी अर्जदारास एकुण रु.4,21,500/- खर्च आला. अर्जदाराने काढलेली पॉलिसी विम्‍याची पुर्ण रक्‍कम भरलेले होते ही सर्व शल्‍य चिकित्‍सा झाल्‍यानंतर अर्जदाराने गैरअर्जदाराचे प्रतीनीधी पॅरा माऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस, मुंबई गैरअर्जदार यांचेकडे अर्ज दिला व सर्व कागदपत्राची पुर्तता दि.26/05/2010 रोजी करण्‍यात आले त्‍यानंतरही दि.07/08/2010 रोजी गैरअर्जदार यांनी एक पत्र अर्जदारास दिले व पत्राद्वारे सदर वैद्यकिय विमा आजाराची रक्‍कम मागणी अमान्‍य केली. म्‍हणुन अर्जदार यांच्‍या मते गैरअर्जदार यांनी सेवा देण्‍या मध्‍ये त्रुटी केली आहे. संपुर्ण कागदपत्र देऊनही गैरअर्जदार यांनी काहीही कारण नसतांना विमा रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला. त्‍यामुळे अर्जदारास शारीरिक व मानसिक त्रासा पोटी रु.1,00,000/- मिळावे अशी मागणी केलेली आहे. अर्जदार हा सध्‍याच्‍या परिस्थितीत आजारी आहे व गैरअर्जदाराच्‍या निष्‍काळजीपणामुळे त्‍यास अजुनही त्रास सोसावा लागत आहे. म्‍हणुन अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडुन रु.4,21,500/-, 12 टक्‍के व्‍याजासह मागणी केलेले आहे तसेच मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रु.1,00,000/- द्यावे, दावा खर्च म्‍हणुन रु.5,000/- असे एकुण रु.5,26,500/- मिळावे म्‍हणुन मागणी केलेली आहे. अर्जासोबत अर्जदाराने शपथपत्र पॅनकार्ड एल.आय.सी. हेल्‍थ योजना पॉलिसीची प्रत त्‍यांच्‍या आजारा विषयी कागदपत्र गैरअर्जदार यांचे दि.07/08/2010 चे पत्र दाखल केलेले आहे. 2. गैरअर्जदार हजर झाले त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. त्‍यांचे म्‍हणणे प्रमाणे अर्जदाराने जी पॉलिसी त्‍यांनी गैरअर्जदाराकडुन घेतली आहे त्‍याचे अटी व नियम हे मंचासमोर दाखल केलेले आहे जे की, Indian Contract Act 1872 नुसार पॉलिसी डॉक्‍युमेंट हे Evidence of contract आहे त्‍या नुसार नियम 22 (a) नुसार पॉलिसी होल्‍डर किंवा त्‍याचे नातेवाईका मार्फत हॉस्‍पीटलमधुन डिस्‍चार्ज झाल्‍याच्‍या 15 दिवसाच्‍या एल.आय.सी.कार्यालयाला लेखी सुचना करावे. अर्जदार यांचेवर दि.02/02/2010 ते 08/02/2010 पर्यंत अपोलो हॉस्‍पीटल येथे उपचार झाले व त्‍यांनी एल.आय.सी. टी.पी.ए.ला दि.19/04/2010 म्‍हणजेच सव्‍वा दोन महिन्‍यांनी गैरअर्जदारास कळवले त्‍यामुळे अर्जदार यांचा क्‍लेम अडमिटेबल होत नाही. अर्जदार यांनी टी.पी.ए.ला दिलेल्‍या पत्रास प्रतीउत्‍तर म्‍हणुन टी.पी.ए. यांनी अर्जदारास दि.25/05/2010 व दि.05/06/2010 या दोन्‍ही तारखास पत्र दिलेले आहे, ज्‍यामध्‍ये काही कागदपत्राची पुर्तता करण्‍यास सांगीतले आहे ती पुर्तता अर्जदाराने केली नाही हे सुध्‍दा एक करण क्‍लेम न देणे मागे आहे. एम.एस.डी. (मेजर सर्जरी बेनिफिट) हे क्‍लॉज 2.11 च्‍या लिस्‍ट ऑफ सर्जरीमध्‍ये नमुद केलेले आहे की, दोन किंवा अधीक –हदयाच्‍या एन्‍जीयोग्राफिचे स्‍टेंट रोपन हे –हदयाच्‍या दोन किंवा अधिक धमनीमध्‍ये स्‍टेंट केलेले असावे पण या केसमध्‍ये दोन स्‍टेंट एकाच –हदय धमनीमध्‍ये टाकले म्‍हणुन अर्जदारास एम.