जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्यायमंच,नांदेड. प्रकरण क्रमांक :- 2010/127. प्रकरण दाखल तारीख - 20/04/2010 प्रकरण निकाल तारीख – 04/08/2010 समक्ष – मा.श्री. बी.टी.नरवाडे, पाटील - अध्यक्ष मा.श्रीमती सुवर्णा देशमूख, पिंगळीकर - सदस्या. मा.श्री.सतीश सामते, - सदस्य. सुभाष पि.रामराव शिराढोणकर वय 59 वर्षे, धंदा व्यापार अर्जदार रा.23 श्रीराम, बँक कॉलनी, कीशोर नगर, पूर्णा रोड, ता.जि. नांदेड विरुध्द. मॅनेजर, आय.सी.आय.सी.आय. प्रूडेंनीशयल गैरअर्जदार लाईफ इन्शूरन्स, लाहोटी कॉम्प्लेक्स, दूसरा मजला, वजिराबाद, नांदेड. अर्जदारा तर्फे वकील - अड.व्ही.एस.गोळेगावंकर गैरअर्जदारा तर्फे वकील - अड.पी.एस.भक्कड. निकालपञ (द्वारा - मा.श्रीमती सूवर्णा देशमूख, सदस्या) गैरअर्जदार यांनी ञूटीची सेवा दिली म्हणून अर्जदाराने खालील प्रमाणे तक्रार दाखल केलेली आहे. अर्जदाराची थोडक्यात तक्रार अशी आहे की, अर्जदार हा नांदेड चा रहिवासी असून अर्जदाराचा स्वतःचा व्यवसाय असून मे. अनंत प्रोडक्टस या नांवाने माळवटा ता. वसमत जि. परभणी येथे अग्रो वेस्ट प्रोडक्टस चा कारखाना असून आय.टी.आय. नांदेड येथे कार्यालय आहे. अर्जदारास गैरअर्जदाराद्वारे राबविण्यात येत असलेल्या हॉस्पीटल केअर नावांच्या पॉलिसी बददल गैरअर्जदार यांचे वतीने माहीती दिली व त्यांचे सल्ल्यानुसार अर्जदाराने हॉस्पीटल केअर नांवाची पॉलिसी घेतली. पॉलिसी घेत असताना अर्जदाराने डायबेटीस व हायपर टेंशन चा ञास होता हे सांगितले होते. गैरअर्जदाराच्या सल्ल्यानुसार अर्जदाराने संपूर्ण माहीती दिली व रु.20,00,000/- ची पॉलिसी घेतली. पॉलिसी काढल्याची तारीख दि.25.07.2009 व पॉलिसीचा अवधी 20 वर्ष होता. सदर पॉलिसीच्या हप्त्याची रक्कम रु.20,936/- अशी असून ती वार्षीक पध्दतीने अर्जदार भरत होते. दि.03.06.2009 रोजी अर्जदाराने सिडींकेट बॅक यांचा चेक गैरअर्जदार यांना दिला व पॉलिसी हप्ता भरला. पॉलिसीच्या नियमाप्रमाणे पॉलिसीधारकास एकाच अनस्थेशिया खाली एका पेक्षा जास्त सर्जरी करावी लागल्यास सर्जरीचा खर्च जो जास्त असेल तो पूर्ण देण्यात येईल व दूस-या सर्जरीचा खर्च 50 टक्के देण्यात येईल तसेच पॉलिसीधारकास एका वर्षात जास्तीत जास्त रु.4,00,000/- पर्यत खर्च देण्यात येईल असे पॉलिसीच्या माहीती पञकात नमूद आहे. अर्जदारास डिसेंबर 2009 जानेवारी 2010 मध्ये शारीरिक ञास होत असल्यामूळे त्यांने नांदेड व औरंगाबाद येथील डॉक्टरांना तब्येत दाखवली डॉक्टरांनी अर्जदारास अन्जीओग्राफी करुन घेण्याचा सल्ला दिला व त्याप्रमाणे अर्जदाराने रुबी हॉल क्लिनीक पूणे येथे दि.13.02.2010 रोजी एकाच अनास्थेशिया खाली अन्जीओग्राफी करण्यात आली व त्यांच दिवशी अन्जीओग्राफीच्या निकालानुसार अन्जीओप्लॉस्टी करण्यात आली. त्यांचा खर्च अर्जदारास रु.2,32,468/- एवढा आला. ज्यादिवशी अर्जदाराची अन्जीओग्राफी व अन्जीओप्लॉस्टी झाली त्याच दिवशी गैरअर्जदार यांनी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांना असे कळविले की, अर्जदाराचा कॅश लेस साठीचा अर्ज नाकारला आहे म्हणून त्यांस कोणतीही सवलत देण्यात येणार नसलचे कळविले. अर्जदारास झालेल्या शारीरिक व मानसिक ञासापोटी ही तक्रार दाखल करण्यात आली व गैरअर्जदाराने अन्जीओग्राफीचा खर्च रु.14,500/- व मानसिक ञासापोटी