(आदेश पारीत व्‍दारा- श्रीमती.चारु वि.डोंगरे, मा.सदस्‍या)

1.   तक्रारदार यांनी सदरील तक्रार ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये सामनेवाला यांनी द्यावयाचे सेवेत त्रुटी ठेवली आहे. म्‍हणून नुकसान भरपाई मिळणेसाठी दाखल केलेली आहे.

2.   तक्रारदार यांची तक्रार थोडक्‍यात येणे खालील प्रमाणेः-

     तक्रारदार हे अहमदनगर येथील रहिवासी आहेत. त्‍यांनी सामनेवाला यांचेकडे रक्‍कम रुपये 2,00,000/- पॉलीसी उतरविली आहे. सदरची मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेतल्‍यानंतर त्‍याचे नुतनीकरण केलेले आहे. त्‍यानंतर तक्रारदार यांना दिनांक 21.08.2015 रोजी अर्धांगवायुचा झटका आल्‍याने त्‍या कारणाकरीता तारीख 25.08.2015 पावेतो कोकीलाबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे दाखल करण्‍यात आले. त्‍याकरीता त्‍यांना एकुण रक्‍कम रुपये 1,75,804/- खर्च आला. त्‍यानंतर तक्रारदाराने सामनेवाला यांचेकडे आलेल्‍या खर्चाचे विमा दावा करुन मागणी केली. परंतू सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना केवळ 60,936/- चा धनादेश पाठविण्‍यात आला. व तो धनादेश तक्रारदार यांनी स्विकारला. त्‍यानंतर तक्रारदाराने उर्वरीत रक्‍कम रु.1,14,869/- ची मागणी केली. परंतू सामनेवाला यांनी दिली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी दिनांक 23.02.2016 रोजी सामनेवाला यांना पत्र देऊन उर्वरीत रकमेची मागणी केली. परंतू सामनेवाला यांनी दिनांक 12.03.2016 रोजी पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार देता येणार नाही असे कळविले. वास्‍तविक पाहता तक्रारदाराला कोणत्‍याही अटी व शर्ती दिल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे त्‍या तक्रारदारावर बंधनकारक नाहीत. अशा प्रकारे सामनेवाला यांनी कोणतेही संयुक्‍तीक कारण न देता तक्रारदाराचा विमा दाव्‍याची रक्‍कम थकवून ठेवली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने मंचामध्‍ये तक्रार दाखल करुन परीच्‍छेद 7 प्रमाणे मागणी केली केली आहे.      

3.   सामनेवाला हे प्रकरणात हजर झाले मात्र त्‍यांनी त्‍यांची लेखी कैफियत प्रकरणात दाखल केली नाही. त्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द निशाणी 1 वर विना कैफियत प्रकरण चालविण्‍याचा आदेश पारीत करण्‍यात आला.

4.   तक्रारदार यांनी दाखल केलेली तक्रार, दाखल केलेले कागदपत्र यांचे अवलोकन केले. तसेच तक्रारदार यांचे वकील श्री.सोनी यांनी केलेला युक्‍तीवाद तसेच सामनेवाला यांचे वकील श्री.इथापे यांनी केलेला तोंडी युक्‍तीवाद, व कागदपत्रे यांचे अवलोकन केले. यावरुन न्‍याय निर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.  

का र ण मि मां सा

5.   मुद्दा क्र.1 ः- तक्रारदार हे अहमदनगर येथील रहिवासी असून त्‍यांनी सामनेवाला यांचेकडे मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरविली आहे व त्‍याची वेळोवेळी नुतनीकरण केलेले आहे. सदरची मेडीक्‍लेम पॉलीसीची तारीख 14.10.2014 ते 13.10.2015 पर्यंत असून त्‍याची रक्‍कम रुपये 2,00,000/- अशी आहे. याबाबत तक्रारदार यांनी पॉलीसी प्रकरणात दाखल केलेली आहे. सदरहू पॉलीसीचे अवलोकन केले असता, त्‍यावरील कालावधी व पॉलीसीची रक्‍कम नमुद करण्‍यात आलेली आहे. यावरुन तक्रारदाराने सामनेवालाकडे विमा उतरविला आहे ही बाब स्‍पष्‍ट होते. यावरुन तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत हे सिध्‍द होते. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते. 

