निकालपत्र

निकाल दिनांक – २६/११/२०१९

 (द्वारा मा.सदस्‍या : श्रीमती.चारु विनोद डोंगरे)

___________________________________________________________

१.   तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.

२.  तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, तक्रारदार ही अहमदनगर येथील रहिवासी असुन तिने सामनेवाले यांचकडुन मेडीक्‍लेम पॉलिसी उतरविली व वेळोवेळी नुतनीकरण केलेले आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दिनांक ३०-१०-२०१६ ते २९-१०-२०१७ व‍ रक्‍कम रूपये २,००,०००/- अशी होती. तक्रारदार हिला दिनांक २८-०२-२०१७ रोजी किडनी विकार झाला होता. या कारणाकरीता दिनांक २९-०३-२०१७ ते ०५-०४-२०१७ पर्यंत ती मयुर हॉस्‍पीटल, चिंचवड पुणे येथे अॅडमीट होती. त्‍यावेळी तिला एकुण खर्च रक्‍कम रूपये ७३,६५१/- असा आला. तक्रारदार हिने सामनेवाले यांच्‍याकडे सर्व कागपत्रासह विमा दावा सादर केला. परंतु सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिला कोणतीही खर्चाची रक्‍कम न देता तक्रारदार हिच्‍या मुलाच्‍या नावाने दि.०१-०७-२०१७ रोजी पत्र पाठविले व तक्रारदार हिला रक्‍तदाबाचा त्रास अॅंजिओग्राफी झाली असल्‍याने विम्‍याची रक्‍कम देता येणार नाही, असे कळविले. वास्‍तविक पाहता तक्रारदार हिला पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दिल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे त्‍या अटी तक्रारदार यांच्‍यावर बंधनकारक नाही. तक्रारदार हिने विमा दाव्‍याची मागणी ही दुस-या उपचारासाठी केली नाही. त्‍यामध्‍ये रक्‍तदाब व अॅंजिओग्राफी या विकारांचा काहीही संबंध नाही. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा चुकीच्‍या कारणाने नाकारला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हिने मंचात तक्रार दाखल करून परिच्‍छेद क्रमांक ७ प्रमाणे मागणी केली आहे.

३.   सामनेवाले यांची त्‍यांची लेखी कैफीयत नि.१६ नुसार प्रकरणात दाखल केली आहे. त्‍यांनी त्‍यामध्‍ये कथन केले की, तक्रारदार ही पुणे येथील हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमीट होती व त्‍यावेळी ‘diagnosis was Accute Antral Agrities with ARF with Vertigo’ असे निदर्शनास आले. तक्रादार हिने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरून डिस्‍चार्ज कार्ड यावर डॉक्‍टरांनी दिनांक १६-०६-२०१७ रोजी दिलेल्‍या पत्रावरून तक्रारदार हिला मागील ७-८ वर्षापासुन हायपरटेंशनकरीता ती उपचार घेत होती व तक्रारदार हिची सन २०१३ मध्‍ये  अॅंजीओग्राफी केलेची बाब लपवुन ठेवली आहे. ज्‍यावेळी पॉलिसी उतरविली त्‍यावेळी तक्रारदार हिने या बाबी लपवुन ठेवल्‍या. अशाप्रकारे मुद्दामहुन तक्रारदार हिने तिच्‍या आजाराच्‍या बाबी सामनेवाले यांच्‍यापासुन लपवुन ठेवल्‍या. पॉलिसीच्‍या अट क्र.७ नुसार ‘ ... any misrepresentation/ non disclosure of material facts whether by the insured person or any other person action on his behalf, the opponent is not liable to make any payment in respect of any claim.’  या कारणास्‍तव सामनेवाले यांनी दिनांक ०१-७-२०१७ रोजी तक्रारदार हिचा विमा दावा पॉलिसीच्‍या अटींचा भंग केला म्‍हणुन नाकारला आहे. सदरची तक्रार मेनटेनेबल नाही. सामनेवाले यांनी त्‍यांच्‍या सेवेत कोणतीही त्रुटी केली नाही. त्‍यामुळे सदरची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात याची, अशी सामनेवाले यांनी मंचाला विनंती केली आहे.