एस.बी. चा दावा फेटाळण्‍यात आला. टी.पी.ए. यांनी अर्जदारास दिलेल्‍या पत्रात असे स्‍पष्‍ट केले आहे की, जर या कारणांमुळे अर्जदार असंतुष्‍ट असेल तर तो एल.आय.सी. ऑफिसकडे अपील करु शकतो तसे न करता अर्जदार परस्‍पर न्‍यायमंचात केस दाखल करण्‍यासाठी आला व गैरअर्जदार यांना अडचणीत आणण्‍याचा प्रयत्‍न केला म्‍हणुन अर्जदाराची तक्रार मंजुर करु नये. गैरअर्जदार यांनी शपथपत्र दाखल केलेले आहे. सोबत पॉलिसीतील अटी व नियम अंतर्गत येणारे मेजर शस्‍त्रक्रीयेची यादी टी.पी.ए. ला पाठविलेले पत्र दि.26/04/2010 व दि.25/05/2010, टी.पी.ए.अर्जदारास पाठविलेले पत्र दि.05/06/2010, 07/08/2010 व दि.12/10/2010. अर्जदार व गैरअर्जदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्र तपासले असता, खालील मुद्ये उपस्थित होतात. 3. मुद्ये. उत्‍तर. 1. अर्जदार ग्राहक आहेत काय? होय. 2. अर्जदार यांनी मागीतलेली विमा दावा रक्‍कम देण्‍यास गैरअर्जदार बांधील आहे काय? होय. 3. काय आदेश? अंतीम आदेशा प्रमाणे. कारणे. मुद्या क्र. 1 – 4. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांच्‍याकडुन हेल्‍थ केअर प्‍लॅन पॉलिसी घेतलेली आहे ते दि.23/07/2009 ते 23/07/2028 या कालावधीसाठी घेतलेली आहे. त्‍याचा वार्षीक हप्‍ता रु.24,000/- आहे त्‍यातील मेजर सर्जरी बेनिफिटच्‍या अंतर्गत रु.5,00,000/- पर्यंत विमा दावा मिळू शकतो या गोष्‍टीवर उभय पक्षात कुठेही वाद नाही. त्‍यामुळे अर्जदार हे गैरअर्जदाराचे ग्राहक आहेत. मेजर सर्जरी बेनिफीट अंतर्गत हेल्‍थ प्‍लस प्‍लॅन योजनेखाली पॉलिसी घेतली होती. दि.21/01/2010 रोजी अर्जदारास अस्‍वस्‍थपणा आल्‍यामुळे त्‍यांना अश्विनी हॉस्‍पीटल व रमाकांत हार्ट केअर सेंटर नांदेड येथे दाखल करण्‍यात आले व तेथे त्‍यांच्‍यावर उपचार करण्‍यात आला. उपचारा दरम्‍यान हॉस्‍पीटलमधील डॉक्‍टरने पुढील उपचारासाठी हैद्राबाद येथे ह‍लविण्‍याचा सल्‍ला दिला. दि.27/07/2010 रोजी कॉमीनेनी हॉस्‍पीटल हैद्राबाद येथे अर्जदारास दाखल करण्‍यात आले त्‍या ठीकाणी त्‍यांना टी.एम.टी.चा उपचार देण्‍यात आले तेथील डॉक्‍टरने अर्जदारास हैद्राबाद येथील अपोलो हॉस्‍पीटमध्‍ये उपचार घेण्‍यासंबंधी सल्‍ला दिला. म्‍हणून अर्जदारास अपोलो हॉस्‍पीटल येथे दाखल करण्‍यात आले कोरोनरी डिसीज हा आजार आहे निष्‍पन्‍न झाले दि.02/02/2010 पासून दि.08/02/2010 पर्यंत या आजारा संदर्भात उपचार घेण्‍यासाठी अर्जदार अपोलो हॉस्‍पीटल येथे राहीला, या दरम्‍यान त्‍याला रु.4,21,500/- खर्च आला. दि.21/012010 ते दि.08/02/2010 पर्यंत अर्जदारावर Coronery angioplasty with two stent implantation या प्रकारची शल्‍य चिकित्‍सा झाली. अर्जदाराने सुरुवातीपासुन हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झाल्‍या पासुनचे सर्व कागदपत्र हैद्राबाद येथील दोन्‍ही हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झाल्‍याचे