रु.50,000/- व ञूटीच्या सेवेबददल रु.25,000/- तसेच दावा खर्च म्हणून रु.10,000/- गैरअर्जदार यांनी दयावेत अशी मागणी केली आहे. तक्रार अर्जासोबत अर्जदाराने शपथपञ दाखल केलेले आहे तसेच कागदपञामध्ये पॉलिसीचे विवरणाची प्रत, पॉलिसीचा हप्ता भरलेले पञ, पॉलिसीचे मूददे असणारे पञ, दवाखान्यात दाखल होताना भरलेला अर्ज, सेवा नाकारल्याचे पञ, अर्जदाराने पाठविलेल्या पञाची प्रत, अश्विनी हॉस्पीटल मध्ये उपचारा बाबतचे पञ, अन्जीओप्लॉस्टीचा निकालाची प्रत, रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांचे अंतीम बिल, रु.2,32,468/- भरल्याची पावती, गैरअर्जदारामार्फत रु.78,000/- पाठविल्याचे पञाची प्रत, कॉपी ऑफ प्रिमियम इल्यूस्टेशन, कॉपी ऑफ रिवाईजड प्रिमियम, प्रिस्क्रीप्शन ऑफ अश्विनी हॉस्पीटल, मॅनेजर ला पाठविलेले पञाची प्रत इत्यादी कागदपञ दाखल केलेले आहेत. गैरअर्जदार हे वकिलामार्फत हजर झाले व त्यांनी आपले लेखी म्हणणे व शपथपञ दाखल केलेले आहे. त्यामध्ये त्यांनी अर्जदाराची तक्रार ही योग्य नसून ती खारीज करण्यात यावी असे म्हटले आहे व या मंचामध्ये चालविण्यास योग्य नाही असेही म्हटले आहे. तसेच अर्जदाराने मागितलेला क्लेम देण्याची जबाबदारी त्यांची नाही. क्लेम नाकारण्या मागचे कारण त्यांनी असे सांगितले आहे की, अर्जदारास हायपरटेशंन होते हे अर्जदाराने त्यांना यापूर्वी सांगितलले नव्हते म्हणून नूकसान भरपाई ेण्यास ते जबाबदार नाहीत. दि.03.03.2010 रोजी गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास रु.78,000/- चा चेक दिलेला आहे. ज्यामध्ये सर्जरी बेनिफिट रु.50,000/-, रु.25,000/- दूस-या सर्जरीचे व तिन दिवस हॉस्पीटलमध्ये अडमिट असल्या संबंधीचे एकूण रु.3,000/- असे एकूण रु.78,000/- गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास दिलेले आहेत व ते योग्य आहेत. त्यामूळै अर्जदाराने मागितलेली नूकसान भरपाई ही अवास्तव आहे व रु.78,000/- चा चेक गैरअर्जदार यांनी आधीच अर्जदारास दिलेला असल्यामूळे त्यांनी सेवे मध्ये कोणतीही ञूटी केलेली नाही. म्हणून अर्जदाराचा अर्ज खर्चासहीत खारीज करण्यात यावा असे म्हटले आहे. अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचे म्हणणेस प्रतिउत्तर दिलेले आहे. ज्यामध्ये ते असे म्हणतात की, गैरअर्जदार यांनी सत्य लपविले असून सूरुवातीचे प्रिमियम अर्जदाराकडून रु.13,335/- असे घेतलेले आहे, क्लेम अर्जामध्ये अर्जदाराने हायपरटेंशन ची नोंद केल्यामूळे गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराकडून रु.20,936/- हप्ता केलेला आहे त्यामूळे गैरअर्जदार हे अर्जदारावर असे आरोप करु शकत नाहीत की त्यांनी त्यांना असलेली व्याधी लपवून ठेवली. त्यामूळे अर्जदाराने मागितलेली नूकसान भरपाई त्यांस देण्यात यावी अशी मागणी केली आहे. अर्जदार व गैरअर्जदार यांचे म्हणणे व कागदपञ यावरुन खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्तर 1. अर्जदार हे ग्राहक आहेत काय ? होय 2. गैरअर्जदार यांचे सेवेतील ञूटी अर्जदार यांनी सिध्द केली आहे काय ? होय. 3. अर्जदार नूकसान भरपाई मागण्यास पाञ आहेत काय ? होय. 4. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे. कारणे मूददा क्र.1 ते 3 ः- अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचेकडे हॉस्पीटल केअर नांवाची पॉलिसी काढली आहे. तिचा पॉलिसी हप्ता रु.20,936/- दिलेला आहे. याबददल अर्जदार व गैरअर्जदार यांचेमध्ये कोणताही वाद नाही. म्हणून मूददा क्र.1 चे उत्तर सकारात्मक देण्यात येते. अर्जदार यांनी डिसेंबर 2009 ते जानंवारी 2010 मध्ये शारीरिक ञास होत असल्यामूळे त्यांनी नांदेड व औरंगाबाद येथील डॉक्टरांना तब्येत दाखविली व डॉक्टरांनी अर्जदारास अन्जीओग्राफी करुन घेण्याचा सल्ला दिला. त्याप्रमाणे अर्जदाराने रुबी हॉल क्लिनीक पूणे येथे डॉ.हिरेमठ यांची वेळ घेऊन अन्जीजोग्राफी करण्याचे ठरविले. ही सर्व माहीती अर्जदाराने गैरअर्जदार यांना दिली. लेखी कळविले व पॉलिसीतील नियमाप्रमाणे अर्जदारास पॉलिसीचा लाभ देण्याची विनंती केली. दि.13.02.2010 रोजी अर्जदारास रुबी हॉल क्लिनीक पूणे मध्ये दाखल केले व त्यांला त्यांच दिवशी एकाच अनास्थेशिया खाली अन्जीओग्राफी व अन्जीओप्लॉस्टी करण्यात आली व त्यांची अन्जीओग्राफीच्या निकालावरुन अन्जीओप्लॉस्टी करण्याता आली. या दोन्ही ऑपरेशनचा खर्च मिळून अर्जदारास एकूण रु.2,32,468/- एवढा खर्च आला. ज्या दिवशी दोन्ही ऑपरेशन झाले त्यांच दिवशी गैरअर्जदार यांनी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांना पञ पाठवून कळविले की, त्यांनी अर्जदाराचा कॅश लेस साठीचा अर्ज नाकारला आहे, कारण अर्जदार हा हायपरटेंशन या रोगापासून इ.स.2008 पासून आजारी होता ही गोष्ट अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडून पॉलिसी घेत असताना लपवून ठेवलेली आहे. या कारणास्तव सदरची पॉलिसी नियमात बसत नाही. या पञाची प्रत रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांनी अर्जदारास संध्याकाळी 6,40 वाजता दिली व अर्जदारास पूर्ण रक्कम रु.2,32,468/- भरण्यास सांगितले. अशा परिस्थितीतही अर्जदाराने रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांचे संपूर्ण बिल भरले व दि.15.02.2010 रोजी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे येथे अडमिट असताना गैरअर्जदार यांचे पूणे येथील शाखेला पञ पाठवून कळविले की, अर्जदाराने गैरअर्जदारापासून कोणतीही माहीती लपवून ठेवलेली नाही. सूरुवातीस हॉस्पीटल केअर पॉलिसीचा फॉर्म भरताना अर्जदार यांनी गैरअर्जदार यांचे म्हणण्याप्रमाणे रु.13,335/- एवढया रक्कमेचा पॉलिसीचा हप्ता दिलेला होता, त्यानंतर गैरअर्जदार यांनी त्यांचे डॉक्टर अरुण जाधव यांचेकडे तपासणी करीता अर्जदारास पाठविले त्यामध्ये अर्जदार हा डायबेटीस पेंशट आहे असे प्रमाणपञ डॉ.जाधव यांनी दिले. त्यानंतर गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास डॉ.भक्कड, राधे गोविंद हॉस्पीटल यांचेकडे पूनर्तपासणी करिता पाठविले व त्यांचा गूप्त अहवाल मागितला तो अहवाल प्राप्त झाल्यानंतर गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास आधी भरलेल्या विमा पॉलिसीच्या हप्ता व्यतिरिक्त रु.9758/- जास्तीचे मागितले जे की हायपरटेशंन हे अर्जदारास होते, त्या बददल सदरील जास्तीचा हप्ता मागण्यात आला होता. यावरुन असे स्पष्ट होते की, अर्जदार हा डायबेटीस व हायपरटेशंन होते हे गैरअर्जदार यांना माहीत होते. तरी देखील गैरअर्जदार यांनी दि.13.02.2010 रोजी अर्जदाराचे ऑपरेशन झाले त्याचदिवशी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांना पञ पाठविले व कळविले की, अर्जदाराचा कॅश लेस साठीचा अर्ज गैरअर्जदार यांनी नाकारला आहे व पून्हा अर्जदार यांनी दि.15.02.2010 रोजी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे मध्ये अडमिट असताना गैरअर्जदार यांना पूणे शाखेला पञ पाठविले व सर्व सत्य सांगून त्यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून पॉलिसी घेतली होती हे पञ पाहून गैरअर्जदार यांनी पूनश्च कागदपञ तपासले व परत खाञी करुन घेतल्यानंतर त्यांच दिवशी दि.15.02.2010 रोजी गैरअर्जदार यांनी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांना पञ पाठविले व अर्जदाराचे पॉलिसीप्रमाणे केलेली विनंती त्यांनी मान्य केल्याचे कळविले व त्या पञासोबत रु.14500/- पाठविल्याचे समजते. रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून आलेल्या पञाची प्रत अर्जदारास दिली व त्यांनी रु.14500/- पाठविले होते हे अर्जदार यांनी उपयोगात आणले नसल्या बददलचे पञ अर्जदार यांनी रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांचेकडून घेतले. हे सर्व झाल्यानंतर गैरअर्जदार यांनी निश्चितच अर्जदारास सेवा देण्या बाबत हलगर्जीपणा केलेला आहे. हे अर्जदाराने कागदपञी सिध्द केले. अन्जीओप्लॉस्टी सारखे ऑपरेशन झाल्यानंतर त्याच दिवशी सध्याकांळी अर्जदाराचे कॅश लेस साठीचा अर्ज नाकारला व तसे पञ पाठविले. त्यावेळेस अर्जदारास खरोखरच मानसिक ञास झालेला असणार हे सर्वसामान्य माणसास सूध्दा पटण्यासारखे आहे. तशा परिस्थितीत अर्जदारास रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांनी ऑपरेशनसाठी झालेल्या खर्चाची पूर्ण रक्कम भरण्यास सांगितली व त्या रक्कमेची जमवाजमव करेपर्यत अर्जदारास खरोखरच मानसिक ञास झालेला असणार या नीर्णयापर्यत हे मंच आलेले आहे. दिनांक 04.03.2010 रोजी गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांचे नांवाचा रु.78,000/- चेक पाठविला व तो अर्जदाराने स्विकारला देखील पण दि.18.03.2010 रोजी अर्जदाराने गैरअर्जदार यांना सदरचा धनादेश हा अंडर प्रोटेस्ट स्विकारत असल्याबददलचे पञ पाठविले व पूर्ण दावा निकाली काढला नसल्याबददलचा उल्लेख त्यामध्ये केला. पण त्यानंतर ही गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास कोणतीही रक्कम त्यापेक्षा जास्त दिलेली नसल्यामूळे अर्जदाराने गैरअर्जदार विरुध्द सदरील तक्रार मंचासमोर दाखल केली. अर्जदाराने पूर्ण रु.20,936/- हप्ते भरुन व सर्व सत्य गैरअर्जदार यांचेकडे सांगून देखील ऑपरेशनच्या दिवशीच गैरअर्जदार यांनी निष्काळजीपणे अर्जदाराची कॅश लेस फॅसिलिटी नामंजूर म्हणून पञ पाठविले व त्यानंतर पून्हा अर्जदाराने दि.15.02.2010 रोजी पूणे शाखेला पञ दिले असता परत त्याच दिवशी ते मान्य करण्यात आले.एवढया मोठया इन्शूरन्स ऑफिसकडून कागदपञांची तपासणी न करता अर्जदारास पॉलिसीधारकास तो ऑपरेशन होऊन अजून बेडवरच असताना सरळ त्यांची सर्व फॅसिलीटी नाकारल्याचे पञ रुबी हॉल क्लिनिकला देणे व अर्जदाराने पून्हा आठवण करुन दिल्यावर ती सुवीधा त्यांस देणे. याबददल निश्चितच खेद वाटतो. याठिकाणी अर्जदारास गैरअर्जदाराकडून ञूटीयूक्त सेवा दिली गेली आहे व मानसिक ञास दिला गेला आहे असे मत मंचाचे झालेले आहे. वयोवृध्द व्यक्तीने जर त्यांचे सोयीखातर गैरअर्जदार यांचे नियम व अटी