6.   मुद्दा क्र.2 व 3 – तक्रारदार यांना दिनांक 21.08.2015 रोजी अर्धांगवायुचा  झटका आल्‍याने त्‍यांना दिनांक 25.08.2015 रोजी कोकीलाबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे उपचारासाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. व त्‍यासाठी त्‍यांना 1,75,804/- एवढा खर्च आला. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे विमा दावा सादर करुन आलेल्‍या खर्चाची मागणी केली. परंतू सामनेवाला यांनी रक्‍कम रु.60,936/- एवढी रक्‍कम दिली. उर्वरीत रक्‍कम रुपये 1,14,869/- दिली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराने या रकमेची मागणी सामनेवाला यांचेकडे विमा रकमेची पत्र पाठवून मागणी केली. मात्र सामनेवाला यांनी दिनांक 12.03.2015 रोजी सदरची उर्वरीत रक्‍कम तक्रारदारानी केलेली मागणी नामंजुर केली. व पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार देता येणार नाही असे कथन केलेले आहे. यासाठी तक्रारदाराने तक्रारीत कथन केलेले आहे की,  सदरच्‍या अटी व शर्ती या करारात दिलेल्‍या नव्‍हत्‍या व त्‍या तक्रारदारावर बंधनकारक नाहीत असे तक्रारदाराने कथन केले. तक्रारदार यांनी रु.2,00,000/- रकमेचा विमा उतरविला आहे ही बाब दाखल कागदपत्रावरुन स्‍पष्‍ट होते. व तक्रारदाराला रु.1,75,804/- रुपये एवढाच खर्च आलेला आहे असे तक्रारदाराने कथन केले त्‍यामुळे मंचाने प्रकरणात दाखल बिलाचे अवलोकन केले असता, सदरच्‍या निशाणी.14 सोबत जोडलेल्‍या बिलामध्‍ये एकुण खर्च रक्‍कम रु.1,66,805/- एवढा आल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदाराने एकुण 1,20,000/- रक्‍कम भरल्‍याचे नमुद आहे. व तक्रारदाराला 46,805/- एवढी रक्‍कम (Refund) परत मिळाली आहे असे नमुद आहे. व तक्रारदाराने तक्रारीत स्‍वतः कथन केले की, 60,936/- रक्‍कम त्‍यांना सामनेवाला कंपनीकडून प्राप्‍त झाली. म्‍हणजेच एकुण रक्‍कम रुपये 1,66,805/- परत मिळालेली रक्‍कम अशी एकुण 1,07,741/- प्राप्‍त झाली आहे. एकुण बिल रक्‍कम रुपये 1,66,805/- पैकी 1,07,741/- तक्रारदाराला प्राप्‍त झाली आहे. म्‍हणजेच एकुण रकमेपैकी तक्रारदाराला 59,064/- एवढी रक्‍क्‍म मिळालेली नाही. सबब सदरची रक्‍कम तक्रारदार मिळण्‍यास पात्र ठरतो या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. उर्वरीत रक्‍कम सामनेवाला यांनी कोणतेही संयुक्‍तीक कारण न देता नाकारले आहे. व प्रकरणात सामनेवाला  हे हजर झाले मात्र त्‍यांनी त्‍यांची लेखी कैफियत दाखल केलेली नाही. व तक्रारदाराचे म्‍हणणे खोडून काढण्‍याची संधी गमावली आहे. यावरुन ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, सामनेवालाने तक्रारदाराला विमा दाव्‍याची संपुर्ण रक्‍कम न देता सेवेत त्रुटी केलेली आहे. तसेच तक्रारदार यांना त्‍यांचे उपचारावर आलेला खर्च रक्‍कम रुपये 1,66,805/- दवाखान्‍याचे दस्‍तावेज व बिले प्रकरणात सादर केलेली आहेत. यावरुन तक्रारदाराला हॉस्‍पीटलचा खर्च झालेला आहे ही बाब स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदाराची पॉलीसी ही रु.2,00,000/- ची असल्‍यामुळे निश्‍चीतच तक्रारदारावर उपचारासाठी आलेला खर्च रक्‍कम रुपये 2,00,000/- पेक्षा कमी असल्‍यामुळे त्‍यांना ती रक्‍कम मिळण्‍यास तक्रारदार हे पात्र ठरतात. सामनेवाला यांनी पॉलीसीसाठी सामनेवालाने घातलेल्‍या अटी व शर्ती या तक्रारदारावर बंधनकारक नाहीत. तक्रारदाराने पॉलीसी उतरविली आहे, व उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चाबाबतची रक्‍कम तक्रारदारास देणे संयुक्‍तीक ठरेल. त्‍यामुळे निश्‍चीतपणे उर्वरीत विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र ठरतात. म्‍हणून मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

7.   तक्रारदार यांना त्यांचा विमा दावा हा विनाकारण सामनेवाला यांनी नामंजुर केला व तक्रारदाराला मंचात तक्रार दाखल करावी लागली. त्‍यामुळे तक्रारदार यांना निश्‍चीतच शारीरीक, मानसिक व आर्थिक त्रास सहन करावा लागला. सबब त्‍यांना शारीरीक, मानसिक व आर्थिक खर्चापोटी काही रक्‍कम व तक्रारदार दाखल केल्‍यामुळे तक्रारीचे खर्चापोटी तक्रारदार काही रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत.

8.   मुद्दा क्र.4 –  मुद्दा क्र.1 ते 3 चे विवेचनावरुन मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तरार्थ खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

- अं ति म आ  दे  श -

1)   तक्रारदार यांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात येते.

2)   सामनेवाला यांनी तक्रारदार यास विमा दाव्‍याची मेडीक्‍लेम रक्‍कम रु.59064/- [रक्‍कम रुपये एकोणसाठ हजार चौसष्‍ट फक्‍त] त्‍यावर दिनांक 12.03.2016 पासून 9 टक्‍के व्‍याज दराने संपुर्ण रक्‍कम फिटेपावेतो व्‍याज द्यावे.  

3)   सामनेवाला यांनी तक्रारदार यास शारीरीक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम  रु.5,000/- [रक्‍कम रुपये पाच हजार फक्‍त] व या तक्रारीचा खर्च रक्‍कम  रु.3,000/- [रक्‍कम रुपये तीन हजार फक्‍त] तक्रारदार यास दयावा.

4) वरील नमुद आदेशाची पुर्तता सामनेवाला यांनी या आदेशापासून 30 दिवसाचे आत करावी.

5)   या आदेशाची प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क दयावी.

6)   या प्रकरणाची  “ ब ” व “ क ” फाईल तक्रारदारास परत द्यावी.