सर्व कागदपत्र व Coronery angioplasty चा अहवाल सोबत जोडलेला आहे. त्‍यानंतर अर्जदाराचे हॉस्‍पीटलमधुन घरी पाठविले या सर्व वैद्यकिय उपचारातून व शारीरिक अस्‍वथतेतून अर्जदारास बाहेर येण्‍यास वेळ लागला व गैरअर्जदारांना सदरची घटना कळविण्‍यासाठी थोडासा उशिर झाला. अर्जदाराने गैरअर्जदार यांचे प्रतीनीधी पॅरामाऊंट हेल्‍थ केअर सेंटर यांचेकडे दि.19/04/2010 ला गैरअर्जदारांना सदरील शल्‍य चिकित्‍सा विषयी कळविले व सदरील वैद्यकिय विमा रक्‍कम मिळण्‍या संदर्भात विनंती केली. दि.26/04/2010 रोजी विमा प्रतीनीधी पॅरामाऊंट हेल्‍थ केअर सेंटर मुंबई यांचेकडे अर्जदारास कागदपत्रांची पुर्तता करण्‍यासाठी पत्र आले व पत्र अर्जदाराने दि.06/05/2010 रोजी सर्व कागदपत्रांची पुर्तता गैरअर्जदार यांचेकडे केली त्‍यानंतर दि.07/08/2010 रोजी एक पत्र आले गैरअर्जदार कळवतात की, सदर वैद्यकीय विमा रक्‍कम अर्जदार यांचे वैद्यकिय आजाराचे खर्चाची मागणी अमान्‍य करण्‍यात येते आहे. यामुळे अर्जदारास मानसिक,शारीरिक त्रास झाला त्‍यापोटी अर्जदाराने रु.1,00,000/- मागीतले आहे. एक शारीरिक व्‍याधीमुळे अर्जदारास झालेला त्रास त्‍यातुन गैरअर्जदार यांचे विमा रक्‍कमेची वाट न पहाता अर्जदारास शल्‍य चिकित्‍सा करीता रक्‍कम मीत्र व नातेवाईकाकडुन मिळवावी लागली व त्‍यानंतर अर्जदाराची कुठलीही चुक नसतांना पॉलिसी कालावधीत असतांना गैरअर्जदाराने अर्जदारास पॉलिसी रक्‍कम देणे विषयी उदासीनता दाखवीला व सदरील वैद्यकिय विमा रक्‍कम देण्‍यास नकार कळविला त्‍यामुळे सर्व बाजुने त्रास झालेला होता. गैरअर्जदार यांच्‍या नियमाप्रमाणे अर्जदाराने त्‍यांना 15 दिवसांच्‍या कालावधीमध्‍ये लेखी सुचना दिली नाही ही जरी गोष्‍ट खरी असली तरी जी सुचना दिलेली आहे त्‍यामध्‍ये बदल झाला नाही झाला नसता व भविष्‍यातही होणार नाही. 15 दिवसांत जरी कळविले असते तर तीच माहीती होती आणी 15 दिवसानंतर कळवीली तरी तीच माहीती आहे. शारीरिक व आर्थिक व्‍याधीने ग्रस्‍त व्‍यक्तिस रोजच्‍या व्‍यवहारातील गोष्‍ट नियम व अटी पाळणे थोडा उशीर लागणे हे नैसर्गीक वाटते त्‍या मागे त्‍याचा कुठलाही दोष अथवा उद्येश कुठलीही चुक किंवा खुपच निष्‍काळपणा असे दिसुन येत नाही. दि.26/04/2010 रोजीच्‍या पत्रानुसार गैरअर्जदार पॅरामाऊंट हेल्‍थ केअर सेंटर यांनी अर्जदारास कागदपत्राची पुर्तता करण्‍यास सांगीतले दि.17/08/2010 च्‍या पत्राद्वारे वैद्यकिय विमा रक्‍कम दावा अमान्‍य केला हे तितकेसे योग्‍य वाटत नाही. गैरअर्जदार यांनी इंडियन कॉन्‍ट्रॅक्‍ट अक्‍टचा उल्‍लेख आपल्‍या लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये केलेले आहे व पॉलिसी डॉक्‍युमेंट हे एव्‍हीडन्‍स ऑफ कॉन्‍ट्रॅक्‍ट आहे या गोष्‍टीचा आधार घेत अर्जदाराने वार्षीक रु.24,000/- हप्‍ता गैरअर्जदार यांचेकडे भरलेले आहे व फक्‍त माहीती उशिरा कळविली म्‍हणुन अर्जदाराचा दावा अमान्‍य करणे हे योग्‍य वाटत नाही तसेच क्‍लॉज नं.2.11 च्‍या लिस्‍ट ऑफ सर्जरीमध्‍ये नमूद