सांभाळून रु.20,936/- एवढया मोठया रक्कमेचा हप्ता भरुन ही अर्जदारास मानसिक ञासच होत असेल तर अशा प्रकारच्या पॉलिसी घेण्यात फायदया पेक्षा जास्त मानसिक ञासाची शक्यता अधीक वाटते. अर्जदाराने दाखल केलेले कागदपञ पाहता पॉलिसीचे विवरणाची प्रत, पॉलिसीचा हप्ता भरलेले पञ, पॉलिसीचे मूददे असणारे पञ, दवाखान्यात दाखल होताना भरलेला अर्ज, सेवा नाकारल्याचे पञ, अर्जदाराने पाठविलेल्या पञाची प्रत, अश्विनी हॉस्पीटल मध्ये उपचारा बाबतचे पञ, अन्जीओप्लॉस्टीचा निकालाची प्रत, रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांचे अंतीम बिल, रु.2,32,468/- भरल्याची पावती, गैरअर्जदारामार्फत रु.78,000/- पाठविल्याचे पञाची प्रत, कॉपी ऑफ प्रिमियम इल्यूस्टेशन, कॉपी ऑफ रिवाईजड प्रिमियम, प्रिस्क्रीप्शन ऑफ अश्विनी हॉस्पीटल, मॅनेजर ला पाठविलेले पञाची प्रत इत्यादी कागदपञ पाहता अर्जदार ज्या काही घटना घडल्या त्या सर्व जसेच्या तसे मंचापूढे घेऊन आले असे यावरुन सिध्द होते. रुबी हॉल क्लिनीक पूणे यांनी अन्जीओप्लॉस्टी करताना ऑपरेशनचे वेळी वापरण्यात येणारे पार्ट (स्टेंट) हा वेगवेगळा किंमतीचा असून त्यांची किंमत माञ व्यक्तीशः अर्जदाराने भरावी लागते असे गैरअर्जदार यांचेकडे काढलेले पॉलिसीतील नियमामध्ये आहे व त्यांस अर्जदार सहमत असून सदरचा पार्ट (स्टेंट) हा अर्जदाराने रु.1,40,300/- चा बसवलेला होता. रु.2,32,468/- मधून जर रु.1,40,300/- वजा केले तर रु.92,168/-एवढी रक्कम शिल्लक राहते, त्यापैकी रु.78,000/- ही रक्कम गैरअर्जदाराने अर्जदारास यापूर्वीच दिलेली आहे. उर्वरित रु.14,168/- देणे गैरअर्जदार यांचेवर बंधनकारक आहे. अर्जदाराने त्यांचे आयूष्याचे संध्याकाळी ञास होऊ नये म्हणून गैरअर्जदार यांचे हॉस्पीअल केअर पॉलिसीचा आधार घेतलेला होता व गैरअर्जदाराने हा आधार त्यांला गरज असताना काढून घेऊन निराधार केल्यासारखे वाटते. या बददल त्यांस झालेल्या मानसिक,शारीरिक व आर्थीक ञासापोटी गैरअर्जदार यांनी रु.25,000/- नूकसान भरपाई दयावी व अशा पध्दतीने पेंशट बेडवर असताना अन्जीओप्लॉस्टी सारखे ऑपरेशन झालेले असताना त्याच दिवशी त्यांना कॅश लेस नाकारण्यात आलेले आहे असे कळविले जे की नाकारण्यास योग्य नव्हते तरी नाकारुन ञूटीयूक्त सेवा दिली. दावा खर्च म्हणून रु.2,000/- दयावेत या नीर्णयापर्यत हे मंच आलेले आहे. वरील सर्व बाबीचा विचार करुन आम्ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश 1. अर्जदाराचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्यात येतो. 1. 2. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास रु.14,168/- दि.03.03.2010 पासून 9 टक्के व्याजाने एक महिन्याचे आंत दयावेत. 2. 3. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास मानसिक,शारीरिक व आर्थीक ञासापोटी रु.25,000/- एक महिन्याचे आंत दयावेत व दावा खर्च म्हणून रु.2,000/- दयावेत, सर्व रक्कम एक महिन्याचे आंत दयावी, असे न केल्यास संपूर्ण रक्कम (रु.25,000/- + रु.14,168/- + रु.2000/- ) म्हणजे रु.41,168/- या रक्कमेवर 12 टक्के व्याजाने रक्कम फीटेपर्यत अर्जदारांना दयावेत. 3. 4. संबंधीताना नीर्णय कळविण्यात यावा. श्री.बी.टी.नरवाडे पाटील श्रीमती सुवर्णा देशमूख श्री.सतीश सामते अध्यक्ष सदस्या सदस्य. जयंत पारवेकर लघूलेखक |