४.   तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्र तसेच त्‍यांचे वकील श्री.एस.एस. सोनी यांनी दाखल केलेला लेखी युक्तिवाद. सामनेवाले यांचे वकील श्री.एस.सी. इथापे यांनी दाखल केलेले शपथपत्र, कैफीयत, कागदपत्र यावरून न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील विवेचनाप्रमाणे देत आहोत.

कारणमिमांसा

५.  मुद्दा क्र. (१) :   तक्रारदार ही अहमदनगर येथील रहिवासी असुन तिने सामनेवाले यांच्‍याकडे मेडीकल पॉलिसी उतरविली व त्‍या पॉलिसीचे वेळोवेळी नुतनीकरण केले होते. सदर पॉलिसीचा कालावधी दिनांक ३०-१०-२०१६ ते २९-१०-१७ असा होता व सदरची पॉलिसी ही रक्‍कम रूपये २,००,०००/- ची होती.  ही बाब सामनेवाले यांनी नाकारलेली नाही व तक्रारदार हिने मेडीक्‍लेम पॉलिसी उरविली होती. याबाबत नि.६/१ वर पॉलिसीची प्रत दाखल केली आहे. यावरुन स्‍पष्‍ट होते की तक्रारदार हिने सामनेवाले यांच्‍याकडे मेडीकल पॉलिसी उतरविली होती. सबब तक्रारदार ही सामनेवाले यांची ग्राहक आहे. त्‍यामुळे मुद्दा क्र.१ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

६.  मुद्दा क्र. (२) :  तक्रारदार हिने सामनेवालेकडे विमा पॉलिसी उतरविले व नंतर सदर विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण केले. सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी चालु असतांना दिनांक २८-२-१७ रोजी तिला किडीनीचा त्रास झाला व त्‍यामुळे  दि.२९-०३-२०१७ ते ०५-०४-२०१७ पावेतो मयुर हॉस्‍पीटल चिंचवड पुणे येथे अॅडमीट होती. तिला उपचारासाठी तक्रारदार हिच्‍या कथनाप्रमाणे ७३,६५१/- एवढे रूपये खर्च झाला. सामनेवाले यांनी तक्रारदार हिच्‍या कथनाला असा बचाव घेतला की, ती चिंचवड, पुणे येथे अॅडमीट होती व दाखल कादपत्रावरून तिला ‘diagnosis was Accute Antral Agrities with ARF with Vertigo’ झाले असल्‍याचे निदर्शनास आले व मागील ७-८ वर्षाआधीपासुन हायपरटेंशन करीता  उपचार घेत आहे. सन २०१३ मध्‍ये तिची अॅन्‍जीओग्राफी झाली होती, असे कथन केले. त्‍यामुळे तक्रारदार हिने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता डिस्‍चार्ज कार्डवर डायग्‍नोसीस सदरामध्‍ये ARF C Ant. Gastritis झालेची बाब नमुद आहे व ४ वर्षापुर्वी ती उपचार घेत असलेचे नमुद आहे. परंतु तक्रारदार हिने हायपरटेंशन किंवा अॅंन्‍जीओग्राफीसाठी उपचार घेतले व त्‍या खर्चाच्‍या रकमेची मागणी सामनेवाले यांच्‍याकडे केली नाही. तक्रारदार ही किडनीचा त्रास झाल्‍यामुळे अॅडमीट झाली व त्‍यावर उपचाराच्‍या खर्चाची मागणी केली, असे तक्रारीत कथन केले आहे. तक्रारदार हिने दिनांक २९-०३-२०१७ ते ०५-४-२०१७ पर्यंत मयुर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतलेले आहे, ही बाब स्‍पष्‍ट करणेसाठी नि.६/६ वर दस्‍त दाखल केले आहे. तसेच त्‍यासोबत इतर उपचाराचे कागदपत्र दाखल केले आहेत. सदरचे उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चाचे बिल रक्‍कम रूपये ५२,६५१/- व पॅथॉलॉजीचा खर्च रक्‍कम रूपये १४,७२४/- तसेच नि.६/८ वर मेडीकलची बिले दाखल केलेली आहेत. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या  कागदपत्रांमध्‍ये तिने हायपरटेंशनसाठी औषधोपचार केला, असे कुठेही नमुद नाही. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी घेतलेला बचाव की, जेव्‍हा पॉलिसी उतरविली होती त्‍यावेळेस तिने अॅंन्‍जीओग्राफी केली हायपरटेंशनसाठी उपचार घेतले, ही बाब लपवुन ठेवली. त्‍याप्रमाणे पॉलिसीची अट क्र.७ ‘ ... any misrepresentation/ non disclosure of material facts whether by the insured person or any other person action on his behalf, the opponent is not liable to make any payment in respect of any claim.’  नुसार विमा दाव्‍याची रक्‍कम देता येणार नाही, हे कथन संयुक्तिक नाही. तसेच तक्रारदार हिने अॅंन्‍जीओग्राफी केली ही बाब सामनेवालेकडुन विमा उतरवितांना लपवुन ठेवली, हे कथन संयुक्तिक वाटत नाही. त्‍यासाठी पुरावा म्‍हणुन कोणतेही कागदपत्र सामनेवाले यांनी दाखल केलेले नाही. केवळ लेखी कैफीयतीमध्‍ये कथन केलेले आहे. त्‍यामुळे सामनेवालेचे हे कथन ग्राह्य धरता येणार नाही. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी तक्रारदार हि ग्राहक असतांना चुकीचे कारण देऊन विमा दावा नाकारला आहे. तसेच सामनेवाले यांनी लेखी कैफीयतीमध्‍ये नमुद कलेली अट प्रकरणात दाखल केलेली नाही किंवा तक्रारदार हिला दिलेली नाही. त्‍यामुळे सदरची अट ही तक्रादारावर बंधनकारक नाही. अशाप्रकारे सामनेवाले यांनी चुकीच्‍या कारणाने तक्रारदार हिचा विमा दावा नाकारून निश्चितच सेवेत त्रुटी दिली आहे. म्‍हणुन मुद्दा क्रमांक २ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