केलेले –हदयाचे एन्‍जीयोग्राफिचे स्‍टेंट रोपन हे दोन किंवा अधिक –हदयी धमनीमध्‍ये केलेले असतांना व या ठीकाणी केसमध्‍ये एकाच –हदयाच्‍या धमनीमध्‍ये मेजर ऑपरेशन झालेले आहे. म्‍हणुन दावा फेटाळण्‍यात आला पण या ठीकाणी लिस्‍ट ऑफ सर्जीकल प्रोसेजरमध्‍ये Coronery angioplasty with two stent implantation ज्‍यामध्‍ये दोन –हदयाच्‍या धमनीमध्‍ये स्‍टेंट टाकलेला असावा अशा प्रकारचा क्‍लॉज आहे, याचा अर्थ झालेल्‍या शल्‍य चिकित्‍सामध्‍ये दोन स्‍टेंटचा वापर असावा असा निष्‍कर्श काढता येईल या ठीकाणी अर्जदाराच्‍या एकाच –हदयाच्‍या धमनीमध्‍ये दोन स्‍टेंट टाकलेले आहे. गैरअर्जदार यांच्‍या अटी व नियमाप्रमाणे देखील पाहीले असता, दोन स्‍टेंटची सर्जरी झालेली आहे, त्‍याबद्यलचे कागदपत्र मंचासमोर दाखल आहेत. कागदपत्रा विषयी किंवा सर्जरी विषयी गैरअर्जदार यांना कुठलीच हरकत नाही. सदरील गोष्‍ट ही सत्‍य असून कागदपत्रासह मंचासमोर आलेले आहे. वैद्यकिय घटना या गैरअर्जदार यांच्‍या नियमाप्रमाणे शरीर बिघाड घडवत नाही. पॉलिसी काढल्‍यानंतर त्‍याचा सारासार विचार करुन गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराचे समाधान करणे आवश्‍यक होते पण त्‍या प्रकारचा कुठलाही वैचारीक प्रयत्‍न झालेला नाही उलटपक्षी त्‍यांचा दावा फेटाळून एका प्रकारे अर्जदारावर अन्‍याय केलेला आहे. सदर शल्‍य चिकित्‍सेसाठी अर्जदारास झालेला खर्चाच्‍या 40 टक्‍के खर्च गैरअर्जदार यांनी मान्‍य करावयास पाहीजे होता तसा केला नाही ही सेवेतील त्रुटी आहे. अर्जदारास एकुण रु.4,21,500/- एवढा खर्च शल्‍य चिकित्‍सा दरम्‍यान आलेला आहे त्‍याच्‍या 40 टक्‍के रक्‍कम रु.1,68,600/- एवढी रक्‍कम गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास देणे आवश्‍यक आहे या निर्णयापर्यंत हे मंच आलेले आहे. आर्थिक व मानसिक बाजुने व्‍याधीग्रस्‍त झालेल्‍या अर्जदारास त्‍यांच्‍याकडुन वार्षीक हप्‍ता घेऊनही त्‍यास त्‍याबद्यल असलेले फायदे न देणे म्‍हणजेच सेवेतील त्रुटी होय व ही त्रुटी गैरअर्जदार यांनी केलेली आहे. म्‍हणुन त्‍यांनी रु.25,000/- अर्जदार यांना द्यावेत तसेच दाव्‍याचे खर्चा पोटी रु.2,000/- गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास द्यावे, असा आदेश हे मंच पारीत करीत आहे. 5. आदेश. 1. अर्जदार यांचा अर्ज मंजुर करण्‍यात येत आहे. 2. अर्जदारास गैरअर्जदार यांनी रु.1,68,600/- एक महिन्‍यात द्यावे. 3. शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/- व दावा खर्च म्‍हणुन रु.2,000/- एक महिन्‍यात द्यावेत, असे न केल्‍यास संपुर्ण रक्‍कमेवर रक्‍कम फिटेपर्यंत 9 टक्‍के व्‍याज गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास द्यावे. 4. संबंधीत पक्षकार यांना निकाल कळविण्‍यात यावा. (श्री.बी.टी.नरवाडे पाटील) (श्रीमती.सुवर्णा.देशमुख) अध्‍यक्ष सदस्‍या गो.प.निलमवार.लघूलेखक
| | [HON'BLE MRS. Member Mrs.S.R. Deshmukh] MEMBER[HON'BLE President B.T.Narwade] PRESIDENT | |