७.  मुद्दा क्र. (३) :  तक्रारदार हिच्‍या तक्रारीतील कथनाप्रमाणे तक्रारदार हिला औषधोपचारासाठी रक्‍कम रूपये ७३,६५१/- एवढा खर्च आला. सदरहु रकमेची मागणी केलेली आहे. दाखल कागदपत्रांमध्‍ये दिनांक २८-०२-२०१७ रोजीचे बिल रक्‍कम रूपये २०,०००/- नि.६/४ वर दाखल कलेल आहे. तसेच रक्‍कम रूपये  १,०००/- ची पावती नि.६/५ वर दाखल केलेली आहे. मयुर हॉस्‍पीटलचे बिल रक्‍कम रूपये ५२,६५१/- नि.६/६ वर दाखल केले आहे. श्रध्‍दा पॅथॉलॉजीचे बिल रक्‍कम रूपये १४,७२४/- नि.६/७ वर दाखल केले आहे. औषधांची बिले एकुण रक्‍कम रूपये ६,९७७/- एवढा खर्च आलेचे कागदपत्र नि.६/८ वर दाखल केले आहे. या दाखल बिलांवरुन ही बाब स्‍पष्‍ट होते की तक्रारदार हिला दि.२८-०२-२०१७ पासुन झालेला खर्च एकुण रक्‍कम रूपये ९५,३५२/- एवढा आहे. परंतु तक्रारदार हिने केवळ ७३,६५१/- ची मागणी केली आहे व सदरहु मागणी पॉलिसीच्‍या रकमेपैकी कमी आहे. त्‍यामुळे सदरची रक्‍कम तक्रारदार हिला मिळण्‍यास ती पात्र ठरते. तक्रारदार हिने विमा दाव्‍याची रक्‍कम सामनेवाले यांचेकडे मागणी केली. सामनेवालेने त्‍यांच्‍या पॉलिसीची अट क्र.७ नुसार विमा दावा नाकारला. परंतु प्रकरणात कोणत्‍याही अटी व शर्ती दाखल केलेल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे ही अट ग्राह्य धरता येणार नाही. तक्रारदार हिने तक्रार कागदपत्र पुराव्‍यासह सिध्‍द केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हिला उपचारासाठी आलेला खर्चाची रक्‍कम देण्‍यास सामनेवाले हे जबाबदार आहेत, या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. म्‍हणुन मुद्दा क्र.३ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

८.  मुद्दा क्र. (४) : मुद्दा क्र.१,२ व ३  चे विवेचनावरून आम्‍ही  खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत.   

आदेश